導管相關性感染的危險因素
創(chuàng)傷患者導管相關性感染危險因素包括內源性和外源性因素,。內源性因素是伴有嚴重基礎疾病及免疫力低下的創(chuàng)傷患者，感染發(fā)病率高,。
外源性因素主要與置管部位,、導管留置時間、操作技能和日常護理以及插管時患者所處位置,、插管類型和數(shù)量等有關,。置管部位感染危險性由高到低依次為股靜脈、頸內靜脈,、鎖骨下靜脈,。
燒傷患者導管相關性感染發(fā)生率高與年齡（老年和小兒易感染）、性別（女性）,、燒傷總面積,、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷,、首次切痂時間延遲,、創(chuàng)面感染或細菌定植、手術次數(shù)多,、住院時間長,、急診置管和燒傷創(chuàng)面附近置管等諸多危險因素有關。
導管相關性感染的病原學特點
國內報道導管相關性感染的病原學以革蘭陰性桿菌為主,，銅綠假單胞菌,、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌最為常見,。
值得注意的是，95.9% 的銅綠假單胞菌和 95.3% 的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥,，96.3% 的金黃色葡萄球菌對甲氧西林耐藥,，36. 2% 的腸球菌對萬古霉素耐藥，75.0% 的肺炎克雷伯菌為超廣譜β一內酰胺酶細菌,，甚至對碳青霉烯類耐藥,。
此外，金黃色葡萄球菌,、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌均能在深靜脈導管內形成生物膜,，誘導細菌抗藥性基因及多藥耐藥基因的表達，成為燒傷后導管相關性感染的重要原因,。
導管相關性感染的預防
1. 專業(yè)培訓教育
對醫(yī)護人員進行導管的合理規(guī)范使用進行相關培訓和定期考核,，包括留置血管內導管的適應證、規(guī)范化置管操作流程,、規(guī)范的護理操作、預防導管相關感染的措施等,。
2. 穿刺部位的選擇
發(fā)生微生物導管定植和感染主要來源于以下四個部位：穿刺部位周圍的皮膚或創(chuàng)面,、導管接頭、遠處感染經(jīng)血行播散至導管尖部及輸液污染,。
對于短期,、無套囊、無隧道的導管,，導管置入部位處的皮膚是定植的主要來源,，微生物通過導管外層、皮內及皮下段移行到導管頭部定植,，可能進一步導致血行感染,。長期留置的導管，導管接頭或內腔處是細菌定植的主要來源,。這些部位的污染與醫(yī)護人員操作密切相關,。
燒傷患者留置靜脈導管發(fā)生感染的風險與穿刺點至燒傷創(chuàng)面的距離呈反比。燒傷創(chuàng)面 5 cm 以內置管的細菌定植率和導管性膿毒癥的風險是 5 cm 以外置管的 2 倍和 5 倍,。因此,，導管穿刺點應避開創(chuàng)面或距離燒傷創(chuàng)面足夠遠的部位，避免或減少相關感染的發(fā)生,。
創(chuàng)傷和燒傷患者應盡量選擇外周靜脈補液,。必須行中心靜脈置管時，置管部位的選擇需從感染,、操作損傷,、血栓形成,、病情等幾方面綜合考慮。
（1）感染因素：相對而言,，股靜脈置管的感染發(fā)生率是最高的,，與腹股溝的皮膚存在高密度的細菌有關。頸內靜脈則因為口鼻部分泌物污染,、氣管套管或胃管固定帶,、敷貼難于固定等原因導致相對于鎖骨下具有較高的感染率。
因為微生物的定植和導管表面生物膜的形成可以在導管置入的當天出現(xiàn),，股靜脈和頸內靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發(fā)生更早,。基于可能存在的導管相關性感染發(fā)生高低程度的不同,，鎖骨下靜脈更加適于首選,。
如果擬留置導管的時間短于 5-7 d，頸內靜脈因為機械操作并發(fā)癥發(fā)生率最低,，適宜選擇,。但留置導管超過 5—7 d 時，如果操作人員技術嫻熟,，出現(xiàn)機械損傷的風險不高,，鎖骨下靜脈因具有相對較低的感染率而成為最佳選擇。對于存在明顯凝血功能障礙或呼吸功能衰竭的患者,，則首先考慮選擇股靜脈,。
（2）操作損傷因素：頸內靜脈置管和鎖骨下靜脈置管易造成動脈損傷、血腫,、血胸和氣胸操作損傷,。其中鎖骨下靜脈置管更容易出現(xiàn)氣胸和血胸，頸內靜脈穿刺易造成相伴性動脈損傷,。然而對于伴有吸入性損傷,、ARDS、呼吸機輔助通氣或嚴重低氧的創(chuàng)傷患者,，應避免選擇鎖骨下靜脈,，一旦出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥，死亡的風險明顯增加,。
