靶向藥的應(yīng)用,，明顯改善了 NSCLC 患者的預(yù)后,。
帶有表皮生長因子受體（EGFR）突變和間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排的腫瘤患者的一線治療中，化療并沒有一席之地,，除非該患者的“可藥化驅(qū)動基因（druggable driver oncogene）”缺失,。2015 年 2 月 17 日 Kumarakulasinghe 等在 respirology 上發(fā)布綜述，全面討論臨床相關(guān)的驅(qū)動基因突變的情況,、肺腺癌和鱗癌的最新分子分型,、分子靶向藥物在治療中的地位及其耐藥機(jī)制。
肺癌是腫瘤世界的頭號殺手,。在 2014 年,，預(yù)計將有 224210 名新確診的肺癌患者，而且其中大部分為晚期 NSCLC,。在很長一段時間里,，人類面對晚期 NSCLC 只能使用“含鉑類藥物的化療”這一招。 這招與最佳支持治療相比，雖然一定程度上增加了患者總生存期（OS）,，但它的上限也僅限于 20% 的反應(yīng)率和 8-10 個月的中位生存期,。
隨著分子遺傳學(xué)研究的不斷進(jìn)展，人們慢慢嘗試識別導(dǎo)致 NSCLC 的關(guān)鍵基因突變,。這些存在于癌基因上的遺傳變異能編碼調(diào)控細(xì)胞增殖和存活的信號蛋白,。癌基因依賴這個概念應(yīng)運而生，而它存在的基礎(chǔ),，是“腫瘤的生存非常依賴于單一的癌基因表達(dá)”這一觀點,。具體到 NSCLC，其癌基因依賴特性已被證明,，也因此誕生了各種特異性的分子靶向藥物,。
肺腺癌作為占據(jù) NSCLC 總數(shù) 50% 以上的大戶，是最常見的組織亞型,。這樣分型的意義在于,，隨機(jī)試驗結(jié)果表明，非鱗狀 NSCLC 使用鉑 - 培美曲塞效果優(yōu)于鉑 - 吉西他濱,。肺腺癌可以根據(jù)相關(guān)驅(qū)動基因突變進(jìn)一步細(xì)分成更多的亞群（圖 1）,。截止目前，這些驅(qū)動基因包括 EGFR,，KRAS,，HER2，PIK3CA,，BRAF,，MET 基因突變和 ALK，ROS1 和 RET 基因重排,。
鱗狀細(xì)胞癌在 NSCLC 中排名第二,，大約占 20-30% 的病例。在鱗狀細(xì)胞癌中,，EGFR 基因突變非常罕見,，只有成纖維細(xì)胞生長因子受體 -1（FGFR1）的基因擴(kuò)增，盤狀結(jié)構(gòu)域受體 2（DDR2）基因突變和 PI3KCA 基因的擴(kuò)增和突變比較常見（圖 1）,。針對上述變異的靶向治療藥物在臨床上也確實非常有效,。
圖 1. 非小細(xì)胞肺癌遺傳變異的簡要情況
EGFR 突變
EGFR 又叫 HER1 或者 ErbB1，是 ErbB 受體家族四大成員之一,。EGFR 過分頻繁表達(dá)能激活下游重要的信號通路（如 ALK）,，從而導(dǎo)致細(xì)胞增殖，存活,，轉(zhuǎn)移及血管生成等,。因此,，在 NSCLC 的研究中，EGFR 一直是一個熱點,。像吉非替尼和厄洛替尼這樣早期的小分子 EGFR 酪氨酸激酶抑制劑（TKI）在剛問世時是面向所有既往接受過化療的 NSCLC 患者的,。而像阿法替尼（afatinib）和達(dá)克替尼（dacomitinib）這樣新推出的 EGFR TKI 則在此基礎(chǔ)上有了長足的發(fā)展。
回顧性研究顯示,，亞裔,、女性、腺癌,、既往少量 / 無吸煙史等臨床特點可以增加 EGFR TKI 治療的敏感率,。這個結(jié)論的分子基礎(chǔ)是，18-21 號外顯子突變（最常見的是 19 號外顯子的缺失和 21 號外顯子上的 L858R 位點突變）能編碼出大量 EGFR 酪氨酸激酶,，上述突變分別占總突變情況的 45% 和 40%,。
另外還有 18 號外顯子的突變及 20 號外顯子的插入突變，占總突變情況的 5%-10%,。18 號外顯子的突變能增加 EGFR TKI 的敏感性,，而 20 號外顯子的突變卻會導(dǎo)致 EGFR TKI 原發(fā)耐藥。EGFR 突變在擁有前述臨床特征的患者中更加常見,。肺腺癌患者中，大約有 15% 的白種人和 30-50% 的東亞人擁有 EGFR 基因突變,。而對于那些無吸煙史的東亞人,，這項比例高達(dá) 50-60%。
