1 要點
在許多國家,，肝癌（HCC）的發(fā)生率逐漸升高,。肝癌患者的治療需要多學科的參與，包括肝臟內(nèi)科,、外科,、肝移植小組、腫瘤科、介入科及放療科,。HCC 的發(fā)生通常有相關的肝病背景,，因此在治療前、治療過程中及治療后對肝功能損害的評估顯得尤為重要,。
2 監(jiān)測及評估（圖 1）
2.1 具有發(fā)生 HCC 高危風險的患者,，應納入監(jiān)測程序（I 級）。
推薦監(jiān)測的高危人群見表 1,。
2.2 列入移植名單上等待肝移植的患者應進行 HCC 篩查,，因為在美國 HCC 的發(fā)生增加了肝移植的優(yōu)先權，如果不作篩查,，意味著患者可能在醫(yī)師未察覺的情況下發(fā)展至 HCC,，從而超出移植標準（Ⅲ級）。
2.3 應使用超聲檢查進行 HCC 監(jiān)測（Ⅱ級）,。
2.4 患者應每間隔 6 個月進行復查（Ⅱ級）,。
2.5 HCC 高風險的患者不需要縮短監(jiān)測間隔時間（Ⅲ級）。
2.6 超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn) <1cm 的結(jié)節(jié),，應每間隔 3-6 個月進行超聲隨訪（Ⅲ級）,，如果在 2 年的隨訪期間內(nèi)仍未增大，可恢復常規(guī)監(jiān)測頻率（Ⅲ級）,。
2.7 肝硬化患者超聲篩查發(fā)現(xiàn) >1cm 的結(jié)節(jié),，應使用 4 期多排 CT 掃描（MDCT）或動態(tài)對此增強 MRI 進一步檢查，如病灶呈現(xiàn)典型的 HCC 表現(xiàn)（動脈期強化,，門靜脈期或延遲期造影劑洗脫）,，應視為 HCC 進行治療。如檢查結(jié)果不典型或血管影像不典型,，應采用另一種造影劑增強的影像學檢查或行病灶活組織檢查以幫助診斷（Ⅱ級）,。
2.8 小病灶的活組織檢查應由專業(yè)的病理學家評估。對不確定肝癌的組織,，應使用所有可獲取的標志物進行染色,，包括 CD34、CK7,、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3(glypican 3),、HSP - 70 和谷氨酰胺合成酶，以增加診斷的準確性（Ⅲ級）,。
2.9 如疑診 HCC 的患者活組織檢查結(jié)果為陰性,，應每隔 3—6 個月進行隨訪，直到結(jié)節(jié)消失,、變大或表現(xiàn)出 HCC 的診斷特征,。如果病變增大但仍無 HCC 典型表現(xiàn),，建議再次進行活組織檢查（Ⅲ級）。
2.10 為了更好地評估 HCC 患者的預后,，建議綜合考慮腫瘤分期,、肝功能狀況及全身狀況。評估預計壽命時也應當考慮到治療的影響,。巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）系統(tǒng)為目前唯一能實現(xiàn)上述目標的分期系統(tǒng)（Ⅱ級）,。
2.11 甲胎蛋白 (AFP) 在診斷中的作用
2.11.1 AFP 長期以來一直用于診斷 HCC，然而其作為監(jiān)測指標,，在敏感性及特異性方面均有不足,。
2.11.2 近期的數(shù)據(jù)顯示 AFP 作為確診檢查，特異性比原先想象中要低,，其在肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）和一些結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可能升高,。
2.11.3 HCC 的診斷必須依賴于放射影像學及組織學。
2.11.4 同樣的,，HCC 治療后的監(jiān)測,，AFP 無法替代影像學。
3 選擇治療的策略（圖 2）
3.1 對于非肝硬化患者,，或有肝硬化但肝儲備功能良好,、膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度 <10 mm Hg，如腫瘤為單個時可進行手術切除術（Ⅱ級）,。切除前后不推薦進行輔助治療（Ⅱ級）,。
3.2 肝移植對符合 Milan 標準的 HCC 患者是有效的選擇：單個腫瘤直徑≤5 cm 或不超過 3 個結(jié)節(jié)，每個直徑≤3 cm(II 級）
3. 2.1 如果 HCC 患者移植的預期等待時間太長,，腫瘤進展的風險將增高,，可能導致其從肝移植等待名單上排除，可進行活體肝移植（Ⅱ級）,。
3.2.2 不推薦擴大除 Milan 標準以外的肝移植標準（Ⅲ級）,。
3.2.3 如果等待移植的時間超過 6 個月，可考慮進行術前治療（Ⅱ級）,。
3.3 對于不宜進行切除的患者來說,，局部消融是安全且有效的治療方法，也可作為移植的過渡期治療（II 級）,。
3.4 對于直徑 <2 cm 的腫瘤,，乙醇注射和射頻治療同樣有效，但射頻消融的壞死效應在所有腫瘤都是可預測的,，另外對于較大腫瘤,，它的效果明顯優(yōu)于乙醇注射（I 級）。
3.5 對于無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移的巨塊型或多灶性 HCC 非手術患者,，推薦將動脈化療栓塞術 (TACE) 作為一線非根治性治療方法（I 級）。
3.6 推薦將索拉非尼作為無法從腫瘤切除、肝移植,、消融或 TACE 獲益且肝功能代償?shù)?HCC 患者的首選（I 級）（表 2）,。
表 2 FDA 批準用于治療 HCC 的藥物
3.7 用釔 - 90 標記的玻璃珠進行放射性栓塞治療，已被證實在可接受的安全范圍內(nèi)能夠誘導廣泛的腫瘤壞死,，但尚無研究證明其對生存率的影響,，因此在臨床中的意義仍未確定，不推
薦作為臨床試驗以外的進展期 HCC 的標準治療（Ⅱ級）,。
3.8 不推薦他莫昔芬,、抗雄性激素、奧曲肽或肝動脈結(jié)扎／栓塞治療（I 級）,。
3.9 不推薦全身或選擇性動脈內(nèi)化療,，并且也不應作為常規(guī)治療（Ⅱ級）。
