近期發(fā)表于 Headache 雜志的一篇綜述通過(guò)幾個(gè)病例，和大家一起回顧了一系列容易被誤診為偏頭痛的臨床疾病,。
病例描述
病例 1：患者女性,，48 歲。既往有 20 年的月經(jīng)性頭痛病史,，表現(xiàn)為發(fā)作前出現(xiàn)視覺(jué)先兆,，繼之出現(xiàn)廣泛性、搏動(dòng)性頭痛,，強(qiáng)度為 5-6/10 級(jí),，對(duì)聲光敏感，無(wú)惡心,。給予布洛芬治療后,，頭痛緩解可持續(xù) 2-3 天。最近 3 個(gè)半月以來(lái),，患者出現(xiàn)每日持續(xù)性頭痛,，表現(xiàn)為左側(cè)壓力性或搏動(dòng)性頭痛，強(qiáng)度為 6/10 級(jí),，對(duì)聲光敏感,，無(wú)惡心、先兆或顱內(nèi)自主神經(jīng)功能癥狀,，無(wú)觸發(fā)因素,。
患者既往看過(guò) 2 個(gè)頭痛專(zhuān)科醫(yī)生，嘗試了多種頭痛治療藥物以及顱神經(jīng)阻滯治療病情均無(wú)明顯改善,。頭顱 MRI,、MRA,、MRV 檢查均正常，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),。
將患者之前服用的藥物吲哚美辛增加劑量至 75mg tid 后自覺(jué)癥狀緩解,。患者隨訪(fǎng) 3 年來(lái),，頭痛完全緩解 9 個(gè)月,，期間未服用任何止痛藥物；隨后頭痛復(fù)發(fā)給予吲哚美辛 75mg qd 治療可控制發(fā)作,。
病例 2：患者女性,，54 歲。既往頭痛病史 3 年,。開(kāi)始為每周發(fā)作 1 次,，后來(lái)為每天一次，持續(xù) 2 年,?；颊咦允鰹樽髠?cè)壓力性或緊縮性頭痛，主要位于左側(cè)頭頂部,，左眼后部,、左側(cè)頸后部均受累，強(qiáng)度為 6-10/10 級(jí),，伴惡心,、嘔吐，對(duì)聲光敏感,，有間歇性閃光,。患者稱(chēng)疼痛劇烈時(shí)伴流淚,、眼紅和鼻塞,。
頭顱 MRI 檢查正常，血沉（ESR）為 38mm/h,?；颊叻猛羞刘?100mg/ 天 2 年，吲哚美辛 75mg 5 個(gè)月癥狀無(wú)明顯改善,。既往有哮喘和高血壓病史,，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常。調(diào)整吲哚美辛劑量至 75mg tid 后癥狀完全緩解,。
請(qǐng)問(wèn)：這些患者頭痛的病因是什么,？臨床表現(xiàn)和治療如何？有哪些類(lèi)似的原發(fā)性或繼發(fā)性偏頭痛樣疾??？
原發(fā)性頭痛
1. 連續(xù)性偏側(cè)顱痛（HC）：
上述兩例患者均被誤診,，是因?yàn)槠浒Y狀與偏頭痛很類(lèi)似，也是出現(xiàn)新發(fā)每日持續(xù)性頭痛,，11% 的 HC 患者可表現(xiàn)為單側(cè)癥狀,。25% 的患者可如病例 1 患者一樣，并不出現(xiàn)顱內(nèi)自主神經(jīng)相關(guān)癥狀,。兩例患者均采用了吲哚美辛治療但劑量均不足,。
一項(xiàng)研究顯示約有 52% 的 HC 患者被誤診為偏頭痛，其中 40% 的患者在癥狀加重期符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),。從就診到正確診斷的時(shí)間為 5 年,，誤診的醫(yī)生數(shù)量達(dá) 4.6 個(gè)?；颊哌€可能經(jīng)歷不必要的拔牙、鼻旁竇手術(shù)等,。
HC 是一種相對(duì)少見(jiàn)的頭痛疾病,，患病率約為 1%，女性更多見(jiàn),，發(fā)病高峰年齡為 30 歲左右,。疼痛通常為單側(cè)，偶可見(jiàn)疼痛側(cè)轉(zhuǎn)換,，雙側(cè)疼痛少見(jiàn),。69% 的疼痛為搏動(dòng)性，并且可由多種因素觸發(fā),。伴畏光,、畏聲、惡心,、嘔吐等癥狀,，視覺(jué)先兆少見(jiàn)?；颊咛弁醇又氐某掷m(xù)時(shí)間可為 20 秒至數(shù)天,。
