中國(guó)的醫(yī)療支付正面臨極大的困境,，年輕人口減少，醫(yī)保開源不力,，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式依賴大處方大檢查,，節(jié)流也不力,。中國(guó)未來的醫(yī)療支付到底走什么道路？發(fā)展商保到底能夠起到什么程度的額外保障,？到底是以公為主還是以私為主,？

近日，《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》發(fā)布預(yù)測(cè),，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象,，到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億的嚴(yán)重赤字。

面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì),，中央政府力圖通過引入商業(yè)健康險(xiǎn)來緩解目前的困境,。在2014年11月發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》中，保監(jiān)會(huì)已經(jīng)明確表示將使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,、發(fā)展健康服務(wù)業(yè),、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮”生力軍”作用。保監(jiān)會(huì)副主席黃洪在近日的發(fā)言中也明確表示,，商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠有效銜接基本醫(yī)保,、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)保體系,，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān),。

保險(xiǎn)國(guó)十條為商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展定下方向?？墒巧虡I(yè)保險(xiǎn)能否成為支付的救命稻草,？先來看美國(guó)的例子。

美國(guó)國(guó)家的人均醫(yī)療投入是其他發(fā)達(dá)國(guó)家的兩倍,，但在平均壽命,、新生兒死亡率，接種率等指標(biāo)上卻低于歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家,。此外,，在奧巴馬的平價(jià)醫(yī)療法案強(qiáng)制規(guī)定個(gè)人必須擁有保險(xiǎn)之前，美國(guó)的保險(xiǎn)覆蓋率低于歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家,，有大約15%的人沒有保險(xiǎn),，更有一部分人保障嚴(yán)重不足。相比其他國(guó)家,，美國(guó)的醫(yī)療價(jià)格也是天價(jià),，為什么商業(yè)保險(xiǎn)為主的美國(guó)雖然在醫(yī)療上花了那么多投入，效率卻不如其他國(guó)家,？?jī)r(jià)格也越炒越貴,？

這里很重要的一個(gè)原因是商業(yè)化背后的繁重的行政管理開支。因?yàn)槊绹?guó)的商業(yè)支付方是多頭支付，而不像英國(guó)那樣,，以國(guó)家醫(yī)療體系NHS為主的支付方式是單一方支付,，也就是只有國(guó)家。（英國(guó)雖然也有商業(yè)保險(xiǎn),，但作為補(bǔ)充保險(xiǎn)出現(xiàn)）多頭支付方——保險(xiǎn)公司是盈利性機(jī)構(gòu),，追逐利潤(rùn)是天經(jīng)地義的。市場(chǎng)越大,，和支付醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的人員開支,、理賠運(yùn)營(yíng)支付、市場(chǎng)營(yíng)銷,、行政支出也紛紛上漲,。這和私立醫(yī)院膨脹是一樣的。美國(guó)有大約三分之一的醫(yī)療費(fèi)用用在了這些行政性支出上,，用以維持這些大機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng),。

當(dāng)然，商業(yè)化與否也是雙刃劍,。歐洲的福利雖好,，但政府財(cái)政壓力很大，英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療體系不堪負(fù)荷,，病人經(jīng)常抱怨等待治療的時(shí)間過長(zhǎng),，服務(wù)也不夠好。雖然以公立為主的單一主體支付方的模式能夠一定程度上控制市場(chǎng)的價(jià)格和服務(wù)成本,，并給公民更均衡的保障,，但老齡化讓整個(gè)財(cái)政壓力變大，未來也有很大的危機(jī),。

中國(guó)到底走那條道路？中國(guó)的醫(yī)保由于歷史原因,，缺了一大塊,，醫(yī)保建立之后才開始填充資金池，而現(xiàn)在青壯年在減少而老人快速增加,，資金池不堪重負(fù),。可是中國(guó)的盤子太大,，雖然醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用被人為壓低,，但因?yàn)檫^度醫(yī)療加上高額的藥品成本，中國(guó)人的自付比例是非常高的,，面對(duì)疾病的財(cái)務(wù)壓力也非常大,，服務(wù)費(fèi)用壓低并不能改變這個(gè)事實(shí)。

因此,，要這么大的市場(chǎng)在保障已經(jīng)很不足的情況下轉(zhuǎn)向商業(yè)化是很難的,。這不僅因?yàn)樯虡I(yè)化的成本很高,，并非普通人能承受起，更是因?yàn)樯虡I(yè)機(jī)構(gòu)是逐利的,，自然追逐風(fēng)險(xiǎn)小的人群,，而大量高風(fēng)險(xiǎn)、收入低的患病人群目前保障不足,，但占用了大部分醫(yī)療支出,，這些人的風(fēng)險(xiǎn)是無法被商業(yè)化的。因此商業(yè)保險(xiǎn)只能在風(fēng)險(xiǎn)可控的條件下作為補(bǔ)充,，而不是一種替代,。

想要走美國(guó)的商業(yè)化道路，中國(guó)可能承擔(dān)不起多頭支付帶來的費(fèi)用增長(zhǎng),，也無法保障最基本的醫(yī)療需求,。而依靠現(xiàn)有資金池的運(yùn)營(yíng)模式也是不長(zhǎng)久的。因此,，未來一方面需要公立體系去托底作為基礎(chǔ),，一方面才是把風(fēng)險(xiǎn)可控的部分商業(yè)化，相對(duì)而言減輕自己在風(fēng)險(xiǎn)可控人群上的壓力,。