1 要點(diǎn)
在許多國家,，肝癌（HCC）的發(fā)生率逐漸升高。肝癌患者的治療需要多學(xué)科的參與,，包括肝臟內(nèi)科,、外科、肝移植小組,、腫瘤科,、介入科及放療科。HCC 的發(fā)生通常有相關(guān)的肝病背景,，因此在治療前,、治療過程中及治療后對肝功能損害的評估顯得尤為重要。
2 監(jiān)測及評估（圖 1）
2.1 具有發(fā)生 HCC 高危風(fēng)險的患者,，應(yīng)納入監(jiān)測程序（I 級）,。
推薦監(jiān)測的高危人群見表 1。
2.2 列入移植名單上等待肝移植的患者應(yīng)進(jìn)行 HCC 篩查,，因為在美國 HCC 的發(fā)生增加了肝移植的優(yōu)先權(quán),，如果不作篩查,，意味著患者可能在醫(yī)師未察覺的情況下發(fā)展至 HCC,，從而超出移植標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ級）。
2.3 應(yīng)使用超聲檢查進(jìn)行 HCC 監(jiān)測（Ⅱ級）,。
2.4 患者應(yīng)每間隔 6 個月進(jìn)行復(fù)查（Ⅱ級）,。
2.5 HCC 高風(fēng)險的患者不需要縮短監(jiān)測間隔時間（Ⅲ級）。
2.6 超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn) <1cm 的結(jié)節(jié),，應(yīng)每間隔 3-6 個月進(jìn)行超聲隨訪（Ⅲ級）,，如果在 2 年的隨訪期間內(nèi)仍未增大,，可恢復(fù)常規(guī)監(jiān)測頻率（Ⅲ級）。
2.7 肝硬化患者超聲篩查發(fā)現(xiàn) >1cm 的結(jié)節(jié),，應(yīng)使用 4 期多排 CT 掃描（MDCT）或動態(tài)對此增強(qiáng) MRI 進(jìn)一步檢查,，如病灶呈現(xiàn)典型的 HCC 表現(xiàn)（動脈期強(qiáng)化，門靜脈期或延遲期造影劑洗脫）,，應(yīng)視為 HCC 進(jìn)行治療,。如檢查結(jié)果不典型或血管影像不典型，應(yīng)采用另一種造影劑增強(qiáng)的影像學(xué)檢查或行病灶活組織檢查以幫助診斷（Ⅱ級）,。
2.8 小病灶的活組織檢查應(yīng)由專業(yè)的病理學(xué)家評估,。對不確定肝癌的組織，應(yīng)使用所有可獲取的標(biāo)志物進(jìn)行染色,，包括 CD34,、CK7、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3(glypican 3),、HSP - 70 和谷氨酰胺合成酶,，以增加診斷的準(zhǔn)確性（Ⅲ級）。
2.9 如疑診 HCC 的患者活組織檢查結(jié)果為陰性,，應(yīng)每隔 3—6 個月進(jìn)行隨訪,，直到結(jié)節(jié)消失、變大或表現(xiàn)出 HCC 的診斷特征,。如果病變增大但仍無 HCC 典型表現(xiàn),，建議再次進(jìn)行活組織檢查（Ⅲ級）。
2.10 為了更好地評估 HCC 患者的預(yù)后,，建議綜合考慮腫瘤分期,、肝功能狀況及全身狀況。評估預(yù)計壽命時也應(yīng)當(dāng)考慮到治療的影響,。巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）系統(tǒng)為目前唯一能實現(xiàn)上述目標(biāo)的分期系統(tǒng)（Ⅱ級）,。
2.11 甲胎蛋白 (AFP) 在診斷中的作用
2.11.1 AFP 長期以來一直用于診斷 HCC，然而其作為監(jiān)測指標(biāo),，在敏感性及特異性方面均有不足,。
2.11.2 近期的數(shù)據(jù)顯示 AFP 作為確診檢查，特異性比原先想象中要低,，其在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）和一些結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可能升高,。
2.11.3 HCC 的診斷必須依賴于放射影像學(xué)及組織學(xué)。
2.11.4 同樣的,，HCC 治療后的監(jiān)測,，AFP 無法替代影像學(xué)。
3 選擇治療的策略（圖 2）
3.1 對于非肝硬化患者，或有肝硬化但肝儲備功能良好,、膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度 <10 mm Hg,，如腫瘤為單個時可進(jìn)行手術(shù)切除術(shù)（Ⅱ級）。切除前后不推薦進(jìn)行輔助治療（Ⅱ級）,。
3.2 肝移植對符合 Milan 標(biāo)準(zhǔn)的 HCC 患者是有效的選擇：單個腫瘤直徑≤5 cm 或不超過 3 個結(jié)節(jié),，每個直徑≤3 cm(II 級）
3. 2.1 如果 HCC 患者移植的預(yù)期等待時間太長，腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險將增高,，可能導(dǎo)致其從肝移植等待名單上排除,，可進(jìn)行活體肝移植（Ⅱ級）。
3.2.2 不推薦擴(kuò)大除 Milan 標(biāo)準(zhǔn)以外的肝移植標(biāo)準(zhǔn)（Ⅲ級）,。
3.2.3 如果等待移植的時間超過 6 個月,，可考慮進(jìn)行術(shù)前治療（Ⅱ級）。
3.3 對于不宜進(jìn)行切除的患者來說,，局部消融是安全且有效的治療方法,，也可作為移植的過渡期治療（II 級）。
3.4 對于直徑 <2 cm 的腫瘤,，乙醇注射和射頻治療同樣有效,，但射頻消融的壞死效應(yīng)在所有腫瘤都是可預(yù)測的，另外對于較大腫瘤,，它的效果明顯優(yōu)于乙醇注射（I 級）,。
3.5 對于無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移的巨塊型或多灶性 HCC 非手術(shù)患者，推薦將動脈化療栓塞術(shù) (TACE) 作為一線非根治性治療方法（I 級）,。
3.6 推薦將索拉非尼作為無法從腫瘤切除,、肝移植、消融或 TACE 獲益且肝功能代償?shù)?HCC 患者的首選（I 級）（表 2）,。
表 2 FDA 批準(zhǔn)用于治療 HCC 的藥物
3.7 用釔 - 90 標(biāo)記的玻璃珠進(jìn)行放射性栓塞治療,，已被證實在可接受的安全范圍內(nèi)能夠誘導(dǎo)廣泛的腫瘤壞死，但尚無研究證明其對生存率的影響,，因此在臨床中的意義仍未確定,，不推
薦作為臨床試驗以外的進(jìn)展期 HCC 的標(biāo)準(zhǔn)治療（Ⅱ級）。
3.8 不推薦他莫昔芬,、抗雄性激素,、奧曲肽或肝動脈結(jié)扎／栓塞治療（I 級）。
3.9 不推薦全身或選擇性動脈內(nèi)化療,，并且也不應(yīng)作為常規(guī)治療（Ⅱ級）,。
