1,、準(zhǔn)確性與精確性的問題
所謂的準(zhǔn)確性就是指結(jié)果要準(zhǔn)確,,與實(shí)際值相差不大,所謂的精確性就是指結(jié)果重復(fù)性要好,,在實(shí)際工作中,,我們常常混淆二者,,試圖以精確性替代準(zhǔn)確性的概念,,比如,遇見一個(gè)異常結(jié)果,,很多同行喜歡重新檢測一次,,觀測其重復(fù)性是否良好,實(shí)際上,,這是不科學(xué)的,,至少是不全面的,重復(fù)性好,,只能說明精確性好,,而不能說明準(zhǔn)確性好,如果檢測方法,,檢測儀器存在系統(tǒng)誤差,,所有的結(jié)果比實(shí)際值都高,重復(fù)一次仍然會(huì)得出較高的結(jié)果,。有些同行喜歡在檢驗(yàn)結(jié)果上寫出:本結(jié)果已經(jīng)重復(fù)檢測,,實(shí)際上并不能說明檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,相反地,,只能使臨床更瞧不起檢驗(yàn),,除了歸重新做一遍,也沒有什么辦法了,。要保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,,就應(yīng)該重視全面質(zhì)量控制,,分析前標(biāo)本采集的時(shí)機(jī),,方式,,保存,運(yùn)送的過程,,儀器的保養(yǎng),,檢測干擾因素的控制,操作的規(guī)范性,,科學(xué)性等,。儀器的精確性本身就是儀器的性能,與檢測的標(biāo)本無關(guān),,更與檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性無關(guān),。
2、敏感性與特異性的問題
任何一個(gè)診斷指標(biāo),,都有兩個(gè)最基本的特征,,即敏感性和特異性,所謂敏感性,,就是指其在診斷疾病的時(shí)候不漏診的機(jī)會(huì)有多大(?。^特異性就是指該指標(biāo)在診斷某疾病時(shí),,不誤診的機(jī)會(huì)有多大(?。瑔为?dú)一個(gè)指標(biāo),,如果提高其診斷的敏感性,,必然降低其診斷的特異性,換句話說,,減少漏診必然增加誤診,,反之亦然。比如,,我們以AFP診斷肝癌,,如果我們規(guī)定,AFP大于10,,就可以診斷肝癌,,那么漏診的幾率就很小,很明顯,,很多肝癌患者AFP都大于10,,漏診的幾率雖然小了,誤診的幾率卻大了,,顯然,,AFP大于10的病人里面,,很多人都不是肝癌,如果我們規(guī)定AFP大于2000就可以診斷肝癌,,那么自然是不會(huì)或者很少誤診,,因?yàn)闆]有其他疾病的AFP會(huì)這么高,但是我們會(huì)漏診,,因?yàn)楹芏喔伟┗颊逜FP都小于2000,。因此我們需要綜合衡量一個(gè)指標(biāo)的敏感性與特異性,最好的方法就是做個(gè)ROC曲線,,通過曲線下面積確定指標(biāo)的診斷效力,,確定最佳的診斷值,即同時(shí)平衡好指標(biāo)的敏感性與特異性,。理想的指標(biāo)應(yīng)該具有100%的診斷特異性和敏感性,,但是這樣的指標(biāo)是不存在的,單獨(dú)使用某指標(biāo)去診斷疾病,,必然有一定的假陽性和假陰性,,也就是,必然出現(xiàn)漏診和誤診,。
3,、 異常結(jié)果與正常結(jié)果的問題
很多同行在日常工作中,十分重視異常的結(jié)果,,對于異常的結(jié)果,,都采取進(jìn)一步的措施予以證實(shí),當(dāng)然,,這是必要的,,因?yàn)榧訇栃缘慕Y(jié)果會(huì)導(dǎo)致誤診,給患者帶來痛苦,。但是我們卻忽視了陰性結(jié)果,,對陰性結(jié)果不重視,其實(shí)從另一個(gè)方面去想:假陰性的結(jié)果將導(dǎo)致漏診,,而漏診和誤診,,給患者造成的傷害都是一樣的,因此,,我認(rèn)為,,對于陰性標(biāo)本,特別是與病人臨床表現(xiàn),,臨床診斷不符合的結(jié)果,,或者用病人的病理生理過程不能解釋的結(jié)果,以及影響病人診斷和治療的陰性結(jié)果(正常結(jié)果),我們都應(yīng)該引起重視,。當(dāng)然這需要我們緊密聯(lián)系臨床,,這就是我后面要講的了。
