1、準確性與精確性的問題
所謂的準確性就是指結果要準確,，與實際值相差不大,，所謂的精確性就是指結果重復性要好，在實際工作中,，我們常?；煜撸噲D以精確性替代準確性的概念,，比如,，遇見一個異常結果，很多同行喜歡重新檢測一次,，觀測其重復性是否良好,，實際上，這是不科學的,，至少是不全面的,，重復性好，只能說明精確性好,，而不能說明準確性好,，如果檢測方法，檢測儀器存在系統(tǒng)誤差,，所有的結果比實際值都高,，重復一次仍然會得出較高的結果。有些同行喜歡在檢驗結果上寫出：本結果已經重復檢測,，實際上并不能說明檢驗結果的準確性,，相反地，只能使臨床更瞧不起檢驗,，除了歸重新做一遍,，也沒有什么辦法了。要保證檢驗結果的準確性,，就應該重視全面質量控制,，分析前標本采集的時機，方式,，保存,，運送的過程，儀器的保養(yǎng)，檢測干擾因素的控制,，操作的規(guī)范性,，科學性等。儀器的精確性本身就是儀器的性能,，與檢測的標本無關,，更與檢測結果的準確性無關。
2,、敏感性與特異性的問題
任何一個診斷指標,，都有兩個最基本的特征，即敏感性和特異性,，所謂敏感性,，就是指其在診斷疾病的時候不漏診的機會有多大（小）,，所謂特異性就是指該指標在診斷某疾病時,，不誤診的機會有多大（小）,，單獨一個指標,，如果提高其診斷的敏感性，必然降低其診斷的特異性,，換句話說,，減少漏診必然增加誤診，反之亦然,。比如,，我們以AFP診斷肝癌，如果我們規(guī)定,，AFP大于10,，就可以診斷肝癌，那么漏診的幾率就很小,，很明顯,，很多肝癌患者AFP都大于10，漏診的幾率雖然小了,，誤診的幾率卻大了,，顯然，AFP大于10的病人里面,，很多人都不是肝癌,，如果我們規(guī)定AFP大于2000就可以診斷肝癌，那么自然是不會或者很少誤診,，因為沒有其他疾病的AFP會這么高,，但是我們會漏診,，因為很多肝癌患者AFP都小于2000。因此我們需要綜合衡量一個指標的敏感性與特異性,，最好的方法就是做個ROC曲線,，通過曲線下面積確定指標的診斷效力，確定最佳的診斷值,，即同時平衡好指標的敏感性與特異性。理想的指標應該具有100%的診斷特異性和敏感性,，但是這樣的指標是不存在的,，單獨使用某指標去診斷疾病，必然有一定的假陽性和假陰性,，也就是,，必然出現漏診和誤診。
3,、 異常結果與正常結果的問題
很多同行在日常工作中,，十分重視異常的結果，對于異常的結果,，都采取進一步的措施予以證實,，當然，這是必要的,，因為假陽性的結果會導致誤診,，給患者帶來痛苦。但是我們卻忽視了陰性結果,，對陰性結果不重視,，其實從另一個方面去想：假陰性的結果將導致漏診，而漏診和誤診,，給患者造成的傷害都是一樣的,，因此，我認為,，對于陰性標本,，特別是與病人臨床表現，臨床診斷不符合的結果,，或者用病人的病理生理過程不能解釋的結果,，以及影響病人診斷和治療的陰性結果（正常結果），我們都應該引起重視,。當然這需要我們緊密聯(lián)系臨床,，這就是我后面要講的了。
4,、參考范圍與診斷值的問題