多項研究表明,，對于初發(fā)的敏感性 EGFR 突變的 NSCLC 患者,，應(yīng)用 TKI 治療在反應(yīng)率（ORR）、無進(jìn)展生存期（PFS）和生活質(zhì)量上均優(yōu)于化療,。易瑞沙泛亞洲研究（IPASS）結(jié)果表明,，對于經(jīng)選擇的 NSCLC 患者，吉非替尼效果優(yōu)于紫杉醇 + 卡鉑的化療,。
但對于 EGFR 野生型患者,，TKI 治療效果并不理想，1.5 個月的 PFS 完敗于化療組的 6.5 個月,。在其他隨機(jī)研究中,，吉非替尼、厄洛替尼及阿法替尼均能改善有 EGFR 基因突變患者的 ORR 和 PFS,。這些研究為晚期 NSCLC 的合理治療提供了依據(jù),。因此，晚期 NSCLC 患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 EGFR 基因檢測,，并根據(jù)突變情況選擇是否行 EGFR TKI 一線治療,。
一般情況下患者對 EGFR TKI 耐受性良好,。EGFR TKI 常見的副作用包括痤瘡形式皮疹，皮膚瘙癢和腹瀉,。相比化療,，很少出現(xiàn) 3 級 -4 級不良反應(yīng)，故較少出現(xiàn)調(diào)整劑量和停藥,。壞消息是,，所有接受 TKI 治療的患者最終會出現(xiàn)耐藥，并最終導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展和死亡,。好消息是,，人們經(jīng)過反復(fù)活檢已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了 TKI 治療耐藥的部分分子機(jī)制。比如,，大約有 50% 的獲得性耐藥患者身上出現(xiàn)了前文提及的 20 號外顯子（T790M）變異,。
此外，MET 擴(kuò)增（5%）,、HER-2 擴(kuò)增（8%）,、PI3K 突變（5%）及 NSCLC 轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖?xì)胞肺癌（18%）等也是常見的耐藥機(jī)制?；诖?，新一代的分子靶向治療藥物開始針對上述獲得性耐藥的途徑，如 T790M,、HER2,、MET 及 PI3KCA 等。
比如第二代的不可逆 EGFR TKI 阿法替尼和達(dá)克替尼是泛 ErbB 抑制劑,。這意味著他們能在抑制 EGFR 突變表達(dá)的同時還能抑制 T790M 耐藥變異,。雖然臨床前研究顯示成果喜人，不過阿法替尼和達(dá)克替尼治療一代 EGFR TKI 耐藥的臨床研究卻并不盡如人意,。一項隨機(jī)研究表明阿法替尼對經(jīng)一代 EGFR TKI 治療過的晚期非小細(xì)胞肺癌患者 OS 與安慰劑相當(dāng),。
另一項研究證明達(dá)克替尼也一樣。但在最新的指南中,，阿法替尼已被推薦作為 EGFR 突變的非小細(xì)胞肺癌一線治療方案,。
第三代 EGFR TKI（CO-1686 和 AZD9291）對 T790M 的選擇性更高，臨床效果更佳且毒性更小,。早期的研究表明,，CO-1686 和 AZD9291 對經(jīng)一代 EGFR TKI 治療過，且 T790M 變異的晚期非小細(xì)胞肺癌患者,，ORR 分別達(dá)到 58% 和 64%,。這些結(jié)果進(jìn)一步證明了在疾病進(jìn)展階段及時的進(jìn)行分子分析以選擇最佳治療方案的重要性。
棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣 4 與間變淋巴瘤激酶融合基因（EML4-ALK）基因重組
EML4 和 ALK 兩個基因分別位于人類 2 號染色體的 p21 和 p23 上,。這兩個基因片段的倒位融合能夠使得組織表達(dá)新的融合蛋白 EML4-ALK,，這種融合基因能通過 PI3K-AKT,，MAPK 和 JAKSTAT 途徑導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。