4,、參考范圍與診斷值的問題
任何一個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),,都有其參考范圍,參考范圍的制定,,往往是通過大規(guī)模的調(diào)查得出來的,。如果一個(gè)指標(biāo)是呈正態(tài)分布的,,那么95%的可信區(qū)間就是其參考范圍,,如果血常規(guī)的各項(xiàng)指標(biāo),如果一個(gè)指標(biāo)不是呈正態(tài)分布的,,那么我們就需要把它轉(zhuǎn)化成正態(tài)分布后再確定其參考范圍,,或者依靠統(tǒng)計(jì)學(xué)處理確定其參考范圍,比如,。AST,,CK等。這實(shí)際上意味著兩層意思,,第一:有5%的人,,某一指標(biāo)屬于這5%的人群,但是他仍然屬于正常人群,,第二,,某人某指標(biāo)高出參考范圍,只能說明他的指標(biāo)與正常人不同,,但是不能因此確定其患某病,。如果用單一指標(biāo)去診斷這個(gè)疾病,該指標(biāo)僅僅高出參考范圍是不夠的,,還需要達(dá)到一定的診斷值,,比如,診斷急性胰腺炎,,淀粉酶僅僅高出正常范圍一點(diǎn),,是不能診斷的,如果單獨(dú)用淀粉酶診斷急性胰腺炎,,淀粉酶必須高出正常范圍3倍,,或者說大于500個(gè)單位。很多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在診斷某疾病時(shí),,都有特定的診斷值班,,目前檢驗(yàn)人員普遍忽視參考范圍與診斷值的關(guān)系,忽視敏感性與特異性的問題,認(rèn)為只要結(jié)果高出異常,,就可以診斷某種疾病,。
5、理性看待質(zhì)控
現(xiàn)在的檢驗(yàn),,有種很不好的思想,,就是試圖用質(zhì)控結(jié)果去說明檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果使用廠家提供的靶值,,這種錯(cuò)誤的做法就暫且不提了,,做質(zhì)控時(shí)就是科學(xué),規(guī)范地進(jìn)行操作,,而做常規(guī)標(biāo)本時(shí)就違規(guī)操作,,做室間質(zhì)控時(shí),就相互對結(jié)果,,臨床醫(yī)師懷疑檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性時(shí),,檢驗(yàn)人員往往說我們質(zhì)控是合格的檢驗(yàn)結(jié)果一定是準(zhǔn)確的。這實(shí)際上是不負(fù)責(zé)任的做法,。對于質(zhì)控,,我們應(yīng)該理性認(rèn)識,首先質(zhì)控是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的一種輔助手段,,并不是決定性手段,;其次,質(zhì)控品有一定的片面性,,不具備代表性,,標(biāo)本千變?nèi)f化,各種干擾因素都存在,,質(zhì)控做的順利,,不一定代表標(biāo)本順利,質(zhì)控準(zhǔn)確,,不一定標(biāo)本檢測結(jié)果準(zhǔn)確,;最重要的一點(diǎn),我們現(xiàn)在所謂的質(zhì)控,,實(shí)際上就是分析中的質(zhì)量控,,說的俗一點(diǎn)就是儀器要做的準(zhǔn),我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識到,,一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,,需要由多方面去保證,分析前質(zhì)控控制,,在一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī),,選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)募覂皂?xiàng)目,以恰當(dāng)?shù)姆绞剑杉瘮?shù)量和質(zhì)量都恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本,,以恰當(dāng)?shù)姆绞奖4婧瓦\(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室,,檢驗(yàn)人員以恰當(dāng)?shù)牟僮鞑襟E進(jìn)行檢測。