AV 與主動(dòng)脈根部的解剖及相互關(guān)系
1．功能復(fù)合體
主動(dòng)脈根部由 3 個(gè)袋狀膨出的主動(dòng)脈竇組成，其中包括了 AV,、主動(dòng)脈瓣環(huán) (Aortic annulus,，AA) 和左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口,，其上界為竇管交界 (Sinutubular junction,，STJ)，下界為主動(dòng)脈瓣環(huán),，此瓣環(huán)與解剖上的主動(dòng)脈瓣環(huán)（為瓣葉根部附著緣,，呈皇冠樣,，也稱(chēng)心室一主動(dòng)脈連接部 Aortoventricular junction，AVJ) 不同,，AA 是 1 個(gè)通過(guò) AVJ3 個(gè)最低點(diǎn)的虛擬環(huán),。以上幾個(gè)部分組成了 1 個(gè)功能復(fù)合體，共同影響 AV 的空間幾何形態(tài)及功能,。
成人平均 AV 面積指數(shù)約 (2.02±0.52) cm2／m2,，舒張期測(cè) AA 直徑約 (23.4±1.2)mm，竇部約 (22.4±1.7)mm,，竇管交界約 (18.9±0.9)mm．以上均為男性值,，女性值稍小，還有其他的報(bào)道較上述值偏大,，但竇部 > 40 mm,、AA> 25mm 肯定是擴(kuò)張的。
深刻理解這個(gè)功能復(fù)合體,，不僅對(duì)認(rèn)識(shí) AV 生理功能有幫助,，同時(shí)在病理（尤其慢性病變）下,，此復(fù)合體也會(huì)相互影響,，手術(shù)時(shí)需對(duì) AV 及主動(dòng)脈同期處理。
2．幾個(gè)重要概念：
AV 有效高度（Effective height）：指 AV 對(duì)合緣與 AA 平面間的最大垂直距離,，成年人正常值約 9—10 mm,，此值可作為衡量 AV 脫垂的的一個(gè)重要參數(shù)。
瓣葉活動(dòng)度 (Valve mobility)：指 AV 游離緣長(zhǎng)度與瓣環(huán)周長(zhǎng)的比值,，比值越大瓣葉活動(dòng)度越大,。此概念提示了主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (Aortic insufficiency，AI) 及主動(dòng)脈擴(kuò)張的關(guān)系,，也解釋了對(duì) AVJ 的處理,，可減輕 AI、增加 AV 有效對(duì)合,。
對(duì)合儲(chǔ)備（Coaptation reserve）：正常成人 AV 有效對(duì)合深度約 2—6 mm,，如果瓣環(huán)直徑正常，有效對(duì)合深度 2 mm 即可維持正常的 AV 對(duì)合,。這個(gè)概念解釋了不同個(gè)體主動(dòng)脈擴(kuò)張程度與 AI 程度的不匹配現(xiàn)象,，因其不同個(gè)體有各自不同的對(duì)合緣長(zhǎng)度。
AI 的病理生理及描述
收縮期的跨瓣壓差驅(qū)使 AV 開(kāi)放,，血流由寬闊的竇部通過(guò)相對(duì)狹窄的 STJ 時(shí),，有部分血液逆流，在竇部形成渦流,，以防止收縮期瓣葉與主動(dòng)脈瓣的接觸（減少 AV 與主動(dòng)脈壁的撞擊和摩擦,、防止 AV 遮擋冠狀竇）,，同時(shí)形成竇部的擴(kuò)張將動(dòng)能轉(zhuǎn)化為勢(shì)能，以便舒張期提供 AV 關(guān)閉的動(dòng)力,，上述復(fù)合體的一個(gè)或多個(gè)部分發(fā)生病變,，就可能導(dǎo)致 AI。
由不同病因所致的升主動(dòng)脈擴(kuò)張是導(dǎo)致 AI 的重要機(jī)制之一,，AV 會(huì)隨動(dòng)脈擴(kuò)張而生長(zhǎng),、瓣葉面積增大，如手術(shù)只單純矯治動(dòng)脈擴(kuò)張,，可能術(shù)后有 AV 脫垂的發(fā)生,。
臨床上常見(jiàn)病因，如：主動(dòng)脈擴(kuò)張,、瓣膜退行性變,、風(fēng)濕、感染,、黏液樣變,、主動(dòng)脈夾層等，都可導(dǎo)致 AI 的發(fā)生,，進(jìn)而左心室舒張期壓力增加,，心臟由代償?shù)绞Т鷥敚妮敵隽拷档椭列牧λソ摺?/p>
超聲心動(dòng)圖仍然是描述 AI 的可靠工具,，可提示 AI 發(fā)生的機(jī)制及病因,，并對(duì)成形術(shù)的可行性及術(shù)后可能的 AI 復(fù)發(fā)做出預(yù)判，常用的各定性,、半定量指標(biāo)包括：反流束寬 /LVOT 寬度比,、反流束面積 /LVOT 面積比、解剖反流口面積等,。Lansac 等依據(jù) AI 是否偏心分 Type I,、Type II，再依據(jù)主動(dòng)脈根部不同部位擴(kuò)張及瓣葉病變（是否有脫垂,、攣縮,、穿孔等）分出亞型。
