支架置入術(shù)較單純球囊擴張有更好的技術(shù)成功率和遠期療效。其血管內(nèi)介入治療組抗血小板方案：術(shù)后當日阿司匹林 325 mg 1 次 + 氯毗格雷 300 mg 1 次,，其后阿司匹林 325 mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 連續(xù) 6~8 周,，后繼續(xù)單用阿司匹林。
（三）顱外弓上動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)介入治療抗血小板用藥推薦意見
1．術(shù)前用藥方案：阿司匹林 100~300 mg 1 次 /d,，聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,，術(shù)前服用 3~5 d；如急診或術(shù)前服用時間不夠,，可酌情在術(shù)前 6~24 h 內(nèi)頓服阿司匹林 300 mg 和氯吡格雷 300 mg,。
2．術(shù)后用藥方案：阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者 300 mg 1 次 /d，聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,，服用至少 30 d。30 d 后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 繼續(xù)服用 1 年后根據(jù)全身狀況而決定是否繼續(xù)服用。
二,、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)介入治療抗血小板用藥方案
顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中的重要原因，其卒中復(fù)發(fā)率遠高于其他原因所致的缺血性卒中,。在高加索裔缺血性卒中患者中，8%~10% 是由于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄所致,，在非洲裔人群中，這一比例為 15%- 29%,。我國缺血性腦血管病的顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的檢出率高達 30%-50% 。鑒于此,，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄已被公認為全球最重要的卒中負擔,。
WASID 試驗顯示狹窄程度 70%-99% 的癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者系卒中復(fù)發(fā)高危人群，其 1 年狹窄區(qū)域卒中發(fā)生率為 18%,，遠高于 50%-69% 癥狀性狹窄人群中的類似指標,。如何降低這一高危人群的卒中復(fù)發(fā)是當前相關(guān)領(lǐng)域研究熱點,。
眾多臨床研究表明血管內(nèi)介入治療（包括：單純球囊成形術(shù)、Wingspan 或其他支架置入術(shù)）能降低癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄卒中復(fù)發(fā),，但未獲足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。
最新美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會的卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)指南建議：70%-99% 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄所致卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作患者的血管內(nèi)介入治療療效未知,，尚需進一步研究。
（一）顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄所致卒中或短暫性腦缺血發(fā)作抗血小板用藥
CLAIR 試驗入組新近（末次發(fā)病至人組時間 <7 d）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者 70 例,，隨機接受氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林（氯吡格雷 300 mg 1 次／首日,，后續(xù) 75 mg 1 次 /d+ 阿司匹林 75~160 mg 1 次 /d）或阿司匹林（75~160 mg 1 次 /d）治療 1 周,。治療后第 1、2,、7 天行顱多普勒超聲檢查,，前者在第 2 與第 7 天被監(jiān)測到的微栓子信號明顯少于后者。
一項包含 5 個臨床試驗的薈萃研究顯示,，1 774 例顱內(nèi)大動脈狹窄所致缺血性卒中患者，采用阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫較單獨使用阿司匹林,，復(fù)合終點事件（包括血管性死亡,、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）發(fā)生率有顯著降低。