加上儀器檢測性能良好,,干擾因素較小,,這樣才能得出一個(gè)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。這些在我們的日常工作中,,都是十分重要的,。切不可認(rèn)為質(zhì)控是檢驗(yàn)的唯一,是檢驗(yàn)的殺手簡,,質(zhì)控合格,,并不是檢驗(yàn)人員解釋結(jié)果準(zhǔn)確,回?fù)襞R床懷疑的借口,。保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,,質(zhì)控是一種必要的手段,,但是不是唯一手段,,更不是保證其準(zhǔn)確性的決定性手段。
6,、檢驗(yàn)的靈魂是與臨床結(jié)合
檢驗(yàn)的靈魂是什么,,這是一個(gè)頗具爭議的問題,有很多同行認(rèn)為檢驗(yàn)的靈魂是準(zhǔn),,我個(gè)人不這樣認(rèn)為,,我認(rèn)為檢驗(yàn)的靈魂是結(jié)合臨床,理由如下:第一,,從私心上來講,,要提高檢驗(yàn)的地位,待遇,,需要我們結(jié)合臨床,,多與病人,醫(yī)生接觸,,增加相互了解,,檢驗(yàn)逐漸融入到臨床工作中,可以減少和消除檢驗(yàn)與臨床的誤會(huì),,增強(qiáng)檢驗(yàn)的影響力,。第二,我們的名字叫檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),,或者說實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué),,國內(nèi)有醫(yī)院將檢驗(yàn)科命名為實(shí)驗(yàn)診斷科,就是為了說明檢驗(yàn)是一門醫(yī)學(xué),既然是一門醫(yī)學(xué),,就應(yīng)該涉入臨床,,不接觸病人,不參與疾病的診療過程的科學(xué)是不能叫醫(yī)學(xué)的,,不解決臨床問題的人是不能叫醫(yī)生的,,檢驗(yàn)現(xiàn)在大多停留在實(shí)驗(yàn)室里,就標(biāo)本說標(biāo)本,,就檢驗(yàn)說檢驗(yàn),,與臨床脫節(jié)十分嚴(yán)重,有的檢驗(yàn)人士指出:我們報(bào)細(xì)胞形態(tài)的檢驗(yàn)人員,,對細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行描述就可以了,,不要給出具體的診斷,因?yàn)榕鲁袚?dān)責(zé)任,,我個(gè)人認(rèn)為,,任何職業(yè)都有風(fēng)險(xiǎn),一個(gè)怕字當(dāng)頭,,只會(huì)讓我們縮手縮腳,,檢驗(yàn)止步不前,這樣只會(huì)讓我們的聲音在醫(yī)院越來越弱,,地位與待遇越來越低,,檢驗(yàn)與臨床的脫節(jié)越來越嚴(yán)重。還是那句話,,要發(fā)展,,就要有承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的勇氣。只有你能解決臨床不能解決的問題,,你才能受到臨床的尊重,,才有地位,才有前途,。成長,,往往是需要付出代價(jià)的,不要因?yàn)楹ε麓鷥r(jià)而拒絕成長,。也許大家覺得代價(jià)有時(shí)太重,,可是我們可以通過提高自身素質(zhì)的方法來減少或者消除這種代價(jià)。
7,、全面理解實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的作用