75% 的患者會(huì)伴有顱內(nèi)自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，比如流淚等,；其鼻粘膜充血癥狀較偏頭痛（56%）患者更常見(jiàn),。許多患者既往有偏頭痛病史。如果疼痛癥狀每天發(fā)作或持續(xù)存在,、且無(wú)疼痛時(shí)間不超過(guò) 1 天,、總持續(xù)時(shí)間 >1 年時(shí)，可稱(chēng)為慢性 HC,。一項(xiàng)病例系列報(bào)道顯示,，慢性 HC 的發(fā)生率約為 82%,。
吲哚美辛治療緩解的定義是指采用吲哚美辛試驗(yàn)時(shí)每日給予 50-300mg 治療劑量癥狀完全緩解，通常劑量 <150mg/ 天,。極少數(shù)病例報(bào)道需要 300mg/ 天才能緩解,。對(duì)于大部分患者，吲哚美辛試驗(yàn)的方法為逐漸增加劑量直至疼痛緩解,，具體如下：25mg tid,，3 天；50mg tid,，3 天,；75mg tid，3 天,；100mg tid,，3 天。
由于吲哚美辛存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),，故應(yīng)采用可緩解癥狀的最低劑量治療,。由于其對(duì)胃粘膜有損害作用，常與質(zhì)子泵抑制劑一起服用,。
對(duì)于吲哚美辛治療有效但不能耐受的患者采用其他藥物治療有效率極低,。研究顯示枕大神經(jīng)阻滯和靜脈雙氫麥角胺的短期有效率分別為 35% 和 33%，托吡酯的預(yù)防有效率約為 41%,。其他研究報(bào)道可能有效的藥物還包括褪黑激素,、布洛芬、塞來(lái)昔布,、肉毒毒素,、丙戊酸、加巴噴丁,、普瑞巴林,、靜脈甲潑尼龍以及枕神經(jīng)刺激等。
2. 叢集性頭痛：
叢集性頭痛也可有偏頭痛的表現(xiàn),。盡管 ICHD-3 診斷標(biāo)準(zhǔn)中指出其發(fā)作時(shí)間為 15-180 分鐘,，然而也有研究報(bào)道其發(fā)作可能超過(guò) 4 個(gè)小時(shí)。一項(xiàng)針對(duì) 155 例患者的報(bào)道顯示不同比例的患者伴有偏頭痛樣發(fā)作的特征,，包括惡心,、嘔吐、畏光畏聲,、視覺(jué)先兆等,。與偏頭痛不一樣的是，83% 的患者在叢集性頭痛發(fā)作期間表現(xiàn)為坐立不安,。
3. 叢集性偏頭痛：
部分患者兼具有偏頭痛和叢集性頭痛特征,，但均不符合 ICHD-3 診斷標(biāo)準(zhǔn),；采用“叢集性偏頭痛”這樣的術(shù)語(yǔ)來(lái)定義。
4. 新發(fā)每日持續(xù)性頭痛（NDPH）：
NDPH 定義為從疼痛發(fā)作起始就是每天都發(fā)作,，并且 24 小時(shí)內(nèi)持續(xù)性無(wú)緩解,，癥狀持續(xù)超過(guò) 3 個(gè)月。與慢性偏頭痛不同,，后者是從發(fā)作性偏頭痛起始演變?yōu)槁?，而不是一開(kāi)始就是每天都發(fā)作。NDPH 伴有很多偏頭痛樣癥狀,，20% 的患者既往有偏頭痛病史,。治療藥物和反應(yīng)類(lèi)似于慢性偏頭痛。
繼發(fā)性頭痛
5. 腦血管?。?/p>
1）動(dòng)靜脈畸形（AVM）：
尸檢后研究顯示其患病率約為 0.5%,。48% 的患者可表現(xiàn)為無(wú)特征性頭痛。AVM 患者可出現(xiàn)偏頭痛樣疼痛,，伴或不伴視覺(jué)癥狀,，尤其是枕葉病灶患者。盡管 95% 的 AVM 患者出現(xiàn)病灶同側(cè)癥狀,，然而少數(shù)偏頭痛患者也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似表現(xiàn)。由于 AVM 導(dǎo)致的頭痛通常為非典型偏頭痛,，很少能符合 ICHD-3 偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),。95% 表現(xiàn)為非搏動(dòng)性疼痛。
2）血管畸形：
腦干血管畸形可能伴有偏頭痛樣發(fā)作,，包括：腦干海綿狀血管瘤出血導(dǎo)致對(duì)側(cè)頭痛,；腦橋海綿狀血管瘤出血導(dǎo)致同側(cè)頭痛和先兆；腦橋毛細(xì)血管擴(kuò)張癥殘留出血導(dǎo)致雙側(cè)頭痛和先兆,；腦干和上腦橋 AVM/ 海綿狀血管畸形出血導(dǎo)致對(duì)側(cè)頭痛和先兆,。
3）頸動(dòng)脈夾層（CAD）：