因此,，EML4-ALK 是新發(fā)現(xiàn)的肺腺癌驅(qū)動基因,。ALK 基因重組并不多見，僅占非小細(xì)胞肺癌的 4%-7%,。它更容易出現(xiàn)在既往少量 / 無吸煙史和年輕的患者身上,。其病理類型常常是腺癌，更具體而言是腺泡癌和印戒細(xì)胞癌,。約 33% 非 EGFR 和 KRAS 突變的 NSCLC 患者會出現(xiàn) EML4-ALK 突變,。而且，EML4-ALK 突變有很強的排他性,，即當(dāng)它突變時,，其他驅(qū)動基因往往不會發(fā)生變異。
ALK 抑制劑包括克唑替尼（crizotinib）,、色瑞替尼（ceritinib）和 alectinib,。在一項 III 期研究中，與化療相比,，克唑替尼用于初治的 ALK 基因突變的晚期 NSCLC 患者,，其 ORR（45%：74%）和 PFS（7 個月：10.9 個月）均有顯著提高。在另一項 III 期研究中,，克唑替尼用于經(jīng)治的 ALK 基因突變的晚期 NSCLC 患者的臨床療效也明顯優(yōu)于單藥化療（ORR 65%：20%,；PFS 7.7 個月：3 個月）。
克唑替尼的多種耐藥機(jī)制也慢慢被報道,。如二次突變的 ALK 酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（最常見的是 L1196M 突變），ALK 拷貝數(shù)增加,，以及新的驅(qū)動基因出現(xiàn)（如 EGFR 和 KRAS 突變）等,。對耐藥機(jī)制的理解決定著未來靶向藥物發(fā)展的方向。
色瑞替尼是第二代的 ALK 抑制劑,，可用于初治的或克唑替尼治療失敗的 ALK 陽性腫瘤,。其對初治和克唑替尼治療失敗的患者的 ORR 分別為 66% 和 55%。最近,，美國藥品食品管理局（FDA）批準(zhǔn)色瑞替尼用于 ALK 陽性的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌和克唑替尼治療失敗的非小細(xì)胞肺癌患者,。在另一項臨床試驗里，alectinib 治療 ALK 陽性的初治患者,，ORR 可達(dá)驚人的 93.5%,。
ROS1 染色體易位
ROS1 全稱 c-ros 原癌基因，是一種跨膜的受體酪氨酸激酶基因,。ROS1 染色體的易位可以激活 ROS1 激酶活性,。ROS1 常常出現(xiàn)在從不吸煙的年輕人身上,。通常的病理類型為腺癌。突變者約占 NSCLC 總數(shù)的 3%,。臨床研究顯示,，克唑替尼對 ROS1 陽性的 NSCLC 有效，其 ORR 達(dá) 56%,。
BEAF 基因突變
BRAF 基因能編碼絲氨酸 / 蘇氨酸蛋白激酶,，是 RAF 家族的一員。BRAF 能通過磷酸化 MEK 和激活下游的 ERK 信號通路介導(dǎo)腫瘤發(fā)生,。只有 1%-3% 的非小細(xì)胞肺癌會出現(xiàn) BRAF 基因突變,，這其中有 50% 是 BRAF V600E 位點突變。
BRAF 基因突變更容易出現(xiàn)腺癌中,，而 BRAF V600E 在女性和不吸煙的患者中更常見,。BRAF 抑制劑有達(dá)拉菲尼（dabrafenib）和威羅菲尼（vemurafenib），他們對 BRAF V600E 突變的 NSCLC 患者有效,。
在 I/II 期研究中,，達(dá)拉菲尼用于經(jīng)治的 BRAF V600E 基因突變的 NSCLC 患者可以有 40% 的反應(yīng)率和 60% 的疾病控制率?；谌绱肆钊苏痼@的結(jié)果,，F(xiàn)DA 授予達(dá)拉菲尼突破性療法認(rèn)定，用于既往接受過至少一次含鉑化療方案的 BRAF V600E 突變陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者,。
MET 過表達(dá)
MET 是一種絡(luò)氨酸激酶受體,，它的過度激活與腫瘤發(fā)生、發(fā)展,、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān),，酪氨酸激酶的過度激活，導(dǎo)致其下游信號途徑的激活,，最終導(dǎo)致細(xì)胞的轉(zhuǎn)化,、增殖和抵抗細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞生存,、引起腫瘤轉(zhuǎn)移,、血管生成及上皮 - 間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）等。大約 7% 的 NSCLC 患者可出現(xiàn) MET 的過表達(dá),。