有很多同行認(rèn)為,,檢驗(yàn)指標(biāo)是用來診斷疾病的,這實(shí)際上是不全面的,,一個(gè)指標(biāo)單單用來診斷疾病,,實(shí)在太浪費(fèi)了,。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的用途還有以下幾方面:1,對疾病進(jìn)行預(yù)防,,預(yù)測某中疾病發(fā)生的概率,;如CRP對心腦血管疾病進(jìn)行預(yù)測,2,,預(yù)測某種疾病的預(yù)后,,如肌鈣蛋白不僅可以用于診斷AMI,還可以用于評估患者預(yù)后,,3,,作為一種治療觀察,比如:CKMB可以作為溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo),,評價(jià)其是否有效,,4,排除某種疾病,,如肌紅蛋白在胸痛6小時(shí)內(nèi)不升高,,可基本排除AMI。這方面有很多例子,。
8,、要抓住重點(diǎn)
任何人的精力都是有限的,做檢驗(yàn)的不可能是萬事通,,我們一定要抓住檢驗(yàn)的重點(diǎn),,把握檢驗(yàn)的趨勢,在這些方面下工夫,,現(xiàn)在檢驗(yàn)的趨勢是什么:實(shí)驗(yàn)室全面科學(xué)管理,指標(biāo)的綜合評價(jià),,新指標(biāo)的發(fā)現(xiàn),,新方法的發(fā)明,分子診斷等,。我們應(yīng)該多在這些方面下工夫,。有的檢驗(yàn)人員特別熱中于看尿液結(jié)晶,成天鉆研各種結(jié)晶的形態(tài)與意義,,不可否認(rèn),,結(jié)晶具有一定的臨床意義,但是畢竟很有限,,有鉆研結(jié)晶的時(shí)間,,不如靜下新來。學(xué)習(xí)一下質(zhì)譜技術(shù),,看一些大規(guī)模的調(diào)查質(zhì)料,,對指標(biāo)進(jìn)行深入了解等,。何必在這些小事上費(fèi)工夫,評價(jià)一個(gè)檢驗(yàn)人員,,并不是誰會(huì)看尿結(jié)晶,,誰就是優(yōu)秀的,所謂優(yōu)秀,,就是能把握檢驗(yàn)的趨勢,,知識面廣,說得時(shí)髦點(diǎn),,就是能與時(shí)俱進(jìn),。世界總是發(fā)展變化的,任何檢驗(yàn)方法,,檢驗(yàn)指標(biāo)都可能被淘汰,,被更新,被改進(jìn),,我們需要做的就是要跟上時(shí)代的發(fā)展步伐,。
9、注重與臨床的協(xié)調(diào)
前段時(shí)間,,聽說了這樣一件事情,,某醫(yī)院檢驗(yàn)科,只有一臺生化儀,,經(jīng)常出問題,,如果儀器出問題了,主任就會(huì)帶領(lǐng)大家用手工方法,,用721分光光度計(jì)對每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行逐一檢測,,一定要在當(dāng)天把所有報(bào)告都發(fā)完,該檢驗(yàn)科具備了手工分析的所有試劑以及簡單儀器,,還制定了相應(yīng)的操作規(guī)程,。當(dāng)然,這種精神是值得肯定的,,做法卻是不可取的,,就象愚公移山一樣。首先,,手工檢測的精確性肯定不如儀器,,準(zhǔn)確性不好說,試劑來源,,試劑質(zhì)量,,操作人員素質(zhì)等不好保證;其次,,換個(gè)角度想,,難道每個(gè)病人都需要急著出報(bào)告嗎,,這時(shí)我們大可與臨床協(xié)調(diào)一下,說明一下情況,,對于急診標(biāo)本,,就手工做,如果不急,,就把儀器修好了才做,,做不了的,想辦法和別的醫(yī)院聯(lián)系做,;也許大家覺得我這是對病人不負(fù)責(zé)任的行為,,可是我想說,如果你告訴病人,,儀器檢測和手工檢測的優(yōu)缺點(diǎn),,該檢測對他目前的病情診療的作用,該檢測從時(shí)間上來說是否會(huì)增加他的醫(yī)療開支,,讓病人來決定怎么檢查,。我覺得病人一般還是同意儀器做好了再檢查的(也許這是一相情愿吧)。最重要的一點(diǎn),,作為一個(gè)檢驗(yàn)科,,儀器的保養(yǎng)是十分重要的,連個(gè)儀器都看不好,,出了問題也及時(shí)處理不了(其實(shí)很多毛病都可以自己修好的),,還談什么手工檢查,有手工檢查的時(shí)間,,還不如好好弄一下儀器,,檢查出問題的所在,自己學(xué)會(huì)處理,,或者改善實(shí)驗(yàn)室條件等等,。當(dāng)然,坦率地講,,儀器壞了,發(fā)不了結(jié)果,,對于檢驗(yàn)來說是十分丟人的事,,但是事情既然發(fā)生了,就要去與臨床協(xié)調(diào),,就要想辦法防止此類事情再次發(fā)生,。