燒傷后全身性水腫導致頸部標志相對模糊,，頸內靜脈置管相對困難，機械性損傷的發(fā)生率高,。股靜脈置管操作速度相對較快,，當緊急進行休克復蘇治療時，應當首先選擇。
待復蘇結束后可根據(jù)患者自身情況進行位置調整,。大面積燒傷患者燒傷創(chuàng)面經(jīng)常位于頸內和鎖骨下靜脈穿刺點及其附近,。腋靜脈和股靜脈可作為替代穿刺位點。如果腹股溝位置已經(jīng)出現(xiàn)嚴重感染,，股靜脈就應當避免選擇,。尤其需要注意的是，股靜脈置管發(fā)生血腫和動脈損傷的危險明顯高于頸內靜脈或鎖骨下靜脈,。
在實際工作中,，往往存在置管困難，根據(jù)體表定位盲穿,，增加相應的并發(fā)癥,。所以借助多普勒探頭引導和體表定位的幫助，可明顯提高穿刺的成功率,，減少穿刺引起的感染和損傷等并發(fā)癥的發(fā)生,。
（3）血栓形成因素：據(jù)統(tǒng)計，ICU 中 33% 的患者具有導管相關性靜脈血栓形成,，其中股靜脈置管中 21. 5% 易形成血栓,，鎖骨下置管則為 1.9%，而頸內血栓發(fā)生的概率是鎖骨下的 4 倍,。
（4）病情因素：特重度燒傷患者淺靜脈大多破壞,，唯有通過深靜脈置管才能滿足休克期及圍術期的大量、快速,、持續(xù)補液要求,，即便是深靜脈穿刺置管,，可供選擇的部位也很有限,，甚至需要通過創(chuàng)面穿刺。早期植皮手術優(yōu)先封閉多處中心靜脈穿刺點周圍的創(chuàng)面,，降低留置導管和更換導管相關的感染發(fā)生率,。
3. 消毒和導管的選擇
手部消毒是限制微生物定植的主要手段之一。導管置入,、更換,、查看、觸診,、調整或更換敷料前后均應清潔雙手,。即便佩戴手套，也應注意手部衛(wèi)生,。
中心靜脈置管遵守嚴格的無菌操作,，例如戴口罩、帽子,、無菌手套,，穿無菌手術衣,，鋪無菌單標準的方式，可顯著減少導管相關性感染的發(fā)生率,。局部消毒液可選用 20-50 g/L 碘酊,、1 g/L 碘伏、50-150 g/L 聚維酮碘或體積分數(shù) 75% 乙醇,。
應用 5 g/L 洗必泰作為置管和換藥時消毒皮膚的消毒液,，相比聚維酮碘消毒能減少 1. 6% 的導管相關性感染發(fā)生，降低 0. 23% 的病死率,。原因是血液,、血清和蛋白等可以減少聚維酮碘抗微生物的效應，而對洗必泰無影響,。
導管的選擇和置管方式對感染風險的影響也不同,。塑料導管風險大于金屬導管；導管腔數(shù)多危險性大,；靜脈切開置管比經(jīng)皮穿刺置管更易發(fā)生感染,。靜脈切開創(chuàng)傷大，所以不應作為常規(guī)置管方法,。
皮下隧道 10 cm 可防止細菌從接處轉移至中心靜脈,，減少導管性感染。目前,，主要的抗感染導管有氯已定／銀化磺胺嘧啶涂層導管,、二甲胺四環(huán)素／利福平涂層導管、鉑／銀涂層導管,、銀套管導管等,。但是尚不能確定抗感染導管是否可以減少導管相關性感染，需進一步研究,。
4. 導管更換
每天監(jiān)測導管位點,，如有感染的表現(xiàn)，不論何種導管應立即拔除,。導管更換可以改善導管相關性菌血癥和真菌血癥發(fā)生的預后,，所以血流動力學不穩(wěn)定，同時懷疑有導管相關性感染,，必須立即拔除中心靜脈導管,，更換新的位點。對于中心靜脈導管而言,，急診留置的導管應該盡早更換,，一般不超過 48 h。
使用導絲原位更換導管比新穿刺位點置管更加簡便，機械損傷等并發(fā)癥也更低,。嚴重燒傷患者導管留置時間長,、更換頻率高，不可避免增加穿刺造成的并發(fā)癥發(fā)生概率,。
研究表明,，燒傷患者每 3d 導絲更換導管并沒有明顯減少細菌的定植。導管定期更換（3d 或者 7d）并不比按需要更換導管顯示出導管相關性感染發(fā)生率的降低,，但是隨著導管留置時間的延長,、導管護理操作增加，導管相關性感染發(fā)生的可能性增大,，每日需對穿刺點和患者的病情進行評估并確認導管是否為血行感染的來源,，而非依靠定期更換導管預防感染。所以當血管導管不再為醫(yī)療所必需時,，立即將其拔除,，恢復人體正常的生理屏障。
5. 導管留置期間預防感染措施
醫(yī)源性感染是導管相關性感染的重要來源之一,，強烈建議導管護理需洗手及使用無菌手套,。定期教育培訓比指南更能有效降低導管相關的感染率。
