慢阻肺在全球范圍內(nèi)患病率和病死率都很高，目前居全球死因的第 4 位,，預(yù)測到 2020 年上升至死因的第 3 位,。
慢阻肺是心血管疾病（cardiovascular disease,，CVD）的重要危險(xiǎn)因素,。一項(xiàng)多中心觀察性研究納入了 606 例慢阻肺急性加重住院患者，其中 63.4% 合并高血壓病,，32. 8% 合并慢性心力衰竭,，20. 8% 合并缺血性心臟病。
美國第 3 次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查,、弗明翰心臟研究和哥本哈根心臟研究等,，已證明 FEV1 是 CVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其具體機(jī)制未明,，可能與慢性低水平全身性炎癥,、氧化應(yīng)激及這兩類疾病共同的危險(xiǎn)因素，如吸煙,、老齡化,、環(huán)境污染和不良生活方式等有關(guān)。
對慢阻肺的慢性合并癥進(jìn)行量化研究時(shí)發(fā)現(xiàn)：按吸煙史分層分析,，不吸煙慢阻肺患者合并 CVD 的風(fēng)險(xiǎn)增加程度比吸煙慢阻肺合并 CVD 風(fēng)險(xiǎn)增加程度大,；按年齡分層分析，低齡慢阻肺合并 CVD 的風(fēng)險(xiǎn)增加程度比高齡慢阻肺合并 CVD 的風(fēng)險(xiǎn)增加程度大,，提示與吸煙史或老齡化相比,，慢阻肺導(dǎo)致的全身慢性炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激在 CVD 發(fā)病機(jī)制中更為重要。
因此,，臨床醫(yī)生不能忽視對無吸煙史或低齡慢阻肺患者的 CVD 的診斷,。目前仍需更多研究論證老齡化及吸煙史在慢阻肺患者 CVD 風(fēng)險(xiǎn)增加中的地位。
此外,，慢阻肺患者的 CVD 發(fā)病較普通人群隱匿,，可能缺乏典型癥狀及明確的 CVD 危險(xiǎn)因素。Freixa 等對 342 例慢阻肺急性加重患者出院 3 個(gè)月后行超聲心動(dòng)圖檢查,，64% 的患者檢出心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常,，但其中 63% 的患者否認(rèn) CVD 常見癥狀。
近年文獻(xiàn)報(bào)道慢阻肺急性加重時(shí)其心血管合并癥也在急劇惡化。慢阻肺急性加重期的高敏肌鈣蛋白 T 水平較穩(wěn)定期升高,，可能與應(yīng)激狀態(tài)下心動(dòng)過速,、心臟后負(fù)荷增加導(dǎo)致的心肌需氧量增加及氧供應(yīng)減少有關(guān)。重度慢阻肺患者急性加重期心肌梗死的發(fā)生率較其穩(wěn)定期時(shí)心肌梗死的發(fā)生率增加,。
慢阻肺穩(wěn)定期,，頻繁急性加重型患者動(dòng)脈硬化程度較非頻繁急性加重型患者重；慢阻肺急性加重期,，患者動(dòng)脈硬化程度也在急性加重,，伴氣道感染者動(dòng)脈硬化惡化程度較不伴氣道感染者嚴(yán)重，伴缺血性心臟病的慢阻肺患者急性加重時(shí)其心肌損傷及功能紊亂更明顯,。因此,，慢阻肺急性加重不僅是肺部疾病的急性加重，同時(shí)也是 CVD 危險(xiǎn)因素的急性加重,。
心血管合并癥對慢阻肺的預(yù)后有著極其重要的影響,。許多慢阻肺患者最終死于嚴(yán)重合并癥，如 CVD 和惡性腫瘤,。多中心研究證實(shí)查爾森合并癥指數(shù)是慢阻肺患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因子,。慢阻肺急性加重患者住院 24 h 內(nèi)死亡的尸檢結(jié)果顯示，第一死因是心力衰竭而并非呼吸衰竭,。
據(jù)統(tǒng)計(jì),，4%-33% 慢阻肺患者死于呼吸衰竭，而約 25% 的慢阻肺患者死于 CVD,，20%-23% 患者死于惡性腫瘤,，其他原因占 30%。不同研究的慢阻肺死因組成之間差別大的主要原因是納入人群的慢阻肺嚴(yán)重程度差別大,。終末期慢阻肺患者主要死于呼吸衰竭,，而在肺功能相對較好的輕中度慢阻肺患者，CVD 和肺癌為主要死因,。
對 625 例肺功能相對較差（FEV1 占預(yù)計(jì)值 % 為 39%-47%）的慢阻肺患者進(jìn)行隨訪,，發(fā)現(xiàn) 61% 的患者最終死于呼吸衰竭。而對 5 887 例無癥狀的慢阻肺患者（平均 FEV1 占預(yù)計(jì)值 % 為 78%）進(jìn)行隨訪,，發(fā)現(xiàn) CVD 及肺癌占死因的 55%,，而呼吸系統(tǒng)疾病（除外肺癌）占死因的 7.8%,。