所謂的準(zhǔn)確性就是指結(jié)果要準(zhǔn)確,,與實(shí)際值相差不大,所謂的精確性就是指結(jié)果重復(fù)性要好,,在實(shí)際工作中,,我們常常混淆二者,,試圖以精確性替代準(zhǔn)確性的概念,,比如,遇見一個(gè)異常結(jié)果,,很多同行喜歡重新檢測一次,,觀測其重復(fù)性是否良好,實(shí)際上,,這是不科學(xué)的,,至少是不全面的,重復(fù)性好,,只能說明精確性好,,而不能說明準(zhǔn)確性好,如果檢測方法,,檢測儀器存在系統(tǒng)誤差,,所有的結(jié)果比實(shí)際值都高,重復(fù)一次仍然會(huì)得出較高的結(jié)果,。有些同行喜歡在檢驗(yàn)結(jié)果上寫出:本結(jié)果已經(jīng)重復(fù)檢測,,實(shí)際上并不能說明檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,相反地,,只能使臨床更瞧不起檢驗(yàn),,除了歸重新做一遍,也沒有什么辦法了,。要保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,,就應(yīng)該重視全面質(zhì)量控制,,分析前標(biāo)本采集的時(shí)機(jī),,方式,,保存,運(yùn)送的過程,,儀器的保養(yǎng),,檢測干擾因素的控制,操作的規(guī)范性,,科學(xué)性等,。儀器的精確性本身就是儀器的性能,與檢測的標(biāo)本無關(guān),,更與檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性無關(guān),。
2、敏感性與特異性的問題
任何一個(gè)診斷指標(biāo),,都有兩個(gè)最基本的特征,,即敏感性和特異性,所謂敏感性,,就是指其在診斷疾病的時(shí)候不漏診的機(jī)會(huì)有多大(?。^特異性就是指該指標(biāo)在診斷某疾病時(shí),,不誤診的機(jī)會(huì)有多大(?。瑔为?dú)一個(gè)指標(biāo),,如果提高其診斷的敏感性,,必然降低其診斷的特異性,換句話說,,減少漏診必然增加誤診,,反之亦然。比如,,我們以AFP診斷肝癌,,如果我們規(guī)定,AFP大于10,,就可以診斷肝癌,,那么漏診的幾率就很小,很明顯,,很多肝癌患者AFP都大于10,,漏診的幾率雖然小了,誤診的幾率卻大了,,顯然,,AFP大于10的病人里面,,很多人都不是肝癌,如果我們規(guī)定AFP大于2000就可以診斷肝癌,,那么自然是不會(huì)或者很少誤診,,因?yàn)闆]有其他疾病的AFP會(huì)這么高,但是我們會(huì)漏診,,因?yàn)楹芏喔伟┗颊逜FP都小于2000,。因此我們需要綜合衡量一個(gè)指標(biāo)的敏感性與特異性,最好的方法就是做個(gè)ROC曲線,,通過曲線下面積確定指標(biāo)的診斷效力,,確定最佳的診斷值,即同時(shí)平衡好指標(biāo)的敏感性與特異性,。理想的指標(biāo)應(yīng)該具有100%的診斷特異性和敏感性,,但是這樣的指標(biāo)是不存在的,單獨(dú)使用某指標(biāo)去診斷疾病,,必然有一定的假陽性和假陰性,,也就是,必然出現(xiàn)漏診和誤診,。
3,、 異常結(jié)果與正常結(jié)果的問題
很多同行在日常工作中,十分重視異常的結(jié)果,,對于異常的結(jié)果,,都采取進(jìn)一步的措施予以證實(shí),當(dāng)然,,這是必要的,,因?yàn)榧訇栃缘慕Y(jié)果會(huì)導(dǎo)致誤診,給患者帶來痛苦,。但是我們卻忽視了陰性結(jié)果,,對陰性結(jié)果不重視,其實(shí)從另一個(gè)方面去想:假陰性的結(jié)果將導(dǎo)致漏診,,而漏診和誤診,,給患者造成的傷害都是一樣的,因此,,我認(rèn)為,,對于陰性標(biāo)本,特別是與病人臨床表現(xiàn),,臨床診斷不符合的結(jié)果,,或者用病人的病理生理過程不能解釋的結(jié)果,以及影響病人診斷和治療的陰性結(jié)果(正常結(jié)果),我們都應(yīng)該引起重視,。當(dāng)然這需要我們緊密聯(lián)系臨床,,這就是我后面要講的了。