8% 的自發(fā)性 CAD 患者可僅表現(xiàn)為頭痛或頸部疼痛，類(lèi)似偏頭痛樣發(fā)作,，不伴先兆,；20% 的患者可出現(xiàn)雷擊樣疼痛發(fā)作；60%-95% 的頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（ICAD）患者在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征前 4 天即可出現(xiàn)頭痛,；91% 的 ICAD 患者頭痛為同側(cè)疼痛,，主要位于額顳區(qū)、下顎,、耳部,，通常為刺痛而不是搏動(dòng)性疼痛，可伴惡心,、嘔吐,；25% 的患者出現(xiàn) Horner 綜合征以及上瞼下垂和瞳孔縮小,。
70% 椎動(dòng)脈夾層（VAD）患者在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 14.5 小時(shí)前即可出現(xiàn)頭痛和頸部疼痛癥狀。VAD 典型表現(xiàn)為同側(cè)枕部壓力性或搏動(dòng)性疼痛,，也可為雙側(cè),。但很少伴有惡心、嘔吐,、畏光畏聲等偏頭痛樣特征,。
4）腦靜脈血栓形成：
頭痛是腦靜脈血栓形成（CVT）最常見(jiàn)的表現(xiàn)（80%-90% 的患者），可以是唯一的癥狀,，或者是首發(fā)癥狀,。一項(xiàng)納入 123 例 CVT 患者的病例系列研究顯示，患者伴有多種偏頭痛樣特征,，包括搏動(dòng)性,、嚴(yán)重性疼痛，多為單側(cè)性,，伴畏光畏聲,、惡心嘔吐等，極少數(shù)患者可出現(xiàn)視覺(jué)先兆,。如患者出現(xiàn)近期持續(xù)性頭痛,、雷擊樣頭痛，且在用力,、睡眠,、Valsalva 動(dòng)作時(shí)疼痛加重則需懷疑 CVT 可能。
5）可逆性腦動(dòng)脈收縮綜合征（RCVS）：
約 60% 的患者是在產(chǎn)后或暴露于縮血管藥物之后出現(xiàn) RCVS,。女性更多見(jiàn),，發(fā)病年齡多為 20-50 歲。94% 的患者可表現(xiàn)為多次嚴(yán)重的雙側(cè),、搏動(dòng)性,、雷擊樣頭痛，可伴惡心,、嘔吐,、畏光等，平均持續(xù)時(shí)間為 1 周,，可為自發(fā)性,，也可由其他動(dòng)作誘發(fā)。RCVS 的特征之一為短暫性血管收縮,，可在 1-3 個(gè)月內(nèi)緩解,。
6）顳動(dòng)脈炎（TA）：
年齡大于 50 歲新發(fā)頭痛患者需考慮 TA 可能性。該病女性更多見(jiàn)，隨年齡增大發(fā)病率增加,。70 歲以上人群發(fā)生率約為 29.6/100,000/ 年,。72% 的患者頭痛是最常見(jiàn)的癥狀，33% 的患者頭痛為首發(fā)癥狀,。疼痛性質(zhì)為搏動(dòng)性或刺痛性,，為急性或亞急性起病，可為持續(xù)性或間歇性,，疼痛程度不等,，可位于頭部任何部位。
7）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：
大約 1/3 的 SAH 患者僅表現(xiàn)為頭痛,，通常為單側(cè),，可位于頭部任何部位，開(kāi)始發(fā)作時(shí)為輕度,，程度逐漸加重,。通常可伴惡心,、嘔吐,，36% 的患者可不出現(xiàn)頸強(qiáng)直。SAH 也可是先兆偏頭痛的一個(gè)觸發(fā)因素,。給予曲坦類(lèi)治療其頭痛癥狀可有所緩解,。
8）常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病（CADASIL）：
其主要特征為中年起病,，頭顱 MRI 顯示白質(zhì)高信號(hào),，伴或不伴腔隙性梗死；伴微出血,，并可進(jìn)展至癡呆。CADASIL 是由 19 號(hào)染色體 NOTCH3 基因突變所致,。大約 30% 的患者可出現(xiàn)偏頭痛發(fā)作,，通常首發(fā)癥狀為先兆偏頭痛。在這些先兆偏頭痛患者中,，56% 的患者伴有一些其他不太常見(jiàn)的癥狀,，比如單純先兆或先兆延長(zhǎng)等。
6. 血管性：
1）高血壓：
當(dāng)收縮壓急性升高至≥180 mmHg 或舒張壓≥120 mmHg 時(shí),，通常會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛,。當(dāng)血壓恢復(fù)正常時(shí)疼痛也可緩解。輕度或中等程度的慢性高血壓并不會(huì)導(dǎo)致頭痛,。
2）心源性頭痛或心絞痛性頭痛：
