吻合口瘺是嚴(yán)重的合并癥,，需要重新手術(shù)，延長住院日,，增加并發(fā)癥,、死亡率，導(dǎo)致腫瘤結(jié)果更差,。當(dāng)然預(yù)防性造瘺也有明顯的缺點,，誘導(dǎo)并發(fā)癥、不適感（降低生活質(zhì)量）,、更高的花費,、更長的住院時間、甚至有時因關(guān)閉瘺口手術(shù)而導(dǎo)致死亡,。而且 80% 的預(yù)防性造瘺在 4 個月后才可逆轉(zhuǎn),，20% 則永不可逆轉(zhuǎn)。
醫(yī)生和醫(yī)院需要對術(shù)后并發(fā)癥率負責(zé),，這會導(dǎo)致醫(yī)生采取規(guī)避風(fēng)險的治療策略,。有關(guān)造瘺，不同醫(yī)生會有不同的決定,。但通過預(yù)防性造瘺避免或限制結(jié)直腸手術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險,，若真能降低吻合口瘺和死亡率,，也是從病人的利益出發(fā)考慮。
新西蘭的 Heleen S. Snijders 博士在 Ann Surg oncol 雜志上發(fā)文,，目的是研究醫(yī)院在直腸癌手術(shù)預(yù)防性造瘺方面治療策略的不同,，評估是否醫(yī)院治療策略與術(shù)后結(jié)果相關(guān)，例如吻合口瘺和死亡率,。
數(shù)據(jù)來自荷蘭結(jié)直腸外科審計委員會,，包括 2009.01-2012.07 期間 92 家醫(yī)院的 3104 名接受了直腸癌手術(shù)切除的病人，計算預(yù)防性造瘺率在各個醫(yī)院間的變化,。比較各醫(yī)院間吻合口瘺率與 30 天死亡率,，預(yù)防性造瘺導(dǎo)致更高的吻合口瘺率趨勢，預(yù)防性造瘺導(dǎo)致更低的 30 天死亡率趨勢,。
所有病人中 76% 接受了預(yù)防性造瘺,，9.6 % 的病人出現(xiàn)吻合口瘺，總的術(shù)后死亡率 1.8 %,。醫(yī)院校正后預(yù)防性造瘺比率為 0 -100 %,，預(yù)防性造瘺率和吻合口瘺率間沒有相關(guān)性。預(yù)防性造瘺率最高和最低的醫(yī)院里嚴(yán)重吻合口瘺率相似,，輕度瘺和術(shù)后死亡率在預(yù)防性造瘺率高的醫(yī)院里更高,。
結(jié)果總覽
這項研究證實不同醫(yī)院間直腸癌切除術(shù)后預(yù)防性造瘺的治療策略變化很大，即使經(jīng)過病例混合因素的校正后也是如此,。預(yù)防性造瘺門檻低的醫(yī)院并不意味著更低的吻合口瘺率,，有趣的是死亡率和需要放射引流的吻合口瘺在預(yù)防性造瘺率高的醫(yī)院里反而更高。
需要放射引流的吻合口瘺部分是由于組間短程放療不同所致,。盡管明顯的吻合口瘺和新輔助治療間的直接相關(guān)性仍未證實,，但有研究證實短程放療是逆轉(zhuǎn)造瘺的限制因素，這意味著增加亞臨床或輕度吻合口瘺的風(fēng)險,。
與其它研究比較
盡管有充足的數(shù)據(jù)描繪了預(yù)防性造瘺率與吻合口瘺,、術(shù)后死亡率的直接相關(guān)性，但關(guān)于治療方法的不同一直有爭論,，爭論的重點是低前位切除術(shù)后預(yù)防性造瘺以減少吻合口瘺是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用,。
一項 meta 分析顯示預(yù)防性造瘺對低位吻合口瘺率的益處，很多回顧性研究也證實了這一點,。相反也有研究顯示預(yù)防性造瘺病人會有更高的吻合口瘺,，這意味著如果醫(yī)生的個人吻合口瘺發(fā)生率少于 5% 則根本不需要預(yù)防性造瘺,。
研究的強度和有限性
回顧性研究中比較有無預(yù)防性造瘺是無意義的,，因為有太多的混雜因素，在這項研究中通過不同造瘺率醫(yī)院間的比較可以克服部分混雜因素,。
不同的預(yù)防性造瘺率反應(yīng)的是不同的治療策略,，只輕度反應(yīng)了依據(jù)病人不同特征進行的決定,，非常高危的病人所有醫(yī)院都會采取預(yù)防性造瘺，而非常低危的病人則都不會考慮預(yù)防性造瘺,，對其它病人是否預(yù)防性造瘺則主要依賴醫(yī)院的治療策略,。
這些結(jié)果對臨床實踐非常有用，因為可以強化決定造瘺不應(yīng)是程式化的,，而要根據(jù)病人個體危險因素的評估,。這項研究的限制是在醫(yī)院水平進行分析，而手術(shù)策略在不同醫(yī)生間是不同的,。
臨床作用
研究結(jié)果顯示預(yù)防性造瘺的保護作用可能在高危病人中最明顯,，而對其它人的益處有限或不存在。大量研究鑒定了吻合口瘺的風(fēng)險因素,，Dekker 等制定了結(jié)腸瘺評分（CLS）,，采用多個風(fēng)險因素客觀預(yù)測吻合口瘺的風(fēng)險。
研究認為只有 20% 人群是高危人群，若如隨機試驗中所示,，高風(fēng)險人群相對風(fēng)險減少 64%,，那么絕對風(fēng)險減少 12.8 %，也就是說 8 個預(yù)防性造瘺才能阻止一例吻合口瘺,；相反如果病人絕對風(fēng)險是 5%,，那么需要 31 個預(yù)防性造瘺才能阻止一例吻合口瘺。
時刻要謹(jǐn)記預(yù)防性造瘺也可誘導(dǎo)并發(fā)癥,、生活質(zhì)量差,、花費增加甚至死亡。瘺口合并癥常使術(shù)后 2 個月內(nèi)病人的再入院率達 17%,，大部分是由于脫水,。即使預(yù)防性造瘺也仍有吻合口瘺的風(fēng)險。研究顯示預(yù)防性造瘺病人的并發(fā)癥率明顯增加,，15%-30% 的預(yù)防性造瘺永遠無法關(guān)閉,。
需要更多研究明確在高危和低危病人中預(yù)防性造瘺的益處，倡導(dǎo)病人優(yōu)先考慮吻合口瘺的并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險,，預(yù)防性造瘺的結(jié)果也應(yīng)在術(shù)前考慮到,。
結(jié)論
直腸癌手術(shù)預(yù)防性造瘺并不能降低吻合口瘺和死亡率。最佳的治療策略在低造瘺率和術(shù)后結(jié)果良好的醫(yī)院中可以發(fā)現(xiàn),?？雌饋淼驮殳浡梳t(yī)院在選擇高危病人方面做的更好，更多的病人造瘺并不意味著更好的結(jié)果,。充分鑒定高危病人應(yīng)當(dāng)是將來研究的重點以更好地敦促醫(yī)生做出決定,。