4,、參考范圍與診斷值的問題
任何一個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),,都有其參考范圍,參考范圍的制定,,往往是通過大規(guī)模的調(diào)查得出來的,。如果一個(gè)指標(biāo)是呈正態(tài)分布的,,那么95%的可信區(qū)間就是其參考范圍,,如果血常規(guī)的各項(xiàng)指標(biāo),如果一個(gè)指標(biāo)不是呈正態(tài)分布的,,那么我們就需要把它轉(zhuǎn)化成正態(tài)分布后再確定其參考范圍,,或者依靠統(tǒng)計(jì)學(xué)處理確定其參考范圍,比如,。AST,,CK等。這實(shí)際上意味著兩層意思,,第一:有5%的人,,某一指標(biāo)屬于這5%的人群,但是他仍然屬于正常人群,,第二,,某人某指標(biāo)高出參考范圍,只能說明他的指標(biāo)與正常人不同,,但是不能因此確定其患某病,。如果用單一指標(biāo)去診斷這個(gè)疾病,該指標(biāo)僅僅高出參考范圍是不夠的,,還需要達(dá)到一定的診斷值,,比如,診斷急性胰腺炎,,淀粉酶僅僅高出正常范圍一點(diǎn),,是不能診斷的,如果單獨(dú)用淀粉酶診斷急性胰腺炎,,淀粉酶必須高出正常范圍3倍,,或者說大于500個(gè)單位。很多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在診斷某疾病時(shí),,都有特定的診斷值班,,目前檢驗(yàn)人員普遍忽視參考范圍與診斷值的關(guān)系,忽視敏感性與特異性的問題,認(rèn)為只要結(jié)果高出異常,,就可以診斷某種疾病,。
5、理性看待質(zhì)控
現(xiàn)在的檢驗(yàn),,有種很不好的思想,,就是試圖用質(zhì)控結(jié)果去說明檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果使用廠家提供的靶值,,這種錯(cuò)誤的做法就暫且不提了,,做質(zhì)控時(shí)就是科學(xué),規(guī)范地進(jìn)行操作,,而做常規(guī)標(biāo)本時(shí)就違規(guī)操作,,做室間質(zhì)控時(shí),就相互對結(jié)果,,臨床醫(yī)師懷疑檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性時(shí),,檢驗(yàn)人員往往說我們質(zhì)控是合格的檢驗(yàn)結(jié)果一定是準(zhǔn)確的。這實(shí)際上是不負(fù)責(zé)任的做法,。對于質(zhì)控,,我們應(yīng)該理性認(rèn)識,首先質(zhì)控是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的一種輔助手段,,并不是決定性手段,;其次,質(zhì)控品有一定的片面性,,不具備代表性,,標(biāo)本千變?nèi)f化,各種干擾因素都存在,,質(zhì)控做的順利,,不一定代表標(biāo)本順利,質(zhì)控準(zhǔn)確,,不一定標(biāo)本檢測結(jié)果準(zhǔn)確,;最重要的一點(diǎn),我們現(xiàn)在所謂的質(zhì)控,,實(shí)際上就是分析中的質(zhì)量控,,說的俗一點(diǎn)就是儀器要做的準(zhǔn),我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識到,,一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,,需要由多方面去保證,分析前質(zhì)控控制,,在一個(gè)恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī),,選擇一個(gè)恰當(dāng)?shù)募覂皂?xiàng)目,以恰當(dāng)?shù)姆绞剑杉瘮?shù)量和質(zhì)量都恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本,,以恰當(dāng)?shù)姆绞奖4婧瓦\(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室,,檢驗(yàn)人員以恰當(dāng)?shù)牟僮鞑襟E進(jìn)行檢測。