（1）預防性使用抗生素：預防性使用全身抗生素如萬古霉素或替考拉寧并不能降低導管相關性感染的發(fā)生率,；反而可能產(chǎn)生耐萬古霉素的腸球菌等耐藥菌株的出現(xiàn),。因此，抗生素使用可能對預防導管相關性感染并無益處,。
局部使用聚維酮碘軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏能預防導管相關性感染,、降低風險，但也能產(chǎn)生金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥,。新霉素,、多黏菌素油膏在靜脈導管置管處的使用也可降低導管相關性感染的風險，但是有研究顯示會增加念珠菌感染的風險,。
（2）敷料的選擇：透明敷貼和紗布均有各自不同的優(yōu)缺點,。透明的或半透性聚安酯敷貼可保護導管,，便于發(fā)現(xiàn)檢查導管位點,，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，尤其在穿刺部位有創(chuàng)面的情況下,，增加細菌定植和感染,。對于患者出汗較多、存在高溫或局部有 處血液滲出較多者,，紗布為首選,。
當敷料潮濕、松動或受到污染時需及時更換，保持穿刺部位干燥清潔,。定期對導管位點視診,、以判斷情況。如果存在觸痛,、紅腫,、膿液、無明顯局部或血行感染的跡象,，就應及時去除敷料以便徹底檢查,。
鼓勵患表述導管位點的任何變化或不適感。規(guī)范記錄置管日期和更換敷料時間,，如果臨床上高度懷疑導管相關性感染發(fā)生時,，應當常規(guī)進行血培養(yǎng)，必要時進行導管培養(yǎng),。
（3）封管預防感：肝素預防可降低血栓發(fā)生,，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是有效預防導管相關性感染的方法。研究顯示,，頭孢噻肟一肝素封管顯著降低了導管相關性血栓的相對危險率（56.5%）和血行感染發(fā)生的相對危險率（50.5%）,。
牛磺莫司汀是一種廣譜的抗感染藥,，通過改變細菌細胞壁結構,，影響菌毛和鞭毛等不同途徑，進行抗感染,，其用于封管可以明顯減少導管相關性感染的發(fā)生,，目前尚無相關耐藥報道。
導管相關性感染的診斷
發(fā)熱和寒戰(zhàn)不具有特異性,，因此,，診斷導管相關性感染需要細菌學證據(jù)。目前導管相關性感染的診斷主要分為兩種：拔除導管的診斷和不拔除導管的診斷,。
1. 拔除導管的診斷：懷疑感染而拔除中心靜脈導管的患者中,，實際上僅有大約 15%~25% 通過導管定量培養(yǎng)證實有感染存在。因此,，當懷疑導管相關性感染而缺乏感染的局部征象時,，可以用引導絲更換中心靜脈導管。
如果發(fā)現(xiàn)第 1 根導管有嚴重的細菌定植,，就立即拔除第 2 根導管,，并在新的部位重新置入導管，與直接在新位置置入導管比較,，并發(fā)癥較少,，但可能會進一步增加導管相關性感染的危險性,。
2. 不拔除導管的診斷：同時從中心靜脈導管中抽血和從外周抽血做培養(yǎng)。抽取 10 mL 血進行離心定量分析,。當從導管抽血的菌落計數(shù)是外周靜脈血菌落計數(shù)的 5 倍以上時,，提示存在導管相關性感染。同時從中心靜脈導管和外周靜脈抽血,，中心靜脈血培養(yǎng)陽性時間比外周血至少早 2h,，可診斷導管相關性感染。
另外,，使用導管腔內刷技術并使用吖啶橙白細胞試驗也可用于診斷導管相關性感染,，該方法不需拔除導管，敏感度和特異度均較高,，但研究中發(fā)現(xiàn)使用該方法會導致 6% 的患者發(fā)生一過性菌血癥,。因此，關于使用該方法診斷導管相關性感染尚需要進一步研究,。
集束化干預模式
近年來,，針對導管相關性感染提出的集束化干預理念逐漸被全世界廣泛關注。美國的“ICU 要旨計劃”和西班牙的“菌血癥零容忍”項目將能改善預后的幾項措施設計成容易被接受的集束化措施,，包括洗手,、置管時使用最大無菌屏障、氯已定消毒皮膚,、避免股靜脈置管,、拔出不必要的導管等。這些研究均表明,，集束化干預能有效降低導管相關性感染的發(fā)病率,。
總之，在科學指導和嚴格監(jiān)控下實施集束化干預措施,，不僅能讓靜脈置管操作達到標準化,，同時可以進行局部調整，大幅度降低導管相關性感染發(fā)生率,，提高嚴重創(chuàng)傷,、大面積燒傷以及其他危重患者的救治成功率。