ESPRIT 試驗,，平均隨訪 3.5 年,。其亞組分析顯示 2 739 例大動脈源性缺血性卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作患者，隨機接受阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫（阿司匹林 25 mg 2 次 /d+ 雙嘧達莫 200 mg 2 次 /d,，或者阿司匹林 30~325 mg 1 次／d+ 雙嘧達莫 200 mg 2 次 /d ）較單用阿司匹林（ 30~325 mg 1 次 /d）,，前者顯著降低復(fù)合終點事件（包括血管性死亡、非致死性卒中,、非致死性心肌梗死和嚴重出血）發(fā)生率,。但該試驗雙抗方案依從性差，25% 停藥患者有頭痛癥狀,。
在 ProFESS 試驗中,，5 805 例顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄患者隨機接受阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫（阿司匹林 25 mg 2 次 /d+ 雙嘧達莫 200 mg 2 次 /d）或氯吡格雷（ 75 mg 1 次 /d）治療，平均隨訪 2.5 年,。兩種治療方案卒中復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (10.6% 比 9.4%),，前者顱內(nèi)葉出血發(fā)生率明顯高于后者。此外該試驗中的阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫方案也因頭痛發(fā)生率高而致患者依從性差,。
TOSS-2 試驗中,，457 例癥狀性大腦中動脈或者基底動脈狹窄患者接受西洛他唑聯(lián)合阿司匹林（西洛他唑 100 mg 2 次 /d+ 阿司匹林 75~150 mg 1 次 /d）或者氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林（氯吡格雷 75 mg 1 次 /d+ 阿司匹林 75~150 mg1 次 /d）治療 7 個月，兩組間在心血管事件（ 6.4% 比 4.4% ),、腦缺血事件（18.7% 比 12.0%）和嚴重出血并發(fā)癥（ 0.9% 比 2.6% ）上均差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,。
CHANCE 試驗是來自中國人群的研究，針對急性輕型卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作患者早期給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療,，24 h 內(nèi)氯吡格雷首劑 300 mg,，之后 75 mg/d，聯(lián)合阿司司林 75-300 mg,，共治療 21 d 與對照組單獨阿司匹林治療相比較,，隨訪 3 個月發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組降低卒中事件 32%，出血并發(fā)癥兩組間無明顯差異,。
鑒于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷長期聯(lián)用存在較高的出血風險,，2014 年美國心臟協(xié)會／卒中協(xié)會的卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者二級預(yù)防指南建議，二者聯(lián)合用藥持續(xù)時間以 90 d 為宜。
（二）顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)介入治療相關(guān)抗血小板用藥
SAMMPRIS 試驗是第一個比較癥狀性嚴重顱內(nèi)大血管狹窄（狹窄程度 70%-99%）血管內(nèi)介入治療是否優(yōu)于強化藥物治療的隨機對照研究,。該研究因血管內(nèi)介入治療組 30 d 圍手術(shù)期終點事件發(fā)生率高達 14.7% 被提前終止,。截至試驗終止 451 例患者人組。兩組均接受氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板（氯吡格雷 75 mg 1 次 /d+ 阿司匹林 325 mg 1 次 /d）治療 3 個月,。
血管內(nèi)介入治療組患者,，如術(shù)前未能服滿 Sd 氯吡格雷，需在術(shù)前 6~24 h 內(nèi)頓服氯吡格雷 600 mg,。血管內(nèi)介入治療組 30 d 終點事件發(fā)生率 14.7%,，1 年為 19. 7%．遠高于內(nèi)科藥物組 5. 8% 和 12. 6% 的類似指標。SAMMPRIS 試驗雙聯(lián)抗血小板用藥 3 個月,，嚴重出血發(fā)生率為 2.2%,。
顱內(nèi)動脈血管內(nèi)介入治療術(shù)中急性或術(shù)后亞急性血栓一般使用導(dǎo)管內(nèi)直接注射重組組織型纖溶酶原激活物 (rtPA，10-20 mg/60 min),，但亦可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑,，但缺乏臨床研究評價其有效性與安全性。
我國 2013 年癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)介入治療專家共識對于抗血小板用藥方案建議如下：術(shù)前氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,，阿司匹林 100-300 mg 1 次 /d,，術(shù)前使用 5-7 d。術(shù)后雙抗持續(xù)使用 6-9 個月,，其后改為單一藥物抗血小板,。如急診血管內(nèi)介入治療，則術(shù)前予以氯吡格雷 300 mg+ 阿司匹林 100-300 mg 負荷量頓服,。