加上儀器檢測性能良好,,干擾因素較小,,這樣才能得出一個(gè)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。這些在我們的日常工作中,,都是十分重要的,。切不可認(rèn)為質(zhì)控是檢驗(yàn)的唯一,是檢驗(yàn)的殺手簡,,質(zhì)控合格,,并不是檢驗(yàn)人員解釋結(jié)果準(zhǔn)確,回?fù)襞R床懷疑的借口,。保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,,質(zhì)控是一種必要的手段,,但是不是唯一手段,,更不是保證其準(zhǔn)確性的決定性手段。
6,、檢驗(yàn)的靈魂是與臨床結(jié)合
檢驗(yàn)的靈魂是什么,,這是一個(gè)頗具爭議的問題,有很多同行認(rèn)為檢驗(yàn)的靈魂是準(zhǔn),,我個(gè)人不這樣認(rèn)為,,我認(rèn)為檢驗(yàn)的靈魂是結(jié)合臨床,理由如下:第一,,從私心上來講,,要提高檢驗(yàn)的地位,待遇,,需要我們結(jié)合臨床,,多與病人,醫(yī)生接觸,,增加相互了解,,檢驗(yàn)逐漸融入到臨床工作中,可以減少和消除檢驗(yàn)與臨床的誤會(huì),,增強(qiáng)檢驗(yàn)的影響力,。第二,我們的名字叫檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),,或者說實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué),,國內(nèi)有醫(yī)院將檢驗(yàn)科命名為實(shí)驗(yàn)診斷科,就是為了說明檢驗(yàn)是一門醫(yī)學(xué),既然是一門醫(yī)學(xué),,就應(yīng)該涉入臨床,,不接觸病人,不參與疾病的診療過程的科學(xué)是不能叫醫(yī)學(xué)的,,不解決臨床問題的人是不能叫醫(yī)生的,,檢驗(yàn)現(xiàn)在大多停留在實(shí)驗(yàn)室里,就標(biāo)本說標(biāo)本,,就檢驗(yàn)說檢驗(yàn),,與臨床脫節(jié)十分嚴(yán)重,有的檢驗(yàn)人士指出:我們報(bào)細(xì)胞形態(tài)的檢驗(yàn)人員,,對細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行描述就可以了,,不要給出具體的診斷,因?yàn)榕鲁袚?dān)責(zé)任,,我個(gè)人認(rèn)為,,任何職業(yè)都有風(fēng)險(xiǎn),一個(gè)怕字當(dāng)頭,,只會(huì)讓我們縮手縮腳,,檢驗(yàn)止步不前,這樣只會(huì)讓我們的聲音在醫(yī)院越來越弱,,地位與待遇越來越低,,檢驗(yàn)與臨床的脫節(jié)越來越嚴(yán)重。還是那句話,,要發(fā)展,,就要有承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的勇氣。只有你能解決臨床不能解決的問題,,你才能受到臨床的尊重,,才有地位,才有前途,。成長,,往往是需要付出代價(jià)的,不要因?yàn)楹ε麓鷥r(jià)而拒絕成長,。也許大家覺得代價(jià)有時(shí)太重,,可是我們可以通過提高自身素質(zhì)的方法來減少或者消除這種代價(jià)。
7,、全面理解實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的作用
