原發(fā)性硬化性膽管炎是一種慢性膽汁淤積性肝病,以肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化為特征,進而導致多灶跬膽管狹窄,。該病多見于男性患者,可有輕,、中度黃疸及腹部不適、皮膚瘙癢,、體質(zhì)量下降等非特異性癥狀和體征,。PSC病情個體差異大,藥物治療效果不理想,大多數(shù)患者最終發(fā)展為肝硬化、門靜脈高壓和肝功能失代償",。本研究回顧性分析了我院2002至2011年收治的22例PSC患者的臨床,、實驗室、影像和病理學特點,以及熊去氧膽酸治療對預后的影響,。
1.病例資料:我院2002至2011年收治的22例PSC患者,。診斷標準:有膽汁淤積生物化學特征的患者,當膽管造影[包括磁共振膽管造影和(或)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影]顯示具有典型的多灶性膽管狹窄和節(jié)段性擴張的膽管改變,并除外繼發(fā)性硬rh性膽管炎,則可以診斷PSC。臨床,、生物化學和組織學改變符合PSC診斷,但膽管影像學表現(xiàn)正常者歸為小膽管PSC,。
2.檢測方法:主要血清生物化學指標采用日本OLYMPUSAU5400型全自動生物化學分析儀檢測;自身抗體采用免疫熒光法檢測(試劑盒購自德國歐蒙公司);磁共振儀為美國GEHDx1.5TMR掃描儀。病理學觀察:肝穿刺組織經(jīng)10%中性甲醛固定,常規(guī)石蠟包埋,4um連續(xù)切片,常規(guī)蘇木素-伊紅(HE)染色,光鏡下觀察,。
3.治療方法:常規(guī)復方甘草酸苷保肝降酶基礎上,治療組患者從確診之日開始口服UDAC(購自德國福克大藥廠)13~15mg·kg·d,對照組未服用UDAC,。
4.療效判定:病情轉(zhuǎn)歸以出院或在院死亡為截止點,判定標準:(1)臨床治愈:癥狀,、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn),肝功能正常或輕微異常(ALT≤60U/L或總膽紅素≤25mol/L);(2)臨床好轉(zhuǎn):癥狀,、體征好轉(zhuǎn),肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT及總膽紅素較原水平下降50%以上),且無明顯波動者;(3)如患者住院2d內(nèi)出院判定為未治療;(4)其余判定為無效或死亡,。
5.統(tǒng)計學方法:用SPSS11.5軟件對療效比較行x2或校正x2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果
1.一般資料：22例PSC患者的一般情況見,。其中男性15例,女性7例;發(fā)病年齡19~51歲,平均37.8歲;病程3~72個月,平均16.78個月,。其中4例無臨床癥狀,15例出現(xiàn)乏力、尿黃,、體質(zhì)量減輕,2例右上腹部不適,5例皮膚瘙癢,2例納差,、發(fā)熱。1例發(fā)病前服用治療不孕不育藥物,經(jīng)肝穿刺證實合并巨細胞病毒感染及慢性藥物性肝炎;1例合并糖尿病,、高血壓,、卵巢囊腫;2例合并貧血;3例因合并膽囊結石行膽囊切除術;1例合并干燥綜合征;2例合并輕度慢性乙型肝炎;2例重疊自身免疫性肝炎;4例經(jīng)纖維結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍性結腸炎。
2.人院時的實驗室檢查結果:22例患者的堿性磷酸酶(ALP)水平均明顯升高,達(348±184)U/L;19例轉(zhuǎn)氨酶異?；颊叩腁LT水平升高至(94.0±67.0)U/L,AST水平升高至(98.0±67.0)U/L;15例膽紅素異?；颊叩目偰懠t素水平達(99.0±115.0)umol/L,直接膽紅素水平達(74.4±92.4)umol/L,。核周型抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體陽性患者2例,抗核抗體陽性患者5例,抗線粒體抗體陽性患者3例。
