原發(fā)性硬化性膽管炎是一種慢性膽汁淤積性肝病,以肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化為特征,進(jìn)而導(dǎo)致多灶跬膽管狹窄。該病多見(jiàn)于男性患者,可有輕,、中度黃疸及腹部不適,、皮膚瘙癢、體質(zhì)量下降等非特異性癥狀和體征,。PSC病情個(gè)體差異大,藥物治療效果不理想,大多數(shù)患者最終發(fā)展為肝硬化,、門(mén)靜脈高壓和肝功能失代償"。本研究回顧性分析了我院2002至2011年收治的22例PSC患者的臨床,、實(shí)驗(yàn)室,、影像和病理學(xué)特點(diǎn),以及熊去氧膽酸治療對(duì)預(yù)后的影響。
1.病例資料:我院2002至2011年收治的22例PSC患者,。診斷標(biāo)準(zhǔn):有膽汁淤積生物化學(xué)特征的患者,當(dāng)膽管造影[包括磁共振膽管造影和(或)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影]顯示具有典型的多灶性膽管狹窄和節(jié)段性擴(kuò)張的膽管改變,并除外繼發(fā)性硬rh性膽管炎,則可以診斷PSC,。臨床、生物化學(xué)和組織學(xué)改變符合PSC診斷,但膽管影像學(xué)表現(xiàn)正常者歸為小膽管PSC,。
2.檢測(cè)方法:主要血清生物化學(xué)指標(biāo)采用日本OLYMPUSAU5400型全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè);自身抗體采用免疫熒光法檢測(cè)(試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙公司);磁共振儀為美國(guó)GEHDx1.5TMR掃描儀,。病理學(xué)觀察:肝穿刺組織經(jīng)10%中性甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋,4um連續(xù)切片,常規(guī)蘇木素-伊紅(HE)染色,光鏡下觀察。
3.治療方法:常規(guī)復(fù)方甘草酸苷保肝降酶基礎(chǔ)上,治療組患者從確診之日開(kāi)始口服UDAC(購(gòu)自德國(guó)?？舜笏帍S)13~15mg·kg·d,對(duì)照組未服用UDAC,。
4.療效判定:病情轉(zhuǎn)歸以出院或在院死亡為截止點(diǎn),判定標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床治愈:癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn),肝功能正?；蜉p微異常(ALT≤60U/L或總膽紅素≤25mol/L);(2)臨床好轉(zhuǎn):癥狀,、體征好轉(zhuǎn),肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT及總膽紅素較原水平下降50%以上),且無(wú)明顯波動(dòng)者;(3)如患者住院2d內(nèi)出院判定為未治療;(4)其余判定為無(wú)效或死亡。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:用SPSS11.5軟件對(duì)療效比較行x2或校正x2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。
結(jié)果
1.一般資料：22例PSC患者的一般情況見(jiàn),。其中男性15例,女性7例;發(fā)病年齡19~51歲,平均37.8歲;病程3~72個(gè)月,平均16.78個(gè)月。其中4例無(wú)臨床癥狀,15例出現(xiàn)乏力,、尿黃,、體質(zhì)量減輕,2例右上腹部不適,5例皮膚瘙癢,2例納差、發(fā)熱,。1例發(fā)病前服用治療不孕不育藥物,經(jīng)肝穿刺證實(shí)合并巨細(xì)胞病毒感染及慢性藥物性肝炎;1例合并糖尿病,、高血壓、卵巢囊腫;2例合并貧血;3例因合并膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù);1例合并干燥綜合征;2例合并輕度慢性乙型肝炎;2例重疊自身免疫性肝炎;4例經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎,。
2.人院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:22例患者的堿性磷酸酶(ALP)水平均明顯升高,達(dá)(348±184)U/L;19例轉(zhuǎn)氨酶異?；颊叩腁LT水平升高至(94.0±67.0)U/L,AST水平升高至(98.0±67.0)U/L;15例膽紅素異常患者的總膽紅素水平達(dá)(99.0±115.0)umol/L,直接膽紅素水平達(dá)(74.4±92.4)umol/L,。核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽(yáng)性患者2例,抗核抗體陽(yáng)性患者5例,抗線(xiàn)粒體抗體陽(yáng)性患者3例。