丹麥一項(xiàng)研究隨訪了 6 628 例慢阻肺患者,，3 年內(nèi)死亡 340 例,，其中 17.7% 死于 CVD,，4.4% 死于呼吸系統(tǒng)疾病。進(jìn)一步按 2011 年慢阻肺全球創(chuàng)議（ global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）分級統(tǒng)計(jì)慢阻肺患者的具體死因,，發(fā)現(xiàn) GOLD1 級和 COLD2 級患者 CVD 死亡人數(shù)遠(yuǎn)大于呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)（16：2 vs 34：2）,，而 GOLD 3 級和 GOLD 4 級患者 CVD 死亡人數(shù)與呼吸系統(tǒng)疾病死亡人數(shù)相當(dāng)（8：8 vs 2：3）。因此,，臨床醫(yī)生除了要控制慢阻肺患者癥狀,，減少其急性加重次數(shù)，亦應(yīng)同時(shí)關(guān)注其心血管系統(tǒng)合并癥,。
1. 慢阻肺合并缺血性心臟?。?/p>
慢阻肺是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。防治缺血性心臟病是降低慢阻肺病死率的首要措施,。慢阻肺患者冠狀動(dòng)脈鈣化的程度顯著增高,，且冠狀動(dòng)脈鈣化與慢阻肺患者氣促癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量減少及病死率增高相關(guān),。
測量既往無局部心肌缺血或心肌梗死病史的慢阻肺患者,、吸煙對照人群及非吸煙對照人群的心肌灌注情況，發(fā)現(xiàn)與非吸煙對照人群相比,，吸煙人群和慢阻肺患者的靜息心肌血流灌注量無減少,，但心肌灌注儲備明顯減少，提示吸煙和氣流受限是心肌微循環(huán)障礙的危險(xiǎn)因素,。
慢阻肺也是缺血性心臟病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。對 ST 段抬高型心肌梗死患者的隨訪發(fā)現(xiàn)慢阻肺是該類型心肌梗死患者的死亡危險(xiǎn)因素，慢阻肺患者心血管事件住院風(fēng)險(xiǎn)較對照組明顯升高,。
胸痛是缺血性心臟病最常見的臨床表現(xiàn),，但有研究發(fā)現(xiàn)診斷慢阻肺患者是否合并缺血性心臟病時(shí)，高敏肌鈣蛋白 T 升高意義更大,，且胸痛與高敏肌鈣蛋白 T 升高無相關(guān)性,。因此在診斷慢阻肺患者是否合并缺血心臟病時(shí)，應(yīng)綜合評價(jià)其胸痛表現(xiàn),、血清肌鈣蛋白,、心肌酶及心電圖改變。
2. 慢阻肺合并充血性心力衰竭：
慢阻肺是充血性心力衰竭的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,。殘氣量和胸腔內(nèi)壓力的增加參與了心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能的改變,。平衡血壓因素后，慢阻肺組患者左心室質(zhì)量指數(shù)較對照組高,，其中 30.1% 患者符合左心室肥大標(biāo)準(zhǔn),。對無 CVD 病史的慢阻肺患者的研究發(fā)現(xiàn)殘氣量每增加 1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，左心室質(zhì)量增加 7.2 g,，與收縮壓升高對左心室質(zhì)量的影響相當(dāng)（收縮壓每升高 1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,，左心室質(zhì)量平均增加 7.6 g）,。
對 107 例因慢阻肺急性加重而接受機(jī)械通氣的患者行超聲心動(dòng)圖檢查，雖這些患者既往均無心臟病病史,，41% 符合左心衰竭標(biāo)準(zhǔn),。對 5 098 例無 CVD 病史的慢阻肺患者的研究發(fā)現(xiàn)，肺氣腫越嚴(yán)重者右心舒張末容積,、右心每搏輸出量及右心質(zhì)量越小,，可能與肺氣腫增加肺血管阻力、降低心輸出量并加速心肺功能的老化有關(guān),。
慢阻肺也是心力衰竭患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,。對 2 331 例心力衰竭患者的研究結(jié)果顯示，合并慢阻肺的心力衰竭患者更易合并其他疾病,，活動(dòng)耐量更差,，CVD 病死率及心力衰竭的住院風(fēng)險(xiǎn)更高。心力衰竭和許多肺部疾病均可引起呼吸困難,、活動(dòng)耐量下降,，臨床有時(shí)難以鑒別。肺部 B 超的彗星尾征高度提示心力衰竭,，聯(lián)合 N 端腦鈉肽前體檢測可提高心力衰竭的診斷率,。
3. 慢阻肺合并原發(fā)性高血壓：
