患者,，男性,， 33 歲橄欖球運動員，肩部疼痛伴活動受限,，上臂輕度內旋,，肩關節(jié)屈曲，內收內旋（如圖 1）,。拍前后位片（圖 2）后被誤診為肩關節(jié)前脫位自行復位，出院,。一周后因肩關節(jié)持續(xù)疼痛和捻發(fā)音就診于急癥,，垂直位（腋窩位）（圖 3）X 線檢查發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)后脫位。輕度麻醉后,，手法復位良好（圖 4）,。

圖 1 肩關節(jié)后脫位損傷機制，上臂輕度內旋,，肩關節(jié)屈曲,，內收內旋，軸向暴力,。

圖 2  復位前左肩關節(jié)后脫位前后位片,，肱骨頭（H）位于關節(jié)盂（G）中心，肩峰 (A) 下,。從大,，小結節(jié)中可看出輕微內旋，未見骨折,。C = 喙突,，CL= 鎖骨，S= 肩胛骨,。

圖 3 復位前左肩關節(jié)后脫位垂直位片,?？梢婋殴穷^（H）后脫位，撞擊關節(jié)盂（G）, 可見外側鎖骨（CL）和肩峰 (A) 位于肱骨頭前  ,。

圖 4   復位后前后位片和垂直位片,，前后位片類似于圖 2，肱骨頭位于關節(jié)盂（G）中心, 而垂直位片明顯不同于圖 3,，外側鎖骨（CL）,、肩峰 (A) 和肱骨頭處于重疊位置。

圖 5  復位前軸向 CT 掃描,，可見肱骨頭前內側反 Hill-Sachs 損傷 ,，G = 關節(jié)盂，C= 喙突,，S= 肩胛骨

肩關節(jié)或盂肱關節(jié)后脫位指肱骨頭相對于關節(jié)盂后移位,，肱骨頭前部常撞擊到關節(jié)盂緣，所以患者肩部活動范圍受限,?？煞譃榧毙约珀P節(jié)脫位（3 周內），超過 3 周為慢性肩關節(jié)脫位,。通常慢性損傷疼痛更輕,，關節(jié)活動范圍更廣。

肩關節(jié)脫位是最為常見的關節(jié)脫位,，而關節(jié)后脫位僅占 2-4%,。在 120 例關節(jié)脫位中，關節(jié)后脫位大部分為男性,，20-49 歲,，最為常見損傷機制為外傷（67%）和癲癇（31%）。

首診時約 50%-79% 患者被漏診或誤診,，主要因為醫(yī)生或患者認為損傷不足以導致脫位或后脫位臨床體征不明顯,；患者關節(jié)活動范圍尚可，且肱骨頭輕微移位,；影像學檢查不夠充分,，只有前后位，沒有垂直位（如圖 3）,。

誤診后易導致肱骨頭前部壓縮骨折（反 Hill-Sachs 損傷）（圖 5）,，骨折又進一步導致關節(jié)軟骨損傷和加重脫位，最終導致骨關節(jié)炎或缺血性壞死,。早期診斷減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免肩關節(jié)置換,。

及時準確的診斷最為關鍵是要基于患者損傷機制和影像學檢查，保持高度的懷疑,。最常見的損傷機制為間接損傷,，肩關節(jié)屈曲,，內收內旋，手臂軸向暴力,；或者為肌肉過度收縮,，如癲癇或電擊?；颊咄庑龝r可能會出現(xiàn)卡頓（a mechanical block）和劇烈疼痛,。肩部輪廓異常：前方喙突突出明顯和后方可捫及肱骨頭，但往往是輕微的,。

應注意后脫位常常伴有其他損傷,，如肩關節(jié)骨折（34%），反 Hill-Sachs 損傷（29%）,，肩袖損傷（2-13%）,。至少需要拍攝兩 X 線片（前后 + 腋窩位，Velpeau 位,，肩胛部 Y 位）排除后脫位,，腋窩位需要定位疼痛點和采用麻醉劑。前后位 +Velpeau 位檢查陽性率為 89%,，也可以采用超聲,，但結果更加依賴于操作者的臨床經驗。

一旦確診應該盡快復位,，充足肌肉松弛,，可能需要手術中鎮(zhèn)靜或氣道監(jiān)控，CT 確診那些非移位骨折塊或在手法復位過程中可能出現(xiàn)移位的骨折塊,，防止進一步損傷可以僅采用懸?guī)Ч潭ê捅苊馇虚_手術。

[譯者按]：肩關節(jié)脫位在臨床中不算少見,，很多后脫位病例在前后位 X 片上常表現(xiàn)為基本正常,，如果單純看 X 片很容易出現(xiàn)漏診，需要提高警惕,。丁香園骨科板塊內就有類似的帖子,，各位如果想進一步了解可以移步骨科板塊。