3.影像學(xué)及肝組織學(xué)檢查結(jié)果:1例患者在外院行MRCP檢查,未明確診斷,后在我院進(jìn)一步行ERCP檢查,結(jié)果提示肝內(nèi)膽管可見(jiàn)節(jié)段性狹窄與擴(kuò)張,膽管壁僵直,膽囊增大,膽總管及胰管顯影不清,考慮膽管炎可能,明確PSC診斷,。17例患者M(jìn)RCP結(jié)果顯示肝內(nèi)膽管呈“串珠樣”改變,膽管壁僵硬,膽總管擴(kuò)張,胰管顯示清晰未見(jiàn)異常,提示典型PSC表現(xiàn),后經(jīng)肝穿刺活組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí),。4例直接行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查確診,。PSC的組織病理學(xué)表現(xiàn)為:匯管區(qū)擴(kuò)大,匯管區(qū)內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集,膽管上皮變性并周?chē)[或少許同心圓狀纖維化(I-Ⅱ期);匯管區(qū)纖維性擴(kuò)大,中等膽管周?chē)梢?jiàn)圓形纖維化,呈洋蔥皮樣,匯管區(qū)周?chē)渭?xì)胞內(nèi)膽鹽淤積(Ⅳ期)。
4.UDAC對(duì)病情預(yù)后的影響:本研究中無(wú)患者死亡,。對(duì)照組12患者中,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效5例;治療組10例患者中,好轉(zhuǎn)5例,無(wú)效5例,兩組患者療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。
討論
PSC在北歐的發(fā)病率為10/100000;歐洲南部和亞洲的患病人數(shù)為北歐的1/100~1/10。PSC患者平均年齡30~40歲,10歲以下兒童到⒛歲的老人均可發(fā)病,。相對(duì)于其他自身免疫性疾病,大約2/3的PSC患者為男性,。本研究結(jié)果顯示,PSC患者平均年齡為(37.8±9.85)歲,近4/5的PSC患者為男性,與已有報(bào)道相似。
PSC的臨床表現(xiàn)不盡相同,其一個(gè)重要臨床特征為合并其他多種疾病,最主要是合并炎性腸病,。據(jù)報(bào)道,62%~83%的北歐PsC患者同時(shí)存在炎性腸病,印度和歐洲南部約50%,新加坡和日本較低,為⒛%~37%,。其中,80%~90%炎性腸病為診斷明確的潰瘍性結(jié)腸炎,其佘為Crohn病或不典型炎性腸病囿。本研究中,4例患者合并潰瘍性結(jié)腸炎,與新加坡和日本相近,。PSC患者合并其他自身免疫性疾病的報(bào)道也逐漸增加,6%~9%的PSC患者合并自身免疫性肝炎,與本研究結(jié)果相近,。3.3%~36.4%的PSC患者發(fā)展為膽管癌;但膽管癌的發(fā)病與地域有關(guān),歐洲南部和亞洲地區(qū)不僅膽管癌的發(fā)病率較低,結(jié)腸癌和膽囊癌的發(fā)病率也較低。本研究中未發(fā)現(xiàn)發(fā)展到結(jié)腸癌和膽囊癌的患者,可能與病程短有關(guān),需要繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪,。
PSC的診斷需滿(mǎn)足如下條件:膽汁淤積的生物化學(xué)表現(xiàn),膽管造影(包括MRCP或ERCP,或PTC)顯示具有多灶性,、短小環(huán)狀狹窄與正常或輕度擴(kuò)張的膽管相交替,從而形成“串珠狀”為特征的膽管改變,并除外繼發(fā)性硬化性膽管炎,。繼發(fā)性硬化性膽管炎多由于長(zhǎng)期的膽道阻塞,膽道感染和炎癥刺激導(dǎo)致膽管破壞和繼發(fā)性膽道硬化,其臨床表現(xiàn)和膽管造影表現(xiàn)與PSC相似,特別是PSC患者既往有膽管手術(shù)或同時(shí)患有膽道結(jié)石或膽管細(xì)胞癌時(shí),兩者的鑒別診斷有難度,。因此,仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史資料和病程中是否伴發(fā)炎癥性腸道疾病,對(duì)于兩者的鑒別尤其重要。病理上需與化膿性膽管炎,、阻塞性膽管炎,、Caroli病、血吸蟲(chóng)性肝病相鑒別,。
最近一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年的多中心,、大劑量UDCA治療150例PSC患者的臨床研究,因治療相關(guān)性死亡及嚴(yán)重的不良事件被終止。本研究結(jié)果也顯示,UDCA對(duì)PSC患者預(yù)后并無(wú)明顯改善,。因此,2010年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)指南建議:對(duì)于成年P(guān)SC患者,不主張采用UDCA治療;對(duì)于PSC重疊綜合征的患者,建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療,。對(duì)于膽道狹窄的患者,建議以?xún)?nèi)鏡擴(kuò)張為初始治療,可同時(shí)放置或不放置支架。如果經(jīng)內(nèi)鏡治療不成功,應(yīng)該考慮經(jīng)皮膽管造影擴(kuò)張膽道,可同時(shí)放置或不放置支架,。內(nèi)鏡或經(jīng)皮治療效果不佳的顯著狹窄患者,如果無(wú)肝硬化,建議行手術(shù)治療,。