原發(fā)性高血壓是慢阻肺最常見的心血管合并癥。慢阻肺患者的收縮壓變化速度較對照人群大,，其收縮壓變化速度與肺功能負(fù)相關(guān),，收縮壓驟變可能是慢阻肺患者 CVD 發(fā)病率升高的機(jī)制之一。高血壓患者肺功能越差,，其動(dòng)脈硬化越明顯,。
對 3282 例 65 歲以上老年人 12 年隨訪研究顯示，合并慢阻肺是高血壓患者 CVD 病死率的獨(dú)立預(yù)測因子,；CVD 病死率與脈壓正相關(guān),，與抗高血壓治療負(fù)相關(guān)，且這種相關(guān)程度在慢阻肺患者更明顯,。
另一方面,，平衡年齡、吸煙及體質(zhì)指數(shù)等因素后,，血壓是肺功能的獨(dú)立影響因子,。一項(xiàng)對慢阻肺合并高血壓患者單藥降壓治療的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，β- 受體阻滯劑能降低其全因病死率,，而其他單藥降壓不降低病死率,。
4. 慢阻肺合并心房顫動(dòng)：
哥本哈根心臟研究發(fā)現(xiàn)肺功能受損是心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用糖皮質(zhì)激素患者的心房顫動(dòng)發(fā)病率較對照組高,，而慢阻肺急性加重期患者常需使用糖皮質(zhì)激素,。心房顫動(dòng)與慢阻肺并存時(shí),，兩種疾病可相互作用，對患者治療效果及預(yù)后產(chǎn)生不良影響,。
一方面，慢阻肺是心房顫動(dòng)患者電復(fù)律失敗的預(yù)測因子,，也是心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后房性心動(dòng)過速再發(fā)的危險(xiǎn)因素,。另一方面，心房顫動(dòng)是慢阻肺急性加重預(yù)后不良因素,。由呼吸困難（D）,、嗜酸粒細(xì)胞減少（E）、合并癥（C）,、酸中毒（A）及心房顫動(dòng)（F）等組成的評分工具“DECAF 評分”是目前慢阻肺急性發(fā)作患者預(yù)測死亡的簡便,、有效的工具。慢阻肺患者出現(xiàn)急性呼吸困難加重時(shí)應(yīng)排除是否合并心房顫動(dòng),。
5．β- 受體阻滯劑在慢阻肺合并 CVD 中的應(yīng)用：
β- 受體阻滯劑是許多 CVD 的一線治療藥物,。過去因β- 受體阻滯劑存在誘發(fā)氣道痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，其在合并慢阻肺的 CVD 患者中的應(yīng)用受到限制,，近年研究結(jié)果證實(shí)心臟選擇性β- 受體阻滯劑對這些患者是安全的,，但非心臟選擇性β- 受體阻滯劑的安全性仍需進(jìn)一步探討。
2014 年 GOLD 認(rèn)為即使在合并嚴(yán)重慢阻肺的缺血性心臟病患者,，應(yīng)用心臟選擇性β- 受體阻滯劑所獲得的益處仍遠(yuǎn)大于潛在的風(fēng)險(xiǎn),。心臟選擇性β- 受體阻滯劑對肺功能及呼吸道癥狀影響的薈萃分析結(jié)果顯示：單一劑量治療和長期治療均不引起慢阻肺患者 FEV1 的下降，不加重呼吸道癥狀,，也不削弱合用β- 受體激動(dòng)劑的舒張支氣管作用,。
Dransfield 等發(fā)現(xiàn)β- 受體阻滯劑可顯著降低慢阻肺急性加重的病死率。即使接受β- 受體阻滯劑治療組患者的平均年齡和合并 CVD 比例高于對照組,，該組患者病死率仍顯著低于對照組,。
β- 受體阻滯劑同樣可顯著降低無合并 CVD 的慢阻肺患者的病死率，說明β- 受體阻滯劑對肺部的保護(hù)作用獨(dú)立于對心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用,。β- 受體阻滯劑不但減少心肌梗死的病死率,，也減少慢阻肺急性加重病死率，亦提示β- 受體阻滯劑對慢阻肺患者可能存在心肺雙重保護(hù)作用,。β- 受體阻滯劑對氣道β- 受體密度的上調(diào)作用可能是一種獨(dú)立的肺保護(hù)機(jī)制,。
然而有學(xué)者認(rèn)為 Dransfield 的研究中治療組患者開始使用β- 受體阻滯劑較晚，使得該組存在一定的“非死亡時(shí)間偏倚”,。臨終患者的β- 受體阻滯劑使用率低可造成病例選擇偏倚,。這些偏倚均夸大β- 受體阻滯劑對慢阻肺的保護(hù)作用，使得其結(jié)果與既往隨機(jī)對照研究結(jié)果相差較大,。β- 受體阻滯劑應(yīng)用于 CVD 合并慢阻肺的有效性仍需更多研究證實(shí),。
綜上,，CVD 是慢阻肺最重要的合并癥。慢阻肺急性加重除了影響患者生活質(zhì)量及肺功能,，還增加其心血管危險(xiǎn)因素,。無論是慢阻肺穩(wěn)定期還是急性加重期，關(guān)注心血管合并癥并積極減少心血管危險(xiǎn)因素可以有效改善慢阻肺預(yù)后,。心臟選擇性β- 受體阻滯劑已成為改善慢阻肺患者預(yù)后的另一重要選擇,。