初步數(shù)據(jù)表明,，克唑替尼治療 MET 過表達(dá)的非小細(xì)胞肺癌可有 33% 的反應(yīng)率。而對于那些 MET 高度過表達(dá)的患者,，反應(yīng)率為 67%,。
KRAS 基因突變
KRAS 是 RAS 家族的一員。KRAS 的突變會持續(xù)刺激細(xì)胞生長,，并阻止細(xì)胞死亡,，從而導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生,。伴有 KRAS 基因突變的 NSCLC 患者會有更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率。腺癌,、吸煙史及白色人種是 KRAS 突變的危險因素,。目前并沒有治療 KRAS 基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌藥物，各大公司的研究重點也都集中在 KRAS 的下游通路上,，如 MEK,。
在一項隨機(jī)研究中，口服的 MEK 抑制劑司美替尼（selumetinib）聯(lián)合化療用于經(jīng)治的 KRAS 突變非小細(xì)胞肺癌患者,。與單純化療相比,，其 ORR(37%：0%)、PFS（5.3 個月：2.1 個月）,、OS（9.4 個月：5.2 個月）均有了長足的進(jìn)步,。
HER-2 基因突變
HER-2（又名 ErbB2）和 EGFR 一樣，也是 ErbB 受體家族四大成員之一,。HER-2 是一個增殖驅(qū)動,，它在 NSCLC 中的異常表現(xiàn)為擴(kuò)增、過表達(dá)和突變,。在 NSCLC 中,，HER-2 擴(kuò)增和 HER-2 過表達(dá)大約占 20% 和 6%-35%，HER-2 突變占 1%-2%,。大部分出現(xiàn) HER-2 基因突變的 NSCLC 患者是女性,、不吸煙者和腺癌患者。
雖然在乳腺癌中,，HER-2 抑制劑（如曲妥珠單抗,、帕托珠單抗和拉帕替尼等）對于 HER-2 陽性的患者有效，但是這并不適用于肺癌,。一項研究對比了單獨化療與化療聯(lián)合曲妥珠單抗治療 HER-2 陽性的非小細(xì)胞肺癌,，結(jié)果差異并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。
目前仍有曲妥珠單抗和阿法替尼治療 HER-2 陽性非小細(xì)胞肺癌患者的研究在進(jìn)行,，我們只能拭目以待。
RET 易位
RET 基因可以與 CCDC6,，KIF5B,，NCOA4 和 TRIM33 等易位融合。這種現(xiàn)象可以在 1% 的腺癌患者中發(fā)生,。但對于年輕的,，不吸煙的患者來說，概率可以提升到 7%-17%,?？ú┨婺幔╟abozantinib）,、凡德他尼（vandetanib）、舒尼替尼（sunitinib）和普納替尼（ponatinib）等酪氨酸激酶抑制劑早已被批準(zhǔn)應(yīng)用于 RET 陽性的其他腫瘤,。而對于非小細(xì)胞肺癌的臨床試驗也正在緊鑼密鼓的進(jìn)行當(dāng)中,。
另外，瑞戈非尼（regorafenib）和 lenvatinib 也是 RET 抑制劑,。
NTRK1（神經(jīng)營養(yǎng)酪氨酸激酶 1 型受體）基因融合
NTRK1 基因能編碼高親和力的神經(jīng)生長因子受體（TRKA）,，從而促進(jìn)細(xì)胞分化。MRRIP-NTRK1 及 CD74-NTRK1 融合都可以導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性的 TRKA 激酶活性的改變,，從而發(fā)揮癌基因的作用,。據(jù)報道，約有 3% 的沒有其他已知癌基因突變的 NSCLC 患者腫瘤中可以發(fā)現(xiàn) NTRK1 基因融合現(xiàn)象,。NTRK1 抑制劑正在臨床試驗階段,，如克唑替尼、ARRY-470 和來他替尼（lestaurtinib）,。