（三）顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)介入治療抗血小板用藥推薦意見
1．術(shù)前用藥方案：同弓上顱外段支架術(shù),。
2．術(shù)后用藥方案：術(shù)后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或 300 mg 1 次 /d，聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d , 術(shù)后服用持續(xù) 3-6 個月,。3-6 個月后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 繼續(xù)服用,。
三、缺血性腦血管病藥物涂層支架置入術(shù)抗血小板用藥
藥物涂層支架已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療冠狀動脈粥樣硬化性狹窄,，但在缺血性腦血管病血管內(nèi)介入治療領(lǐng)域應(yīng)用尚少,，臨床主要應(yīng)用于治療顱外椎動脈及顱內(nèi)動脈狹窄。
（一）顱外椎動脈狹窄藥物涂層支架置人術(shù)相關(guān)抗血小板用藥方案
一單中心回顧性研究報道了癥狀性顱內(nèi)和椎動脈狹窄患者藥物涂層支架置人術(shù)的安全性和有效性,。14 例患者行顱外椎動脈支架置人術(shù),，藥物涂層為他克莫司和雷帕霉素。平均隨訪 9 個月,，短暫性腦缺血發(fā)作及卒中復(fù)合發(fā)生率為 14%,。
其抗血小板方案：術(shù)前阿司匹林 325 mg 1 次 /d 聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d，術(shù)前服用至少 5 d,。如未及 5 d,，則術(shù)前 4 h 予以阿司匹林 325 mg+ 氯吡格雷 600 mg 負荷量頓服,。術(shù)后予以阿司匹林 325 mg 1 次 /d 聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 6 個月。6 個月后單用阿司匹林治療,。
另一單中心回顧性研究報道了癥狀性顱外椎動脈狹窄藥物涂層支架置人術(shù)的安全性和有效性,。47 例顱外椎動脈支架置入術(shù)患者，支架藥物涂層為雷帕霉素和紫杉醇,。平均隨訪 28.3 個月,，與支架置人血管相關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作事件發(fā)生率為 4.2%。
其抗血小板方案為：阿司匹林 300mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,，術(shù)前 3 d 開始服用,，雙抗延續(xù)至術(shù)后 9 個月。9 個月后單用阿司匹林 100 mg 1 次 /d,。Vajda 等報道一單中心回顧性研究，48 例顱外椎動脈起始部狹窄患者行支架置人術(shù),，藥物涂層為紫杉醇,。平均隨訪 23 個月，無治療血管相關(guān)的缺血癥狀發(fā)生,。
抗血小板方案：阿司匹林 100 mg 1 次 /d+ 氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,，術(shù)前 2 d 開始服用。如未及 2 d,，則予以阿司匹林 500 mg+ 氯吡格雷 600 mg 負荷量頓服,。雙抗延續(xù)至術(shù)后 1 年。
（二）顱內(nèi)動脈狹窄藥物涂層支架置人術(shù)抗血小板用藥方案
一單中心回顧性研究報道了癥狀性顱內(nèi)動脈和椎動脈狹窄藥物涂層支架置入術(shù)的安全性和有效性,。12 例患者行顱內(nèi)支架置入術(shù),，平均隨訪 14 個月，短暫性腦缺血發(fā)作及卒中復(fù)合發(fā)生率為 51%,。
其抗血小板方案為：術(shù)前阿司匹林 325 mg 1 次 /d 聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,，術(shù)前服用至少 5 d。如未及 5 d,，則術(shù)前 4 h 予以阿司匹林 325 mg 聯(lián)合氯吡格雷 600 mg 負荷量頓服,，術(shù)后予以阿司匹林 325 mg 1 次 /d 聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 6 個月。6 個月后單用阿司匹林治療,。
一多中心前瞻性研究中,，>50% 顱內(nèi)動脈狹窄患者 61 例行支架置入術(shù)，藥物涂層為雷帕霉素和紫杉醇,。平均隨訪 6 個月,，短暫性腦缺血發(fā)作、卒中及死亡復(fù)合發(fā)生率 4.71%,。其抗血小板方案：阿司匹林 325 mg 1 次 /d 聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 并持續(xù) 90 d,。
在另一多中心前瞻性研究報道了 95 例顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的患者行藥物涂層支架置入術(shù),，支架藥物涂層均為紫杉醇。平均隨訪 16.1 個月,，卒中發(fā)生率為 1.1%,。抗血小板用藥方案：術(shù)前 1 d 負荷劑阿司匹林 500 mg 聯(lián)合氯吡格雷 600 mg 頓服,。術(shù)后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,，雙抗治療至少 1 年。1 年后單用阿司匹林 100 mg 1 次 /d 治療,。