3.影像學及肝組織學檢查結果:1例患者在外院行MRCP檢查,未明確診斷,后在我院進一步行ERCP檢查,結果提示肝內(nèi)膽管可見節(jié)段性狹窄與擴張,膽管壁僵直,膽囊增大,膽總管及胰管顯影不清,考慮膽管炎可能,明確PSC診斷,。17例患者MRCP結果顯示肝內(nèi)膽管呈“串珠樣”改變,膽管壁僵硬,膽總管擴張,胰管顯示清晰未見異常,提示典型PSC表現(xiàn),后經(jīng)肝穿刺活組織病理學檢查結果證實,。4例直接行肝穿刺活組織病理學檢查確診。PSC的組織病理學表現(xiàn)為:匯管區(qū)擴大,匯管區(qū)內(nèi)彌漫性淋巴細胞為主的慢性炎細胞浸潤,見淋巴細胞聚集,膽管上皮變性并周圍水腫或少許同心圓狀纖維化(I-Ⅱ期);匯管區(qū)纖維性擴大,中等膽管周圍可見圓形纖維化,呈洋蔥皮樣,匯管區(qū)周圍肝細胞內(nèi)膽鹽淤積(Ⅳ期),。
4.UDAC對病情預后的影響:本研究中無患者死亡,。對照組12患者中,好轉(zhuǎn)7例,無效5例;治療組10例患者中,好轉(zhuǎn)5例,無效5例,兩組患者療效差異無統(tǒng)計學意義。
討論
PSC在北歐的發(fā)病率為10/100000;歐洲南部和亞洲的患病人數(shù)為北歐的1/100~1/10,。PSC患者平均年齡30~40歲,10歲以下兒童到⒛歲的老人均可發(fā)病,。相對于其他自身免疫性疾病,大約2/3的PSC患者為男性。本研究結果顯示,PSC患者平均年齡為(37.8±9.85)歲,近4/5的PSC患者為男性,與已有報道相似,。
PSC的臨床表現(xiàn)不盡相同,其一個重要臨床特征為合并其他多種疾病,最主要是合并炎性腸病,。據(jù)報道,62%~83%的北歐PsC患者同時存在炎性腸病,印度和歐洲南部約50%,新加坡和日本較低,為⒛%~37%。其中,80%~90%炎性腸病為診斷明確的潰瘍性結腸炎,其佘為Crohn病或不典型炎性腸病囿,。本研究中,4例患者合并潰瘍性結腸炎,與新加坡和日本相近,。PSC患者合并其他自身免疫性疾病的報道也逐漸增加,6%~9%的PSC患者合并自身免疫性肝炎,與本研究結果相近。3.3%~36.4%的PSC患者發(fā)展為膽管癌;但膽管癌的發(fā)病與地域有關,歐洲南部和亞洲地區(qū)不僅膽管癌的發(fā)病率較低,結腸癌和膽囊癌的發(fā)病率也較低,。本研究中未發(fā)現(xiàn)發(fā)展到結腸癌和膽囊癌的患者,可能與病程短有關,需要繼續(xù)長期隨訪,。
PSC的診斷需滿足如下條件:膽汁淤積的生物化學表現(xiàn),膽管造影(包括MRCP或ERCP,或PTC)顯示具有多灶性、短小環(huán)狀狹窄與正?；蜉p度擴張的膽管相交替,從而形成“串珠狀”為特征的膽管改變,并除外繼發(fā)性硬化性膽管炎,。繼發(fā)性硬化性膽管炎多由于長期的膽道阻塞,膽道感染和炎癥刺激導致膽管破壞和繼發(fā)性膽道硬化,其臨床表現(xiàn)和膽管造影表現(xiàn)與PSC相似,特別是PSC患者既往有膽管手術或同時患有膽道結石或膽管細胞癌時,兩者的鑒別診斷有難度。因此,仔細詢問病史資料和病程中是否伴發(fā)炎癥性腸道疾病,對于兩者的鑒別尤其重要,。病理上需與化膿性膽管炎,、阻塞性膽管炎、Caroli病,、血吸蟲性肝病相鑒別,。
最近一項長達5年的多中心、大劑量UDCA治療150例PSC患者的臨床研究,因治療相關性死亡及嚴重的不良事件被終止,。本研究結果也顯示,UDCA對PSC患者預后并無明顯改善,。因此,2010年美國肝病學會指南建議:對于成年PSC患者,不主張采用UDCA治療;對于PSC重疊綜合征的患者,建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。對于膽道狹窄的患者,建議以內(nèi)鏡擴張為初始治療,可同時放置或不放置支架,。如果經(jīng)內(nèi)鏡治療不成功,應該考慮經(jīng)皮膽管造影擴張膽道,可同時放置或不放置支架,。內(nèi)鏡或經(jīng)皮治療效果不佳的顯著狹窄患者,如果無肝硬化,建議行手術治療。