而更為通用的是 Khoury 等的分類(lèi)法,，類(lèi)似 Caren-tier 對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全機(jī)制分類(lèi)的系統(tǒng),，主要依據(jù) AV 有無(wú)病變及瓣膜活動(dòng)度來(lái)分類(lèi)：Type I 瓣葉形態(tài)及活動(dòng)度基本正常，瓣環(huán)有擴(kuò)張,；Type II 瓣葉有病變及活動(dòng)度增大,，如脫垂；TypeIII 瓣葉有病變及活動(dòng)度減少,，如瓣膜攣縮,、僵化,。
Type I 可細(xì)分為 4 個(gè)亞型，la 竇管交界及其以上升主動(dòng)脈有擴(kuò)張,；lb 竇部及竇管交界有擴(kuò)張,；Ic AVJ 有擴(kuò)張；Id 瓣膜穿孔,。手術(shù)指征及術(shù)式
1．手術(shù)指征
AI 程度,、患者有無(wú)癥狀、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF 值）及心室大小仍是決定是否行瓣膜手術(shù)的重要依據(jù),，最新 2012 年 ECS 版指南將以往：EF 值正常,，AI 重度無(wú)癥狀且左心室擴(kuò)大 ( 舒張期末內(nèi)徑 > 70mm、收縮期末內(nèi)徑 >50 mm) 的手術(shù)推薦級(jí)別由Ⅱb 改為Ⅱa,；同時(shí)將馬凡氏綜合征合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張 >45 mm 的手術(shù)門(mén)檻改為 >50 mm（Ia 級(jí)別）,。
目前的臨床隨訪結(jié)果提示：選用 45 mm 的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)可能過(guò)于激進(jìn)，不能給患者帶來(lái)更佳的臨床預(yù)后,。對(duì)于二葉式 AV 及其他情況的主動(dòng)脈擴(kuò)張合并 AI 的手術(shù)指征,，在新的 ECS 版指南也有明確表述。
2．瓣葉及瓣環(huán)成形術(shù)式
瓣葉的脫垂和／或卷曲,、攣縮都可導(dǎo)致 AI,，依據(jù) AV 的不同病變選擇不同的瓣葉成形術(shù)式。通過(guò)測(cè)量 AV 的有效瓣葉高度,、幾何高度,，可以很好的判斷瓣葉脫垂的程度及預(yù)測(cè)術(shù)后 AI 復(fù)發(fā)的可能性。
如何將脫垂瓣葉的游離緣進(jìn)行精確的縮減至關(guān)重要,，通常選取正常未脫垂瓣葉作為參考，對(duì)脫垂瓣葉加以處理,；如所有瓣葉均脫垂,，可利用 Schafers 測(cè)量器測(cè)量瓣葉有效高度，或?qū)⒊尚魏蟮陌耆~對(duì)合緣處于主動(dòng)脈根部的中部,，以此為標(biāo)準(zhǔn),。
瓣葉折疊術(shù)因其術(shù)式簡(jiǎn)單易掌握、術(shù)后隨訪結(jié)果良好,，受到部分學(xué)者的推崇,，為了避免術(shù)后瓣葉表面張力不均，誘發(fā) AI 的復(fù)發(fā),，建議在瓣葉中部進(jìn)行折疊,。
部分學(xué)者認(rèn)為：折疊術(shù)可破壞瓣葉柔韌性及活動(dòng)度，導(dǎo)致術(shù)后 AV 的重構(gòu),、纖維化加劇,，進(jìn)而形成 AV 攣縮,、狹窄，故而傾向選擇瓣葉游離緣的縮短,、重塑術(shù)式,；風(fēng)濕性瓣膜病、先天性二葉 AV 畸形常有瓣葉攣縮,、鈣化,、瓣葉融合處粘連等病變，導(dǎo)致瓣葉有效對(duì)合面積減少導(dǎo)致 AI,，選擇削薄瓣葉,、三角形切除攣縮粘連瓣葉、心包或人工材料擴(kuò)大瓣葉等術(shù)式,，進(jìn)而增加瓣葉活動(dòng)度和瓣葉面積,。
目前成形術(shù)后隨訪資料仍以瓣葉脫垂病例為主，結(jié)果也較瓣葉卷曲,、攣縮者為佳,；對(duì)于瓣葉穿孔的病例，選擇不同材料（戊二醛處理的自體心包最為常用,，其他包括：闊筋膜,、硬腦（脊）膜、牛心包,、自體新鮮心包,、聚四氟乙烯片等）對(duì)瓣葉進(jìn)行修補(bǔ)，但穿孔直徑 >1 cm 是瓣葉修補(bǔ)術(shù)后再次 AI 反復(fù)的危險(xiǎn)因素之一,，具體原因不明,，可能與穿孔處瓣葉張力較高有關(guān)，導(dǎo)致修補(bǔ)材料的過(guò)快老化,。
