1 要點(diǎn)
在許多國(guó)家,，肝癌（HCC）的發(fā)生率逐漸升高,。肝癌患者的治療需要多學(xué)科的參與，包括肝臟內(nèi)科,、外科,、肝移植小組、腫瘤科,、介入科及放療科,。HCC 的發(fā)生通常有相關(guān)的肝病背景，因此在治療前,、治療過(guò)程中及治療后對(duì)肝功能損害的評(píng)估顯得尤為重要,。
2 監(jiān)測(cè)及評(píng)估（圖 1）
2.1 具有發(fā)生 HCC 高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)納入監(jiān)測(cè)程序（I 級(jí)）,。
推薦監(jiān)測(cè)的高危人群見(jiàn)表 1,。
2.2 列入移植名單上等待肝移植的患者應(yīng)進(jìn)行 HCC 篩查，因?yàn)樵诿绹?guó) HCC 的發(fā)生增加了肝移植的優(yōu)先權(quán),，如果不作篩查,，意味著患者可能在醫(yī)師未察覺(jué)的情況下發(fā)展至 HCC，從而超出移植標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ級(jí)）,。
2.3 應(yīng)使用超聲檢查進(jìn)行 HCC 監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)）,。
2.4 患者應(yīng)每間隔 6 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查（Ⅱ級(jí)）。
2.5 HCC 高風(fēng)險(xiǎn)的患者不需要縮短監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間（Ⅲ級(jí)）,。
2.6 超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) <1cm 的結(jié)節(jié),，應(yīng)每間隔 3-6 個(gè)月進(jìn)行超聲隨訪（Ⅲ級(jí)）,，如果在 2 年的隨訪期間內(nèi)仍未增大，可恢復(fù)常規(guī)監(jiān)測(cè)頻率（Ⅲ級(jí)）,。
2.7 肝硬化患者超聲篩查發(fā)現(xiàn) >1cm 的結(jié)節(jié),，應(yīng)使用 4 期多排 CT 掃描（MDCT）或動(dòng)態(tài)對(duì)此增強(qiáng) MRI 進(jìn)一步檢查，如病灶呈現(xiàn)典型的 HCC 表現(xiàn)（動(dòng)脈期強(qiáng)化,，門靜脈期或延遲期造影劑洗脫）,，應(yīng)視為 HCC 進(jìn)行治療。如檢查結(jié)果不典型或血管影像不典型,，應(yīng)采用另一種造影劑增強(qiáng)的影像學(xué)檢查或行病灶活組織檢查以幫助診斷（Ⅱ級(jí)）,。
2.8 小病灶的活組織檢查應(yīng)由專業(yè)的病理學(xué)家評(píng)估。對(duì)不確定肝癌的組織,，應(yīng)使用所有可獲取的標(biāo)志物進(jìn)行染色,，包括 CD34、CK7,、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3(glypican 3),、HSP - 70 和谷氨酰胺合成酶，以增加診斷的準(zhǔn)確性（Ⅲ級(jí)）,。
2.9 如疑診 HCC 的患者活組織檢查結(jié)果為陰性,，應(yīng)每隔 3—6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，直到結(jié)節(jié)消失,、變大或表現(xiàn)出 HCC 的診斷特征,。如果病變?cè)龃蟮詿o(wú) HCC 典型表現(xiàn)，建議再次進(jìn)行活組織檢查（Ⅲ級(jí)）,。
2.10 為了更好地評(píng)估 HCC 患者的預(yù)后,，建議綜合考慮腫瘤分期、肝功能狀況及全身狀況,。評(píng)估預(yù)計(jì)壽命時(shí)也應(yīng)當(dāng)考慮到治療的影響,。巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）系統(tǒng)為目前唯一能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的分期系統(tǒng)（Ⅱ級(jí)）。
2.11 甲胎蛋白 (AFP) 在診斷中的作用
2.11.1 AFP 長(zhǎng)期以來(lái)一直用于診斷 HCC,，然而其作為監(jiān)測(cè)指標(biāo),，在敏感性及特異性方面均有不足。
2.11.2 近期的數(shù)據(jù)顯示 AFP 作為確診檢查,，特異性比原先想象中要低,，其在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）和一些結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可能升高。
2.11.3 HCC 的診斷必須依賴于放射影像學(xué)及組織學(xué),。
2.11.4 同樣的,，HCC 治療后的監(jiān)測(cè)，AFP 無(wú)法替代影像學(xué),。
3 選擇治療的策略（圖 2）
3.1 對(duì)于非肝硬化患者,，或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能良好,、膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度 <10 mm Hg，如腫瘤為單個(gè)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)切除術(shù)（Ⅱ級(jí)）,。切除前后不推薦進(jìn)行輔助治療（Ⅱ級(jí)）,。
3.2 肝移植對(duì)符合 Milan 標(biāo)準(zhǔn)的 HCC 患者是有效的選擇：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑≤5 cm 或不超過(guò) 3 個(gè)結(jié)節(jié)，每個(gè)直徑≤3 cm(II 級(jí)）
3. 2.1 如果 HCC 患者移植的預(yù)期等待時(shí)間太長(zhǎng),，腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)將增高,，可能導(dǎo)致其從肝移植等待名單上排除，可進(jìn)行活體肝移植（Ⅱ級(jí)）,。
3.2.2 不推薦擴(kuò)大除 Milan 標(biāo)準(zhǔn)以外的肝移植標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ級(jí)）,。
3.2.3 如果等待移植的時(shí)間超過(guò) 6 個(gè)月，可考慮進(jìn)行術(shù)前治療（Ⅱ級(jí)）,。
3.3 對(duì)于不宜進(jìn)行切除的患者來(lái)說(shuō),，局部消融是安全且有效的治療方法,，也可作為移植的過(guò)渡期治療（II 級(jí)）,。
3.4 對(duì)于直徑 <2 cm 的腫瘤，乙醇注射和射頻治療同樣有效,，但射頻消融的壞死效應(yīng)在所有腫瘤都是可預(yù)測(cè)的,，另外對(duì)于較大腫瘤，它的效果明顯優(yōu)于乙醇注射（I 級(jí)）,。
3.5 對(duì)于無(wú)血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移的巨塊型或多灶性 HCC 非手術(shù)患者,，推薦將動(dòng)脈化療栓塞術(shù) (TACE) 作為一線非根治性治療方法（I 級(jí)）。
3.6 推薦將索拉非尼作為無(wú)法從腫瘤切除,、肝移植,、消融或 TACE 獲益且肝功能代償?shù)?HCC 患者的首選（I 級(jí)）（表 2）。
表 2 FDA 批準(zhǔn)用于治療 HCC 的藥物
3.7 用釔 - 90 標(biāo)記的玻璃珠進(jìn)行放射性栓塞治療,，已被證實(shí)在可接受的安全范圍內(nèi)能夠誘導(dǎo)廣泛的腫瘤壞死,，但尚無(wú)研究證明其對(duì)生存率的影響，因此在臨床中的意義仍未確定,，不推
薦作為臨床試驗(yàn)以外的進(jìn)展期 HCC 的標(biāo)準(zhǔn)治療（Ⅱ級(jí)）,。
3.8 不推薦他莫昔芬、抗雄性激素,、奧曲肽或肝動(dòng)脈結(jié)扎／栓塞治療（I 級(jí)）,。
3.9 不推薦全身或選擇性動(dòng)脈內(nèi)化療，并且也不應(yīng)作為常規(guī)治療（Ⅱ級(jí)）,。