任何一個實驗室指標,，都有其參考范圍，參考范圍的制定，往往是通過大規(guī)模的調查得出來的,。如果一個指標是呈正態(tài)分布的,，那么95%的可信區(qū)間就是其參考范圍，如果血常規(guī)的各項指標,，如果一個指標不是呈正態(tài)分布的,，那么我們就需要把它轉化成正態(tài)分布后再確定其參考范圍，或者依靠統(tǒng)計學處理確定其參考范圍,，比如,。AST，CK等,。這實際上意味著兩層意思,，第一：有5%的人，某一指標屬于這5%的人群,，但是他仍然屬于正常人群,，第二，某人某指標高出參考范圍,，只能說明他的指標與正常人不同,，但是不能因此確定其患某病。如果用單一指標去診斷這個疾病,，該指標僅僅高出參考范圍是不夠的,，還需要達到一定的診斷值，比如,，診斷急性胰腺炎,，淀粉酶僅僅高出正常范圍一點，是不能診斷的,，如果單獨用淀粉酶診斷急性胰腺炎,，淀粉酶必須高出正常范圍3倍，或者說大于500個單位,。很多實驗室指標在診斷某疾病時,，都有特定的診斷值班，目前檢驗人員普遍忽視參考范圍與診斷值的關系,，忽視敏感性與特異性的問題,，認為只要結果高出異常，就可以診斷某種疾病,。
5,、理性看待質控
現在的檢驗，有種很不好的思想,，就是試圖用質控結果去說明檢驗結果的準確性,，室內質控結果使用廠家提供的靶值,，這種錯誤的做法就暫且不提了，做質控時就是科學,，規(guī)范地進行操作,，而做常規(guī)標本時就違規(guī)操作，做室間質控時,，就相互對結果,，臨床醫(yī)師懷疑檢驗結果的準確性時，檢驗人員往往說我們質控是合格的檢驗結果一定是準確的,。這實際上是不負責任的做法,。對于質控，我們應該理性認識,，首先質控是保證檢驗結果準確性的一種輔助手段，并不是決定性手段,；其次,，質控品有一定的片面性，不具備代表性,，標本千變萬化,，各種干擾因素都存在，質控做的順利,，不一定代表標本順利,，質控準確，不一定標本檢測結果準確,；最重要的一點,，我們現在所謂的質控，實際上就是分析中的質量控,，說的俗一點就是儀器要做的準,，我們應該清醒地認識到，一個檢驗結果的準確性,，需要由多方面去保證,，分析前質控控制，在一個恰當的時機,，選擇一個恰當的家冊項目,，以恰當的方式，采集數量和質量都恰當的標本,，以恰當的方式保存和運送到實驗室,，檢驗人員以恰當的操作步驟進行檢測。加上儀器檢測性能良好,，干擾因素較小,，這樣才能得出一個準確的檢驗結果,。這些在我們的日常工作中，都是十分重要的,。切不可認為質控是檢驗的唯一,，是檢驗的殺手簡，質控合格,，并不是檢驗人員解釋結果準確,，回擊臨床懷疑的借口。保證檢驗結果的準確性,，質控是一種必要的手段,，但是不是唯一手段，更不是保證其準確性的決定性手段,。
6,、檢驗的靈魂是與臨床結合
檢驗的靈魂是什么，這是一個頗具爭議的問題,，有很多同行認為檢驗的靈魂是準,，我個人不這樣認為，我認為檢驗的靈魂是結合臨床,，理由如下：第一,，從私心上來講，要提高檢驗的地位,，待遇,，需要我們結合臨床，多與病人,，醫(yī)生接觸,，增加相互了解，檢驗逐漸融入到臨床工作中,，可以減少和消除檢驗與臨床的誤會,，增強檢驗的影響力。第二,，我們的名字叫檢驗醫(yī)學,，或者說實驗室醫(yī)學，國內有醫(yī)院將檢驗科命名為實驗診斷科,，就是為了說明檢驗是一門醫(yī)學,，既然是一門醫(yī)學，就應該涉入臨床,，不接觸病人,，不參與疾病的診療過程的科學是不能叫醫(yī)學的，不解決臨床問題的人是不能叫醫(yī)生的,，檢驗現在大多停留在實驗室里,，就標本說標本,，就檢驗說檢驗，與臨床脫節(jié)十分嚴重,，有的檢驗人士指出：我們報細胞形態(tài)的檢驗人員,，對細胞形態(tài)進行描述就可以了，不要給出具體的診斷,，因為怕承擔責任,，我個人認為，任何職業(yè)都有風險,，一個怕字當頭,，只會讓我們縮手縮腳，檢驗止步不前,，這樣只會讓我們的聲音在醫(yī)院越來越弱,，地位與待遇越來越低，檢驗與臨床的脫節(jié)越來越嚴重,。還是那句話,，要發(fā)展，就要有承擔風險的勇氣,。只有你能解決臨床不能解決的問題，你才能受到臨床的尊重,，才有地位,，才有前途。成長,，往往是需要付出代價的,，不要因為害怕代價而拒絕成長。也許大家覺得代價有時太重,，可是我們可以通過提高自身素質的方法來減少或者消除這種代價,。
