患者，男性， 33 歲橄欖球運(yùn)動(dòng)員,，肩部疼痛伴活動(dòng)受限,，上臂輕度內(nèi)旋，肩關(guān)節(jié)屈曲,，內(nèi)收內(nèi)旋（如圖 1）,。拍前后位片（圖 2）后被誤診為肩關(guān)節(jié)前脫位自行復(fù)位，出院,。一周后因肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛和捻發(fā)音就診于急癥,，垂直位（腋窩位）（圖 3）X 線檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位。輕度麻醉后,，手法復(fù)位良好（圖 4）,。

圖 1 肩關(guān)節(jié)后脫位損傷機(jī)制，上臂輕度內(nèi)旋,，肩關(guān)節(jié)屈曲,，內(nèi)收內(nèi)旋，軸向暴力,。

圖 2  復(fù)位前左肩關(guān)節(jié)后脫位前后位片,，肱骨頭（H）位于關(guān)節(jié)盂（G）中心，肩峰 (A) 下,。從大,，小結(jié)節(jié)中可看出輕微內(nèi)旋，未見骨折,。C = 喙突,，CL= 鎖骨，S= 肩胛骨,。

圖 3 復(fù)位前左肩關(guān)節(jié)后脫位垂直位片?？梢婋殴穷^（H）后脫位,，撞擊關(guān)節(jié)盂（G）, 可見外側(cè)鎖骨（CL）和肩峰 (A) 位于肱骨頭前  。

圖 4   復(fù)位后前后位片和垂直位片,，前后位片類似于圖 2,，肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂（G）中心, 而垂直位片明顯不同于圖 3，外側(cè)鎖骨（CL）,、肩峰 (A) 和肱骨頭處于重疊位置,。

圖 5  復(fù)位前軸向 CT 掃描，可見肱骨頭前內(nèi)側(cè)反 Hill-Sachs 損傷 ,，G = 關(guān)節(jié)盂,，C= 喙突，S= 肩胛骨

肩關(guān)節(jié)或盂肱關(guān)節(jié)后脫位指肱骨頭相對于關(guān)節(jié)盂后移位，肱骨頭前部常撞擊到關(guān)節(jié)盂緣,，所以患者肩部活動(dòng)范圍受限,。可分為急性肩關(guān)節(jié)脫位（3 周內(nèi)）,，超過 3 周為慢性肩關(guān)節(jié)脫位,。通常慢性損傷疼痛更輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更廣,。

肩關(guān)節(jié)脫位是最為常見的關(guān)節(jié)脫位,，而關(guān)節(jié)后脫位僅占 2-4%。在 120 例關(guān)節(jié)脫位中,，關(guān)節(jié)后脫位大部分為男性,，20-49 歲，最為常見損傷機(jī)制為外傷（67%）和癲癇（31%）,。

首診時(shí)約 50%-79% 患者被漏診或誤診,，主要因?yàn)獒t(yī)生或患者認(rèn)為損傷不足以導(dǎo)致脫位或后脫位臨床體征不明顯；患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍尚可,，且肱骨頭輕微移位,；影像學(xué)檢查不夠充分，只有前后位,，沒有垂直位（如圖 3）,。

誤診后易導(dǎo)致肱骨頭前部壓縮骨折（反 Hill-Sachs 損傷）（圖 5），骨折又進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷和加重脫位,，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎或缺血性壞死,。早期診斷減少并發(fā)癥的發(fā)生和避免肩關(guān)節(jié)置換。

及時(shí)準(zhǔn)確的診斷最為關(guān)鍵是要基于患者損傷機(jī)制和影像學(xué)檢查,，保持高度的懷疑,。最常見的損傷機(jī)制為間接損傷，肩關(guān)節(jié)屈曲,，內(nèi)收內(nèi)旋,，手臂軸向暴力；或者為肌肉過度收縮,，如癲癇或電擊,。患者外旋時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)卡頓（a mechanical block）和劇烈疼痛,。肩部輪廓異常：前方喙突突出明顯和后方可捫及肱骨頭,，但往往是輕微的。

應(yīng)注意后脫位常常伴有其他損傷,，如肩關(guān)節(jié)骨折（34%）,，反 Hill-Sachs 損傷（29%）,，肩袖損傷（2-13%）。至少需要拍攝兩 X 線片（前后 + 腋窩位,，Velpeau 位,，肩胛部 Y 位）排除后脫位，腋窩位需要定位疼痛點(diǎn)和采用麻醉劑,。前后位 +Velpeau 位檢查陽性率為 89%,，也可以采用超聲，但結(jié)果更加依賴于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn),。

一旦確診應(yīng)該盡快復(fù)位,，充足肌肉松弛，可能需要手術(shù)中鎮(zhèn)靜或氣道監(jiān)控,，CT 確診那些非移位骨折塊或在手法復(fù)位過程中可能出現(xiàn)移位的骨折塊,，防止進(jìn)一步損傷可以僅采用懸?guī)Ч潭ê捅苊馇虚_手術(shù)。

[譯者按]：肩關(guān)節(jié)脫位在臨床中不算少見,，很多后脫位病例在前后位 X 片上常表現(xiàn)為基本正常,，如果單純看 X 片很容易出現(xiàn)漏診，需要提高警惕,。丁香園骨科板塊內(nèi)就有類似的帖子,，各位如果想進(jìn)一步了解可以移步骨科板塊。