心肌缺血患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)頭部任一部位的疼痛,，休息時(shí)可緩解。不穩(wěn)定心絞痛患者在休息時(shí)也可出現(xiàn)頭痛,。27% 的心絞痛患者可僅表現(xiàn)為心源性頭痛,；30% 的患者伴有畏光畏聲,、惡心等癥狀。
7. 腫瘤：
研究報(bào)道第三腦室膠樣囊腫,、顱咽管瘤,、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦干膠質(zhì)瘤和垂體瘤患者可出現(xiàn)偏頭痛或偏頭痛樣發(fā)作,，伴或不伴先兆,。垂體瘤破裂出血可產(chǎn)生偏頭痛樣急性頭痛發(fā)作；垂體梗死可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛,、畏光以及腦脊液細(xì)胞數(shù)增加,，起初癥狀可類(lèi)似于無(wú)菌性腦膜炎或腦膜腦炎；高達(dá) 15% 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤會(huì)出現(xiàn)偏頭痛樣疼痛,，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查正常,，無(wú)癲癇發(fā)作。
8. 放療后卒中樣偏頭痛發(fā)作（SMART）綜合征：
一項(xiàng)納入 40 余例患者的研究顯示顱內(nèi)腫瘤患者在放療后可出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛發(fā)作,，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，包括構(gòu)音障礙、視力損害,、意識(shí)混亂,、偏身感覺(jué)障礙、癲癇等,。MRI 顯示在之前放療區(qū)出現(xiàn)單側(cè)皮層回狀增厚,，可在 14-35 天內(nèi)緩解，癥狀可持續(xù) 11-84 天,。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚,。
9. 感染：
1）急性或慢性同側(cè)蝶竇炎：
通常導(dǎo)致額、顳,、枕葉,、頭頂、眶后部等單部位疼痛,，或者這些部位同時(shí)出現(xiàn)疼痛,，常伴惡心，嘔吐,；站立,、行走、彎腰,、咳嗽等動(dòng)作時(shí)加重,，睡眠時(shí)無(wú)緩解。超過(guò) 50% 的患者伴發(fā)熱，40% 的患者會(huì)出現(xiàn)鼻腔膿性分泌物或鼻塞,。
2）病毒性腦膜炎：
可表現(xiàn)為嚴(yán)重的雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛,，伴惡心、嘔吐,，畏光,；可不伴有發(fā)熱或頸強(qiáng)直。
3）短暫頭痛,、神經(jīng)功能缺損伴腦脊液淋巴細(xì)胞增多綜合征 （HaNDL）：
由于病毒感染導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活所致,。頭痛通常為搏動(dòng)性、中等至重度疼痛,，雙側(cè)或偏側(cè)疼痛,，可伴惡心、嘔吐,、畏光,，持續(xù) 1 小時(shí)至 1 周不等，平均持續(xù) 19 小時(shí),。80% 患者伴有局限于一側(cè)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。6% 的患者為基底動(dòng)脈分布區(qū)癥狀，可持續(xù) 5 分鐘至 1 周不等,；也可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)多次復(fù)發(fā),。
最常見(jiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為感覺(jué)癥狀、語(yǔ)言障礙和偏癱,。60%-70% 患者腰穿壓力升高,。高達(dá) 96% 的患者腦脊液檢查顯示淋巴細(xì)胞數(shù)量增加、蛋白質(zhì)含量升高,。所有患者均可在 1-84 天內(nèi)完全恢復(fù),。疑似 HaNDL 綜合征患者可出現(xiàn)意識(shí)混亂和激越，這兩者并不是其典型表現(xiàn),，在這種情況下應(yīng)懷疑其他疾病的可能性,，比如抗 NMDA 受體腦炎。
4）腦膿腫：
