復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的治療具有一定的挑戰(zhàn)性,，但是手術(shù)醫(yī)生通過(guò)盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以及早期的功能鍛煉可改善術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能,。理想的內(nèi)固定可通過(guò)最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能,，并減輕患者疼痛。
Wyrick 博士等在 JAAOS 雜志上介紹了三種不同受傷機(jī)制引起的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位,。
初步檢查：
明確的外傷病史和受傷機(jī)制可指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的治療方案,。受傷機(jī)制還可發(fā)現(xiàn)可能累及的肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。另外,，還需要仔細(xì)檢查肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié),，以及評(píng)估神經(jīng)血管損傷情況。
所有患者都需拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線平片,。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可嘗試閉合復(fù)位這類合并骨折的肘關(guān)節(jié)脫位,。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑有助于松弛肌肉和減輕患者疼痛。一般情況下,，屈曲位牽拉肘關(guān)節(jié)可復(fù)位大部分脫位,。復(fù)位后必須重新評(píng)估神經(jīng)血管情況和拍攝 X 線平片判斷骨折脫位復(fù)位質(zhì)量,。肘關(guān)節(jié)力線改變（Nonconcentric reduction）或關(guān)節(jié)間隙增寬提示骨軟骨卡壓或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
術(shù)前 CT 檢查可評(píng)估肘關(guān)節(jié)損傷情況以及指導(dǎo)制定手術(shù)方案,，尤其是對(duì)于粉碎性骨折患者,。
軸向負(fù)荷損傷
受傷機(jī)制
軸向應(yīng)力損傷機(jī)制是指在屈肘位時(shí)，前臂近端的背側(cè)遭受高能量撞擊引起的肘關(guān)節(jié)損傷（圖 1）,。合力使肱骨遠(yuǎn)端撞擊尺骨鷹嘴大乙狀切跡,，近端尺骨骨折塊相對(duì)向前移位，這類損傷也可稱為肘關(guān)節(jié)的「pilon 骨折」,。
圖 1：示意圖：直接高能量軸向暴力作用于尺骨鷹嘴,，導(dǎo)致經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位。
大部分這類復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位為粉碎性骨折,。常見的是經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位,，根據(jù)前臂和橈骨頭與肱骨遠(yuǎn)端的位置關(guān)系，還可分為向前和向后移位,。
目前,，這類骨折 - 脫位易誤診為 Bado Ⅰ 型孟氏骨折，但后者常合并有近端尺橈關(guān)節(jié)損傷,。而經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位的近端尺橈關(guān)節(jié)保持完整,，且外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體仍附著的骨折塊上。
早期處理
由于這類損傷多由高能量造成的,，入院后必須排查是否合并有開放性骨折,、同側(cè)肢體損傷或其他部位骨折。橈骨頭骨折是常見的合并損傷,。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生可嘗試復(fù)位骨折,，但是有時(shí)候嚴(yán)重的粉碎性骨折非常不穩(wěn)定,，單靠夾板固定并不能維持復(fù)位,。
因此，對(duì)于這類嚴(yán)重的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位,，手術(shù)治療是不錯(cuò)的選擇,。由于內(nèi)外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)完整，術(shù)中只需要復(fù)位骨折塊,，尤其是解剖復(fù)位冠狀突骨折塊,。研究發(fā)現(xiàn)，解剖復(fù)位恢復(fù)大乙狀切跡的輪廓和冠狀突前側(cè)皮質(zhì)有助于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能,。
手術(shù)治療
雖然張力帶鋼絲治療尺骨鷹嘴骨折已達(dá)成共識(shí),，但是經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療效果并不理想，而且手術(shù)失敗率高,。因此,，張力帶鋼絲只適用于治療尺骨鷹嘴簡(jiǎn)單橫行或短斜形骨折的脫位患者,。
鋼板內(nèi)固定適用于所有類型的經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，可提供較好的穩(wěn)定性,。術(shù)中患者取側(cè)臥位,，行肘關(guān)節(jié)后側(cè)切口，保留肱三頭肌止點(diǎn),。粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊可用克氏針或可吸收螺釘固定,。
根據(jù)骨折類型，把冠狀突復(fù)位到尺骨鷹嘴上或遠(yuǎn)端骨折塊,。小鋼板和螺釘可用于臨時(shí)固定小骨折塊,。術(shù)中還可通過(guò)骨膜下空間暴露外側(cè)或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，從而完成橈骨頭復(fù)位或冠狀突固定,，但必須仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù)尺骨旋后肌棘（crista supinatoris）處的外側(cè)副韌帶后束和高聳結(jié)節(jié)處的內(nèi)側(cè)副韌帶前束,。