7、全面理解實驗室指標的作用
有很多同行認為,，檢驗指標是用來診斷疾病的,，這實際上是不全面的，一個指標單單用來診斷疾病,，實在太浪費了,。實驗室指標的用途還有以下幾方面：1，對疾病進行預防,，預測某中疾病發(fā)生的概率,；如CRP對心腦血管疾病進行預測，2,，預測某種疾病的預后,，如肌鈣蛋白不僅可以用于診斷AMI,，還可以用于評估患者預后，3,，作為一種治療觀察,，比如：CKMB可以作為溶栓治療的監(jiān)測指標，評價其是否有效,，4,，排除某種疾病，如肌紅蛋白在胸痛6小時內不升高,，可基本排除AMI,。這方面有很多例子。
8,、要抓住重點
任何人的精力都是有限的,，做檢驗的不可能是萬事通，我們一定要抓住檢驗的重點,，把握檢驗的趨勢,，在這些方面下工夫，現在檢驗的趨勢是什么：實驗室全面科學管理,，指標的綜合評價,，新指標的發(fā)現，新方法的發(fā)明,，分子診斷等,。我們應該多在這些方面下工夫。有的檢驗人員特別熱中于看尿液結晶,，成天鉆研各種結晶的形態(tài)與意義,，不可否認，結晶具有一定的臨床意義,，但是畢竟很有限,，有鉆研結晶的時間，不如靜下新來,。學習一下質譜技術,，看一些大規(guī)模的調查質料，對指標進行深入了解等,。何必在這些小事上費工夫,，評價一個檢驗人員，并不是誰會看尿結晶,，誰就是優(yōu)秀的,，所謂優(yōu)秀，就是能把握檢驗的趨勢,，知識面廣,，說得時髦點,，就是能與時俱進。世界總是發(fā)展變化的,，任何檢驗方法,，檢驗指標都可能被淘汰，被更新,，被改進,，我們需要做的就是要跟上時代的發(fā)展步伐。
9,、注重與臨床的協(xié)調
前段時間,，聽說了這樣一件事情，某醫(yī)院檢驗科,，只有一臺生化儀,，經常出問題，如果儀器出問題了,，主任就會帶領大家用手工方法,，用721分光光度計對每個指標進行逐一檢測，一定要在當天把所有報告都發(fā)完,，該檢驗科具備了手工分析的所有試劑以及簡單儀器,，還制定了相應的操作規(guī)程。當然,，這種精神是值得肯定的,，做法卻是不可取的，就象愚公移山一樣,。首先，手工檢測的精確性肯定不如儀器,，準確性不好說,，試劑來源，試劑質量,，操作人員素質等不好保證,；其次，換個角度想,，難道每個病人都需要急著出報告嗎,，這時我們大可與臨床協(xié)調一下，說明一下情況,，對于急診標本,，就手工做，如果不急,，就把儀器修好了才做,，做不了的,，想辦法和別的醫(yī)院聯(lián)系做；也許大家覺得我這是對病人不負責任的行為,，可是我想說,，如果你告訴病人，儀器檢測和手工檢測的優(yōu)缺點,，該檢測對他目前的病情診療的作用,，該檢測從時間上來說是否會增加他的醫(yī)療開支，讓病人來決定怎么檢查,。我覺得病人一般還是同意儀器做好了再檢查的（也許這是一相情愿吧）,。最重要的一點，作為一個檢驗科,，儀器的保養(yǎng)是十分重要的,，連個儀器都看不好，出了問題也及時處理不了（其實很多毛病都可以自己修好的）,，還談什么手工檢查,，有手工檢查的時間，還不如好好弄一下儀器,，檢查出問題的所在,，自己學會處理，或者改善實驗室條件等等,。當然,，坦率地講，儀器壞了,，發(fā)不了結果,，對于檢驗來說是十分丟人的事，但是事情既然發(fā)生了,，就要去與臨床協(xié)調,，就要想辦法防止此類事情再次發(fā)生。