（三）缺血性腦血病藥物涂層支架置入術(shù)抗血小板用藥方案推薦意見
1．術(shù)前用藥方案：同弓上顱外段支架術(shù),。
2．術(shù)后用藥方案：術(shù)后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者 300 mg 1 次 /d，聯(lián)合氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,，術(shù)后服用持續(xù) 9-12 個月,。9-12 個月后阿司匹林 100 mg 1 次 /d 或者氯吡格雷 75 mg 1 次 /d 繼續(xù)服用。
四,、抗血小板藥物的抵抗或者無反應(yīng)
少部分服用阿司匹林或者氯吡格雷患者的抗血小板功能檢查提示存在藥物抵抗現(xiàn)象,。其原因受多個因素影響，包括糖尿病,、基因因素或者存在用藥沖突,。
冠心病患者中有阿司匹林和氯吡格雷抵抗是發(fā)生繼發(fā)血管事件或者死亡的高危因素。一項針對冠狀動脈支架術(shù)抗血小板用藥的臨床試驗顯示,，根據(jù)抗血小板功能檢測的結(jié)果調(diào)整術(shù)前抗血小板用藥方案組（阿司匹林抵抗所致血小板活性增高靜脈應(yīng)用阿司匹林,；氯吡格雷抵抗所致血小板活性增高使用糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a 受體拮抗劑 + 氯吡格雷 600 mg 或者普拉格雷 60 mg），其事件發(fā)生率高于未行監(jiān)測和未調(diào)整用藥的常規(guī)治療組,。
最近一研究,，人組缺血卒中患者 250 例和短暫性腦缺血發(fā)作患者 74 例，采用光學(xué)血小板聚集儀測定花生四烯酸血小板聚集率或二磷酸腺苷血小板聚集率,。結(jié)果在阿司匹林組,，43% 存在阿司匹林無反應(yīng)，而氯吡格雷組,，這一比例為 35%,。
總計 324 例患者中 73 例進行抗血小板用藥方案的調(diào)整（以增加阿司匹林或者氯吡格雷劑量為主），該組患者繼發(fā)死亡,、出血及缺血事件明顯高于常規(guī)抗血小板用藥方案組（40% 比 21%）,。
2014 年美國心臟協(xié)會 / 卒巾協(xié)會的卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)指南不推薦將血小板功能檢查納入常規(guī)，也不推薦根據(jù)血小板功能檢查的結(jié)果進行抗血小板用藥方案的調(diào)整,。
五,、常用抗血小板藥物的不良反應(yīng)
阿司匹林的常見不良反應(yīng)系上消化道癥狀（包括腹痛、惡心和嘔吐）,，其發(fā)生與劑量相關(guān),。阿司匹林的最嚴重不良反應(yīng)是消化道出血,，使用低劑量阿司匹林患者 (≤325 mg)，嚴重消化道出血發(fā)生率為 0.4%/ 年,，是未使用阿司匹林者 2.5 倍,。氯吡格雷的常見不良反應(yīng)是腹瀉和皮疹，但腹瀉外的消化道癥狀發(fā)生率明顯低于阿司匹林,。偶有血栓性血小板減少性紫癜的報道,。
質(zhì)子泵抑制劑如埃索美拉唑會降低氯吡格雷藥效。服用氯吡格雷的患者如需抑酸治療,，推薦 H2 受體阻斷劑,。如需同時使用質(zhì)子泵抑制劑，泮托拉唑可能優(yōu)于奧美拉唑,。此外有研究表明 CYP2C19 功能減低等位基因攜帶者較非攜帶者的血清中氯吡格雷的活性代謝物減少 32%,。
六、血管內(nèi)治療抗血小板用藥其他相關(guān)推薦意見（尚無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）
1．不推薦根據(jù)血小板功能檢查的結(jié)果進行抗血小板用藥方案的調(diào)整,。但如出現(xiàn)阿司匹林或氯吡格雷抵抗所引發(fā)的臨床事件,，可考慮使用雙嘧達莫（200 mg 2 次 /d ）或者西洛他唑（100 mg 2 次 /d ）替代。
2．如存在阿司匹林或氯吡格雷不良反應(yīng),，可使用雙嘧達莫（200 mg 2 次 /d）或者西洛他唑 (100 mg 2 次 /d) 替代,。
3．如術(shù)中出現(xiàn)急性血栓形成,，可使用替羅非班（起始推注劑量為 10 μg/kg,，在 5 min 內(nèi)經(jīng)動脈導(dǎo)管推注完畢，后以 0.15 μg.kg-1.min-1 的速率靜脈維持 16-24 h）,。
4．如術(shù)后出現(xiàn)無癥狀顱內(nèi)出血且 CT 動態(tài)觀察無進展,，可繼續(xù)單用氯吡格雷 75 mg 1 次 /d。
5．如術(shù)后出現(xiàn)無需輸血治療或者外科干預(yù)處理的輕微顱外出血,，可繼續(xù)單用氯吡格雷 75 mg 1 次 /d,。
補充說明：本共識內(nèi)容用于指導(dǎo)臨床醫(yī)生實踐，不具有法律約束性質(zhì),；共識內(nèi)容會根據(jù)新的臨床證據(jù)隨時更新,；寫作小組人員構(gòu)成涵蓋神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué),、神經(jīng)放射學(xué)及心臟內(nèi)科學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜摇?/p>
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