二葉式 AV 的發(fā)病率為 1.0%-2. 5%,，且其中約有 20% 者出現(xiàn)不同程度的。二葉式 AV 的成形術(shù)有其復(fù)雜性,，先依據(jù)目前普遍認(rèn)可接受的 Sievers-Schmidtke 分類(lèi)方法將 AV 病變分為 Type 0 及 Type I,。
對(duì)于 Type 0 的病變處理與三葉式 AV 處理相同，對(duì)于病變比率更高的 Type I 而言,，視 AV 間融合嵴病變程度而定,，融合嵴病變可導(dǎo)致瓣葉僵硬、牽拉,、攣縮,、鈣化，輕微病變的融合嵴可保留或作削薄處理,，病變嚴(yán)重或伴鈣化時(shí),，需行融合嵴及周?chē)耆~的三角形切除,。
注意，通常二葉式 AV 的游離緣長(zhǎng)度與瓣環(huán)周徑的比值是減少的,，意味著瓣膜活動(dòng)度有降低,，且一葉瓣膜脫垂與另一葉瓣膜攣縮、卷曲可同時(shí)存在,。另外,，瓣環(huán)的擴(kuò)張?jiān)诙~式 AV 病變中更長(zhǎng)見(jiàn)，對(duì) AVJ 的擴(kuò)張采用瓣環(huán)交界成形術(shù)是不佳的,，采用 David 術(shù)式或 Yacoub 術(shù)式更加合理,。
主動(dòng)脈瓣環(huán)成形在 AV 成形體系中的重要性已被認(rèn)可，包括各種環(huán)（內(nèi)環(huán),、外環(huán),、軟環(huán)、硬環(huán),、可擴(kuò)張環(huán)等）及縫線的瓣環(huán)成形術(shù)已在臨床上運(yùn)用,，臨床隨訪及實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果較多的提示：環(huán)的效果優(yōu)于縫線交界成形，因其可使術(shù)后 AV 有更佳的血流動(dòng)力學(xué)及瓣環(huán)成形的持久性,，但選用何種形態(tài)及材質(zhì)的環(huán)更好,，仍有分歧。
Schafers 等認(rèn)為,，人工材料的內(nèi)環(huán)因與 AV 有接觸,，可誘發(fā) AV 炎癥至瓣葉攣縮、卷曲,，似乎使用外環(huán)更合理,。目前，成形環(huán)的研究仍著重于組織相容性,、血流動(dòng)力學(xué)及形成效果的持久性等方面,。
3．主動(dòng)脈根部成形術(shù)
使用人造血管重塑竇管交界是最早用于治療 AI 合并主動(dòng)脈擴(kuò)張的術(shù)式，基于當(dāng)時(shí)對(duì) AI 機(jī)制的認(rèn)識(shí)：主動(dòng)脈擴(kuò)張是導(dǎo)致 AI 最為重要,、普遍的原因，絕大部分 AI 患者合并主動(dòng)脈不同程度,、位置（竇管交界擴(kuò)張占 20%,，竇部擴(kuò)張占 50%）的擴(kuò)張。目前還沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)回答：主動(dòng)脈擴(kuò)張至多少以下,，是可以不用手術(shù)干預(yù)的問(wèn)題,，重塑竇管交界要求 AV 幾何形態(tài)是正常的。
對(duì)竇部的成形主要運(yùn)用 Yacoub 術(shù)式 (Root re-modeling) 及 David 術(shù)式 (Valve reimplantation),，前者將人造血管剪成 3 葉舌狀,，縫合于 AⅥ處,，形成新的竇部并對(duì) AVJ 成形，保留瓣葉原位,；后者將人造血管直接縫于 AA 處,，AV 重新懸吊于人造血管內(nèi)，形成新的 AV 幾何空間位置,。
兩種術(shù)式只要能保證 AV 幾何形態(tài)的正?；渑R床預(yù)后無(wú)顯著差異,，Yacoub 術(shù)式更接近生理狀態(tài),，但 Yacoub 術(shù)式不能解決 basal ring 擴(kuò)張的問(wèn)題，有術(shù)后因 basal ring 擴(kuò)張而至 AI 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn),，David 術(shù)式解決了這個(gè)問(wèn)題,，但手術(shù)更佳困難。
上述兩術(shù)式的改良式,，也未能在減少 AI 復(fù)發(fā)率,、再手術(shù)率方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。在選擇人造血管直徑方面,，目前仍是個(gè)人主觀經(jīng)驗(yàn)為主,，缺乏客觀依據(jù)，使用接近正常主動(dòng)脈直徑的管道似乎是合理的,。
使用過(guò)小尺寸的人造血管可能形成 AV 脫垂的存在并增加 AV 與主動(dòng)脈壁接觸,、碰撞，導(dǎo)致 AV 磨損及攣縮的機(jī)會(huì),；使用過(guò)大尺寸的人造血管可能導(dǎo)致 AI 的殘留,。