所謂的準確性就是指結果要準確,，與實際值相差不大,，所謂的精確性就是指結果重復性要好，在實際工作中,，我們常?；煜撸噲D以精確性替代準確性的概念,，比如,，遇見一個異常結果，很多同行喜歡重新檢測一次,，觀測其重復性是否良好,，實際上，這是不科學的,，至少是不全面的,，重復性好，只能說明精確性好,，而不能說明準確性好,，如果檢測方法，檢測儀器存在系統(tǒng)誤差,，所有的結果比實際值都高,，重復一次仍然會得出較高的結果。有些同行喜歡在檢驗結果上寫出：本結果已經重復檢測,，實際上并不能說明檢驗結果的準確性,，相反地，只能使臨床更瞧不起檢驗,，除了歸重新做一遍,，也沒有什么辦法了。要保證檢驗結果的準確性,，就應該重視全面質量控制,，分析前標本采集的時機，方式,，保存,，運送的過程，儀器的保養(yǎng)，檢測干擾因素的控制,，操作的規(guī)范性,，科學性等。儀器的精確性本身就是儀器的性能,，與檢測的標本無關,，更與檢測結果的準確性無關。
2,、敏感性與特異性的問題
任何一個診斷指標,，都有兩個最基本的特征，即敏感性和特異性,，所謂敏感性,，就是指其在診斷疾病的時候不漏診的機會有多大（小）,，所謂特異性就是指該指標在診斷某疾病時,，不誤診的機會有多大（小）,，單獨一個指標,，如果提高其診斷的敏感性，必然降低其診斷的特異性,，換句話說,，減少漏診必然增加誤診，反之亦然,。比如,，我們以AFP診斷肝癌，如果我們規(guī)定,，AFP大于10,，就可以診斷肝癌，那么漏診的幾率就很小,，很明顯,，很多肝癌患者AFP都大于10，漏診的幾率雖然小了,，誤診的幾率卻大了,，顯然，AFP大于10的病人里面,，很多人都不是肝癌,，如果我們規(guī)定AFP大于2000就可以診斷肝癌，那么自然是不會或者很少誤診,，因為沒有其他疾病的AFP會這么高,，但是我們會漏診,，因為很多肝癌患者AFP都小于2000。因此我們需要綜合衡量一個指標的敏感性與特異性,，最好的方法就是做個ROC曲線,，通過曲線下面積確定指標的診斷效力，確定最佳的診斷值,，即同時平衡好指標的敏感性與特異性。理想的指標應該具有100%的診斷特異性和敏感性,，但是這樣的指標是不存在的,，單獨使用某指標去診斷疾病，必然有一定的假陽性和假陰性,，也就是,，必然出現漏診和誤診。
3,、 異常結果與正常結果的問題
很多同行在日常工作中,，十分重視異常的結果，對于異常的結果,，都采取進一步的措施予以證實,，當然，這是必要的,，因為假陽性的結果會導致誤診,，給患者帶來痛苦。但是我們卻忽視了陰性結果,，對陰性結果不重視,，其實從另一個方面去想：假陰性的結果將導致漏診，而漏診和誤診,，給患者造成的傷害都是一樣的,，因此，我認為,，對于陰性標本,，特別是與病人臨床表現，臨床診斷不符合的結果,，或者用病人的病理生理過程不能解釋的結果,，以及影響病人診斷和治療的陰性結果（正常結果），我們都應該引起重視,。當然這需要我們緊密聯(lián)系臨床,，這就是我后面要講的了。
4,、參考范圍與診斷值的問題
任何一個實驗室指標,，都有其參考范圍，參考范圍的制定，往往是通過大規(guī)模的調查得出來的,。如果一個指標是呈正態(tài)分布的,，那么95%的可信區(qū)間就是其參考范圍，如果血常規(guī)的各項指標,，如果一個指標不是呈正態(tài)分布的,，那么我們就需要把它轉化成正態(tài)分布后再確定其參考范圍，或者依靠統(tǒng)計學處理確定其參考范圍,，比如,。AST，CK等,。