FGFR1（成纖維生長因子受體 1）擴(kuò)增
FGFR1 是一種受體型酪氨酸激酶,，它通過 MAPK 和 PI3K 通路介導(dǎo)腫瘤發(fā)生。13%-25% 的肺鱗癌可以檢測出該種突變,，肺腺癌中罕見,。
吸煙史 FGFR1 突變的危險因素。FGFR1 突變對預(yù)后的影響仍不可知,，因為各項報道的結(jié)論并不一致,。用 FGFR 抑制劑來治療肺鱗癌的研究剛剛起步。初步研究的數(shù)據(jù)表明,，用 BGJ398（一種廣泛的 FGFR 抑制劑）來治療 FGFR1 陽性的肺鱗癌,，反應(yīng)率為 11.7%。
DDR2（盤狀死亡受體 2）基因突變
DDR2 是一種只能被膠原激活而非肽類生長因子激活的酪氨酸激酶受體,，它能促進(jìn)細(xì)胞遷移,、增殖和存活。4%-5% 的肺鱗狀細(xì)胞癌中可以出現(xiàn) DDR2 突變,。達(dá)沙替尼（dasatinib）是一種酪氨酸激酶抑制劑,，曾經(jīng)被用于慢性粒細(xì)胞性白血病。最新研究發(fā)現(xiàn),，達(dá)沙替尼治療 DDR2 突變的肺鱗癌同步慢性粒細(xì)胞性白血病有效,。而達(dá)沙替尼治療 DDR2 突變的肺鱗癌的臨床研究仍在進(jìn)行中。
PI3K 信號通路異常
PI3K 信號通路是腫瘤存活和增殖的核心通路,。PI3KCA 和 AKT1 基因功能的放大,、PTEN 基因功能的喪失都會引起 PI3K 信號通路的改變。據(jù)報道，PI3KCA 擴(kuò)增和突變分別占非小細(xì)胞肺癌的 37% 和 9%,。PI3KCA 突變是肺鱗狀細(xì)胞癌的不良預(yù)后因素,。PI3KCA 抑制劑目前尚未問世。
展望
腫瘤的 EGFR 和 ALK 基因檢測正逐步成為常規(guī)檢測項目,，而更多的檢測也亟待進(jìn)行?，F(xiàn)在的問題是，連續(xù)的檢測多個基因會導(dǎo)致該項工作效率低下,。最近的一項研究證明,，原則上多重檢測是可行的。通過多重檢測,，可以快速的為肺腺癌患者找到突變的基因并選擇對應(yīng)的分子靶向藥物,，可以顯著的改善患者生存期。
與此同時,，新的癌驅(qū)動基因正源源不斷的被發(fā)現(xiàn),。在一個肺腺癌的全面基因組學(xué)研究上，人們發(fā)現(xiàn) 75% 以上的遺傳改變是靶向性的,。另一項針對肺鱗狀細(xì)胞癌的基因組研究結(jié)果則表明,，長時間暴露于致癌微環(huán)境會致癌，不管你是什么人種,，也不管你生活在哪里,。
從非小細(xì)胞肺癌分子靶向研究中得出的最新結(jié)論將會給患者帶來新的治療希望。接下來的基因組測序?qū)⑴c臨床密切相關(guān),。
雖然本綜述僅僅論述了分子靶向治療和相關(guān)的癌驅(qū)動基因,，其他的非小細(xì)胞肺癌靶向治療也正欣欣向榮。比如貝伐單抗（一種抗血管生成劑）聯(lián)合紫杉醇 + 鉑類治療可以改善患者總生存期,。另一個如火如荼的治療領(lǐng)域是分子調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,。
隨著人們對腫瘤免疫生物學(xué)理論的認(rèn)知不斷加深，新的免疫療法正在飛速發(fā)展,。比如單克隆抗體的誕生,。這些療法已經(jīng)在黑色素瘤的治療中展現(xiàn)了威力。不出意外的話,，它們也將在非小細(xì)胞肺癌治療中一展拳腳,。
總結(jié)
非小細(xì)胞肺癌的基因檢測已經(jīng)完全改變了它原來的分型和治療方式。非小細(xì)胞肺癌不再被視為一個疾病,，它是一類由不同分子亞型構(gòu)成的異質(zhì)性疾病,。其結(jié)果是，針對性的應(yīng)用分子靶向藥物改善了無數(shù)患者的臨床療效,。比如在肺腺癌領(lǐng)域,，EGFR 基因突變和 ALK 基因重組意味著單純化療不再是首選治療。
不久以前,，腫瘤的活檢目的僅僅是為了診斷腫瘤,。但現(xiàn)在，這種情況已經(jīng)改變,。對非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行組織活檢來測定 EGFR 和 ALK 狀態(tài)已經(jīng)是一個重要的診療步驟,。