有很多同行認(rèn)為,,檢驗(yàn)指標(biāo)是用來診斷疾病的,這實(shí)際上是不全面的,,一個(gè)指標(biāo)單單用來診斷疾病,,實(shí)在太浪費(fèi)了,。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的用途還有以下幾方面:1,對疾病進(jìn)行預(yù)防,,預(yù)測某中疾病發(fā)生的概率,;如CRP對心腦血管疾病進(jìn)行預(yù)測,2,,預(yù)測某種疾病的預(yù)后,,如肌鈣蛋白不僅可以用于診斷AMI,還可以用于評估患者預(yù)后,,3,,作為一種治療觀察,比如:CKMB可以作為溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo),,評價(jià)其是否有效,,4,排除某種疾病,,如肌紅蛋白在胸痛6小時(shí)內(nèi)不升高,,可基本排除AMI。這方面有很多例子,。
8,、要抓住重點(diǎn)
任何人的精力都是有限的,做檢驗(yàn)的不可能是萬事通,,我們一定要抓住檢驗(yàn)的重點(diǎn),,把握檢驗(yàn)的趨勢,在這些方面下工夫,,現(xiàn)在檢驗(yàn)的趨勢是什么:實(shí)驗(yàn)室全面科學(xué)管理,指標(biāo)的綜合評價(jià),,新指標(biāo)的發(fā)現(xiàn),,新方法的發(fā)明,分子診斷等,。我們應(yīng)該多在這些方面下工夫,。有的檢驗(yàn)人員特別熱中于看尿液結(jié)晶,成天鉆研各種結(jié)晶的形態(tài)與意義,,不可否認(rèn),,結(jié)晶具有一定的臨床意義,但是畢竟很有限,,有鉆研結(jié)晶的時(shí)間,,不如靜下新來。學(xué)習(xí)一下質(zhì)譜技術(shù),,看一些大規(guī)模的調(diào)查質(zhì)料,,對指標(biāo)進(jìn)行深入了解等,。何必在這些小事上費(fèi)工夫,評價(jià)一個(gè)檢驗(yàn)人員,,并不是誰會(huì)看尿結(jié)晶,,誰就是優(yōu)秀的,所謂優(yōu)秀,,就是能把握檢驗(yàn)的趨勢,,知識面廣,說得時(shí)髦點(diǎn),,就是能與時(shí)俱進(jìn),。世界總是發(fā)展變化的,任何檢驗(yàn)方法,,檢驗(yàn)指標(biāo)都可能被淘汰,,被更新,被改進(jìn),,我們需要做的就是要跟上時(shí)代的發(fā)展步伐,。
9、注重與臨床的協(xié)調(diào)
前段時(shí)間,,聽說了這樣一件事情,,某醫(yī)院檢驗(yàn)科,只有一臺生化儀,,經(jīng)常出問題,,如果儀器出問題了,主任就會(huì)帶領(lǐng)大家用手工方法,,用721分光光度計(jì)對每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行逐一檢測,,一定要在當(dāng)天把所有報(bào)告都發(fā)完,該檢驗(yàn)科具備了手工分析的所有試劑以及簡單儀器,,還制定了相應(yīng)的操作規(guī)程,。當(dāng)然,這種精神是值得肯定的,,做法卻是不可取的,,就象愚公移山一樣。首先,,手工檢測的精確性肯定不如儀器,,準(zhǔn)確性不好說,試劑來源,,試劑質(zhì)量,,操作人員素質(zhì)等不好保證;其次,,換個(gè)角度想,,難道每個(gè)病人都需要急著出報(bào)告嗎,,這時(shí)我們大可與臨床協(xié)調(diào)一下,說明一下情況,,對于急診標(biāo)本,,就手工做,如果不急,,就把儀器修好了才做,,做不了的,想辦法和別的醫(yī)院聯(lián)系做,;也許大家覺得我這是對病人不負(fù)責(zé)任的行為,,可是我想說,如果你告訴病人,,儀器檢測和手工檢測的優(yōu)缺點(diǎn),,該檢測對他目前的病情診療的作用,該檢測從時(shí)間上來說是否會(huì)增加他的醫(yī)療開支,,讓病人來決定怎么檢查,。我覺得病人一般還是同意儀器做好了再檢查的(也許這是一相情愿吧)。最重要的一點(diǎn),,作為一個(gè)檢驗(yàn)科,,儀器的保養(yǎng)是十分重要的,連個(gè)儀器都看不好,,出了問題也及時(shí)處理不了(其實(shí)很多毛病都可以自己修好的),,還談什么手工檢查,有手工檢查的時(shí)間,,還不如好好弄一下儀器,,檢查出問題的所在,自己學(xué)會(huì)處理,,或者改善實(shí)驗(yàn)室條件等等,。當(dāng)然,坦率地講,,儀器壞了,發(fā)不了結(jié)果,,對于檢驗(yàn)來說是十分丟人的事,,但是事情既然發(fā)生了,就要去與臨床協(xié)調(diào),,就要想辦法防止此類事情再次發(fā)生,。