這實際上意味著兩層意思,，第一：有5%的人，某一指標屬于這5%的人群,，但是他仍然屬于正常人群,，第二，某人某指標高出參考范圍,，只能說明他的指標與正常人不同,，但是不能因此確定其患某病。如果用單一指標去診斷這個疾病,，該指標僅僅高出參考范圍是不夠的,，還需要達到一定的診斷值，比如,，診斷急性胰腺炎,，淀粉酶僅僅高出正常范圍一點，是不能診斷的,，如果單獨用淀粉酶診斷急性胰腺炎,，淀粉酶必須高出正常范圍3倍，或者說大于500個單位,。很多實驗室指標在診斷某疾病時,，都有特定的診斷值班，目前檢驗人員普遍忽視參考范圍與診斷值的關系,，忽視敏感性與特異性的問題,，認為只要結果高出異常，就可以診斷某種疾病,。
5,、理性看待質控
現在的檢驗，有種很不好的思想,，就是試圖用質控結果去說明檢驗結果的準確性,，室內質控結果使用廠家提供的靶值,，這種錯誤的做法就暫且不提了，做質控時就是科學,，規(guī)范地進行操作,，而做常規(guī)標本時就違規(guī)操作，做室間質控時,，就相互對結果,，臨床醫(yī)師懷疑檢驗結果的準確性時，檢驗人員往往說我們質控是合格的檢驗結果一定是準確的,。這實際上是不負責任的做法,。對于質控，我們應該理性認識,，首先質控是保證檢驗結果準確性的一種輔助手段，并不是決定性手段,；其次,，質控品有一定的片面性，不具備代表性,，標本千變萬化,，各種干擾因素都存在，質控做的順利,，不一定代表標本順利,，質控準確，不一定標本檢測結果準確,；最重要的一點,，我們現在所謂的質控，實際上就是分析中的質量控,，說的俗一點就是儀器要做的準,，我們應該清醒地認識到，一個檢驗結果的準確性,，需要由多方面去保證,，分析前質控控制，在一個恰當的時機,，選擇一個恰當的家冊項目,，以恰當的方式，采集數量和質量都恰當的標本,，以恰當的方式保存和運送到實驗室,，檢驗人員以恰當的操作步驟進行檢測。加上儀器檢測性能良好,，干擾因素較小,，這樣才能得出一個準確的檢驗結果,。這些在我們的日常工作中，都是十分重要的,。切不可認為質控是檢驗的唯一,，是檢驗的殺手簡，質控合格,，并不是檢驗人員解釋結果準確,，回擊臨床懷疑的借口。保證檢驗結果的準確性,，質控是一種必要的手段,，但是不是唯一手段，更不是保證其準確性的決定性手段,。
6,、檢驗的靈魂是與臨床結合
檢驗的靈魂是什么，這是一個頗具爭議的問題,，有很多同行認為檢驗的靈魂是準,，我個人不這樣認為，我認為檢驗的靈魂是結合臨床,，理由如下：第一,，從私心上來講，要提高檢驗的地位,，待遇,，需要我們結合臨床，多與病人,，醫(yī)生接觸,，增加相互了解，檢驗逐漸融入到臨床工作中,，可以減少和消除檢驗與臨床的誤會,，增強檢驗的影響力。第二,，我們的名字叫檢驗醫(yī)學,，或者說實驗室醫(yī)學，國內有醫(yī)院將檢驗科命名為實驗診斷科,，就是為了說明檢驗是一門醫(yī)學,，既然是一門醫(yī)學，就應該涉入臨床,，不接觸病人,，不參與疾病的診療過程的科學是不能叫醫(yī)學的，不解決臨床問題的人是不能叫醫(yī)生的,，檢驗現在大多停留在實驗室里,，就標本說標本,，就檢驗說檢驗，與臨床脫節(jié)十分嚴重,，有的檢驗人士指出：我們報細胞形態(tài)的檢驗人員,，對細胞形態(tài)進行描述就可以了，不要給出具體的診斷,，因為怕承擔責任,，我個人認為，任何職業(yè)都有風險,，一個怕字當頭,，只會讓我們縮手縮腳，檢驗止步不前,，這樣只會讓我們的聲音在醫(yī)院越來越弱,，地位與待遇越來越低，檢驗與臨床的脫節(jié)越來越嚴重,。還是那句話,，要發(fā)展，就要有承擔風險的勇氣,。只有你能解決臨床不能解決的問題，你才能受到臨床的尊重,，才有地位,，才有前途。成長,，往往是需要付出代價的,，不要因為害怕代價而拒絕成長。也許大家覺得代價有時太重,，可是我們可以通過提高自身素質的方法來減少或者消除這種代價,。