一項(xiàng)納入 9484 例腦膿腫患者的 meta 分析顯示 69% 的患者可出現(xiàn)頭痛,，53% 的患者出現(xiàn)發(fā)熱，48% 的患者出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損,；平均癥狀持續(xù)時(shí)間為 8.3 天,，47% 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,。頭痛為中重度疼痛,，用力或 Valsalva 動(dòng)作時(shí)可加重。
10. 腦脊液壓力過(guò)高或過(guò)低性疾病：
1）假性腦腫瘤綜合征：
一項(xiàng)前瞻性研究顯示,，73% 的患者可出現(xiàn)每日頭痛,，70% 的患者表現(xiàn)為局灶性單側(cè)頭痛（位于額顳枕葉或眶后），也可發(fā)展至整個(gè)頭部疼痛,。其嚴(yán)重程度不一,，較難與偏頭痛或緊張性頭痛相鑒別。
一項(xiàng)研究顯示 41% 特發(fā)性顱內(nèi)高壓患者既往有偏頭痛病史,，17% 患者有先兆偏頭痛病史,。不伴有視乳頭水腫的特發(fā)性顱內(nèi)高壓所導(dǎo)致的每日慢性頭痛很難與慢性偏頭痛相鑒別。
2）腦積水：
梗阻性腦積水可能導(dǎo)致偏頭痛樣視覺(jué)先兆發(fā)作,，特發(fā)性導(dǎo)水管狹窄可能導(dǎo)致陣發(fā)性嚴(yán)重頭痛以及短暫性視覺(jué)盲點(diǎn),。裂隙腦室綜合征中也可見(jiàn)復(fù)發(fā)型偏頭痛樣頭痛發(fā)作。
3）自發(fā)性顱內(nèi)低壓：
可導(dǎo)致偏頭痛樣頭痛癥狀,，伴惡心,、嘔吐，對(duì)聲光敏感等,。盡管體位性頭痛是其最主要的癥狀,，然而也可能逐漸進(jìn)展為非體位性每日慢性頭痛。疼痛可為鈍痛,、搏動(dòng)性疼痛或壓力性疼痛,，嚴(yán)重程度不一，通常并不一直是單側(cè)性,，可位于額葉,、眶額部、枕葉或全頭部,。
11. 癲癇：
偏頭痛樣頭痛發(fā)作可在癲癇發(fā)作前,、發(fā)作時(shí)和發(fā)作后發(fā)生；5%-15% 的癲癇患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)作前頭痛,，3%-5% 的患者可出現(xiàn)發(fā)作時(shí)頭痛,，10%–50% 的患者可出現(xiàn)發(fā)作后頭痛。癲癇發(fā)作時(shí)頭痛是一種少見(jiàn)疾病,，偏頭痛樣或緊張性頭痛樣發(fā)作是該類(lèi)癲癇唯一的表現(xiàn)形式,。研究顯示枕葉起源的局灶性癲癇、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)以及全面性特發(fā)性癲癇均可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)頭痛,。
枕葉起源的癲癇可與先兆偏頭痛表現(xiàn)類(lèi)似,，伴視幻覺(jué)、幻想以及視力減退,。然而,，癲癇樣視幻覺(jué)通常在數(shù)秒內(nèi)發(fā)生,，持續(xù)數(shù)分鐘，通常以彩色和圓形圖案多見(jiàn),。而偏頭痛樣視覺(jué)先兆通常在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生,，持續(xù) 5-60 分鐘，通常為非彩色和線(xiàn)性圖案,。對(duì)于臨床難以鑒別的病例,，發(fā)作時(shí)腦電圖可進(jìn)行鑒別。
12. 青光眼：
極少數(shù)情況下,，亞急性,、閉角性青光眼癥狀可類(lèi)似于無(wú)先兆偏頭痛，并且可能在數(shù)年內(nèi)復(fù)發(fā),。
13. 愛(ài)麗絲夢(mèng)游仙境綜合征（AIWS）：
AIWS 是一種罕見(jiàn)的先兆偏頭痛發(fā)作,，患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)身體感知的扭曲和錯(cuò)覺(jué)，包括整個(gè)身體和部分肢體的放大,、縮小和扭曲感,，并且患者自己知道這不是真實(shí)的。該病兒童期起病更多見(jiàn),。病因可能是非優(yōu)勢(shì)半球后頂葉偏頭痛樣缺血,。在一項(xiàng)納入 81 例患者的綜述中，11% 的患者是由于偏頭痛所致,，48% 的患者是由于 EB 病毒感染,。研究顯示托吡酯治療可能有效。
