田納西州的 Peter E. Clark 博士對(duì) Medscape Medical News 說,，三個(gè)強(qiáng)化內(nèi)容中包括：有肌層浸潤的膀胱癌行膀胱切除術(shù)前行新輔助化療；非肌層浸潤性膀胱癌病人接受 BCG 誘導(dǎo)治療后,，需進(jìn)行 BCG 維持治療,；推薦聯(lián)合放化療處理行膀胱保留術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌。
Clark 博士在 NCCN 第 20 屆年會(huì)上討論了目前膀胱癌治療狀態(tài)。一些與會(huì)者很關(guān)注指南,，指出 BCG 藥物供應(yīng)的問題,，以及缺少明確證據(jù)支持采用手術(shù)分期決定圍手術(shù)期化療，雖然這也是一個(gè)指南推薦,。
非肌層浸潤性膀胱癌（NIMBC）是最常見的膀胱癌,，80% 病人為此種類型，其中 70% 表現(xiàn)為 Ta（乳頭狀非侵襲性疾?。?，另有 25% 表現(xiàn)為 T1 疾病（侵襲至膀胱粘膜下層）,，還有 5% 為原位癌（高級(jí)別,，非侵襲性）。
膀胱腫瘤異質(zhì)性特別強(qiáng),，使得結(jié)果很難預(yù)測(cè),，高達(dá) 80% 的病人在單純經(jīng)尿道切除術(shù)后會(huì)有復(fù)發(fā)。
NIMBC 主要治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā)和進(jìn)展,，依據(jù)分級(jí)和分期,，治療選擇包括圍手術(shù)期膀胱內(nèi)化療和切除。當(dāng)需要手術(shù)時(shí),，通常不是一次手術(shù)就可以搞定，4 周內(nèi)重新切除對(duì)更高級(jí)別的腫瘤特別重要,，特別是高級(jí)別 T1 腫瘤標(biāo)本中沒有肌肉送檢時(shí),。
單劑圍手術(shù)期膀胱內(nèi)化療治療低級(jí)別 Ta 疾病非常重要。對(duì)原位癌病人,，膀胱內(nèi) BCG 治療也是治療選擇,，所有接受 BCG 誘導(dǎo)治療的病人都應(yīng)當(dāng)考慮 BCG 維持治療。
膀胱內(nèi)治療包括 BCG 免疫治療或化療,，其適應(yīng)證包括多個(gè)腫瘤（超過 3 個(gè)）,，腫瘤大于 3 厘米，第一次隨訪膀胱鏡顯示腫瘤復(fù)發(fā),，高級(jí)別 Ta 腫瘤,，完全切除后陽性尿道細(xì)胞學(xué)，存在原位癌或淋巴血管侵襲,。
肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）的治療金標(biāo)準(zhǔn)是根治性膀胱切除,，及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除。根治性膀胱切除術(shù)的適應(yīng)證包括 6 個(gè)月內(nèi)行經(jīng)尿道切除的復(fù)發(fā)或難治療性疾病,，存在 T1 疾病或再切除（大約 80% 出現(xiàn)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）,，大范圍多中心高級(jí)別疾病，T1 疾病伴有淋巴血管侵襲，預(yù)后不良或混合型組織學(xué)（如微乳頭疾?。?。
Clark 醫(yī)生說，現(xiàn)在有所謂的 I 級(jí)證據(jù)支持 MIBC 術(shù)前采用含順鉑的新輔助化療結(jié)合膀胱切除術(shù)進(jìn)行治療,。但此種情況下的輔助化療的證據(jù)不夠堅(jiān)實(shí),，因?yàn)槿鄙俑哔|(zhì)量的研究支持生存獲益。即便如此證據(jù)也揭示化療可能在輔助情況下較在新輔助下使用得更頻繁,。
含順鉑的多藥輔助化療對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素高的疾病是可接受的選擇,，如 T3 及以上或淋巴結(jié)陽性疾病，術(shù)前未接受新輔助化療者,。
從實(shí)際角度看希望可以保留膀胱,，但一些病人行膀胱保留后可能結(jié)果會(huì)很差，此類病人包括需預(yù)先處理腎盂積水的,、經(jīng)尿道切除不完全者及原位癌患者,。對(duì)于其它患者仔細(xì)將三種治療模式協(xié)作可能會(huì)保留膀胱。
典型保留膀胱治療應(yīng)當(dāng)包括最大限度經(jīng)尿道切除和化放療,，后者典型為 40 Gy 外照射聯(lián)合含順鉑化療,，可能是聯(lián)合 5-FU、紫杉醇和吉西他濱,。
膀胱保留是可行的,，如果想這樣做需使用三聯(lián)治療，治療中應(yīng)包括腫瘤學(xué)家,、泌尿外科專家,，確保多學(xué)科協(xié)作處理這樣的病例，因?yàn)檫@樣的病例實(shí)際上非常復(fù)雜,。
新澤西州的 Judith Leary 博士問 Clark 博士,，如果 BCG 短缺，是否存在合理的替代治療用于維持治療來處理沒有原位癌的病人,。
Clark 博士認(rèn)為,，對(duì)于 BCG 短缺要做的是優(yōu)先處理。對(duì)高級(jí)別 Ta 期病人,，采用膀胱內(nèi)絲裂霉素治療代替 BCG 作為一線維持治療,，或是考慮膀胱切除代替免疫治療和化療用于治療復(fù)發(fā)的病人。
Leary 對(duì) Medscape Medical News 說她有兩個(gè)病人需要啟動(dòng)膀胱內(nèi)治療,，由于缺少 BCG 她不得不用絲裂霉素處理病人,。
密西根的 Muhammad Hamdan 博士對(duì) Medscape Medical News 說，他不認(rèn)同指南中根據(jù)手術(shù)分期推薦的圍手術(shù)期化療,。這種分期完全依賴外科醫(yī)生決定 T 分期,，而外科醫(yī)生在 30% 病例中會(huì)出錯(cuò),，其它 70% 也不確保無誤。所以對(duì)剛手術(shù)完幾個(gè)小時(shí)的病人應(yīng)延緩膀胱內(nèi)化療,，因?yàn)檫@種治療不是沒有副作用的,。他個(gè)人的喜好是化療前要先仔細(xì)地觀察。