7、全面理解實驗室指標的作用
有很多同行認為,，檢驗指標是用來診斷疾病的,，這實際上是不全面的，一個指標單單用來診斷疾病,，實在太浪費了,。實驗室指標的用途還有以下幾方面：1，對疾病進行預防,，預測某中疾病發(fā)生的概率,；如CRP對心腦血管疾病進行預測，2,，預測某種疾病的預后,，如肌鈣蛋白不僅可以用于診斷AMI,，還可以用于評估患者預后，3,，作為一種治療觀察,，比如：CKMB可以作為溶栓治療的監(jiān)測指標，評價其是否有效,，4,，排除某種疾病，如肌紅蛋白在胸痛6小時內不升高,，可基本排除AMI,。這方面有很多例子。
8,、要抓住重點
任何人的精力都是有限的,，做檢驗的不可能是萬事通，我們一定要抓住檢驗的重點,，把握檢驗的趨勢,，在這些方面下工夫，現在檢驗的趨勢是什么：實驗室全面科學管理,，指標的綜合評價,，新指標的發(fā)現，新方法的發(fā)明,，分子診斷等,。我們應該多在這些方面下工夫。有的檢驗人員特別熱中于看尿液結晶,，成天鉆研各種結晶的形態(tài)與意義,，不可否認，結晶具有一定的臨床意義,，但是畢竟很有限,，有鉆研結晶的時間，不如靜下新來,。學習一下質譜技術,，看一些大規(guī)模的調查質料，對指標進行深入了解等,。何必在這些小事上費工夫,，評價一個檢驗人員，并不是誰會看尿結晶,，誰就是優(yōu)秀的,，所謂優(yōu)秀，就是能把握檢驗的趨勢,，知識面廣,，說得時髦點,，就是能與時俱進。世界總是發(fā)展變化的,，任何檢驗方法,，檢驗指標都可能被淘汰，被更新,，被改進,，我們需要做的就是要跟上時代的發(fā)展步伐。
9,、注重與臨床的協(xié)調
前段時間,，聽說了這樣一件事情，某醫(yī)院檢驗科,，只有一臺生化儀,，經常出問題，如果儀器出問題了,，主任就會帶領大家用手工方法,，用721分光光度計對每個指標進行逐一檢測，一定要在當天把所有報告都發(fā)完,，該檢驗科具備了手工分析的所有試劑以及簡單儀器,，還制定了相應的操作規(guī)程。當然,，這種精神是值得肯定的,，做法卻是不可取的，就象愚公移山一樣,。首先，手工檢測的精確性肯定不如儀器,，準確性不好說,，試劑來源，試劑質量,，操作人員素質等不好保證,；其次，換個角度想,，難道每個病人都需要急著出報告嗎,，這時我們大可與臨床協(xié)調一下，說明一下情況,，對于急診標本,，就手工做，如果不急,，就把儀器修好了才做,，做不了的,，想辦法和別的醫(yī)院聯(lián)系做；也許大家覺得我這是對病人不負責任的行為,，可是我想說,，如果你告訴病人，儀器檢測和手工檢測的優(yōu)缺點,，該檢測對他目前的病情診療的作用,，該檢測從時間上來說是否會增加他的醫(yī)療開支，讓病人來決定怎么檢查,。我覺得病人一般還是同意儀器做好了再檢查的（也許這是一相情愿吧）,。最重要的一點，作為一個檢驗科,，儀器的保養(yǎng)是十分重要的,，連個儀器都看不好，出了問題也及時處理不了（其實很多毛病都可以自己修好的）,，還談什么手工檢查,，有手工檢查的時間，還不如好好弄一下儀器,，檢查出問題的所在,，自己學會處理，或者改善實驗室條件等等,。當然,，坦率地講，儀器壞了,，發(fā)不了結果,，對于檢驗來說是十分丟人的事，但是事情既然發(fā)生了,，就要去與臨床協(xié)調,，就要想辦法防止此類事情再次發(fā)生。