預(yù)彎鋼板后，在近端打入鎖定螺釘,，主要經(jīng)劈開的三頭肌置入到肌肉下,。一枚或兩枚「home run」螺釘可提供穩(wěn)固的固定效果，尤其是當(dāng)合并有尺骨冠狀突骨折時(shí)（圖 2）,。對(duì)于粉碎性骨折,，用克氏針把尺骨鷹嘴臨時(shí)固定到肱骨遠(yuǎn)端，獲得的穩(wěn)定性有助于順利把尺骨干復(fù)位到尺骨鷹嘴上,。
圖 2：術(shù)前（A）和術(shù)后（B）側(cè)位 X 線示 經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位,。
術(shù)后處理
術(shù)后用夾板固定 5 到 7 天，移除外固定后即可開始激進(jìn)的主動(dòng)關(guān)節(jié)鍛煉,，包括屈曲,、伸直和前臂旋轉(zhuǎn)。絞鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)支具有助于骨折愈合早期的修復(fù),。對(duì)于一些粉碎性骨折或老年患者,，內(nèi)固定效果可能稍欠佳，完全的,、無(wú)保護(hù)的關(guān)節(jié)鍛煉應(yīng)延遲到術(shù)后 4 周進(jìn)行,。對(duì)抗性鍛煉應(yīng)在第 6 到 8 周開始。
臨床預(yù)后
大部分患者術(shù)后均可獲得滿意的療效,，而內(nèi)固定失敗,、骨折不愈合或術(shù)后不適當(dāng)鍛煉可導(dǎo)致患者預(yù)后差。Mouhsine 等報(bào)道了 14 例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位,，7 例行張力帶鋼絲固定,，7 例行鋼板內(nèi)固定。張力帶鋼絲組中有 2 例發(fā)生骨折延遲愈合和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，還有 1 例發(fā)生內(nèi)固定失效,，均需要重建鋼 + 骨移植修復(fù),。
Lindenhovius 等對(duì) 10 例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行了 18 年的隨訪，肘關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為 124°,，影像學(xué)資料提示有 70% 患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)炎,，然而，Broberg-Morrey Functional Rating Index 評(píng)分發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率達(dá) 80%,。
外翻后外旋型損傷
受傷機(jī)制
外翻后外旋型應(yīng)力是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折脫位機(jī)制,，主要是軸向負(fù)荷與外翻旋后應(yīng)力共同作用于肘關(guān)節(jié)。常發(fā)生于前臂過(guò)伸位著地,，身體向內(nèi)旋（圖 3）,，合力經(jīng)由肘關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)作用于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生。
圖 3：示意圖：軸向暴力和旋后內(nèi)翻應(yīng)力的合力導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)發(fā)生恐怖三聯(lián)征,。
首先,，旋后力量把外側(cè)尺副韌帶從肱骨外側(cè)髁上撕脫下來(lái)；接著,，橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)第二層抵抗外翻和軸向應(yīng)力的結(jié)構(gòu),，發(fā)生骨折并可向下半脫位（相對(duì)于肱骨小頭位置），而大乙狀切跡向后下半脫位（相對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端）產(chǎn)生一個(gè)經(jīng)冠狀突尖端的剪切力,。當(dāng)尺骨向后發(fā)生脫位時(shí),，尺骨冠狀突也發(fā)生骨折；最后,，肢體向后外側(cè)的移位將破壞內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的完整性,。這就是臨床上常見的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，常有肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折,。
然而,，最近研究發(fā)現(xiàn)，外翻應(yīng)力可能會(huì)首先累及到內(nèi)側(cè)副韌帶,，后者是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻應(yīng)力的第一層結(jié)構(gòu),。因此，目前仍需要更多的研究深入探討這類肘關(guān)節(jié)骨折脫位中軟組織結(jié)構(gòu)損傷順序,。
早期處理
高能量暴力比站立位摔倒能引起更多肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷,。肘關(guān)節(jié)脫位需要及時(shí)在鎮(zhèn)靜或全麻下復(fù)位,。延遲復(fù)位可引起神經(jīng)血管損傷,、骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增高以及肌肉痙攣導(dǎo)致的復(fù)位困難。
經(jīng)典復(fù)位方法是在肘關(guān)節(jié)伸直位行牽引復(fù)位,。一旦尺骨冠狀突復(fù)位成功,，屈曲肘關(guān)節(jié)。為了判斷復(fù)位后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，再緩慢伸直肘關(guān)節(jié)和前臂旋前（如觀察肘關(guān)節(jié)半脫位時(shí)屈曲的角度）,。如果半脫位發(fā)生在屈曲大于 30°時(shí),，說(shuō)明肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù),。
同時(shí),，檢查遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)是否有壓痛，判斷有無(wú) Essex-Lopresti 損傷,。復(fù)位后在前臂旋前,、肘關(guān)節(jié)屈曲 90°位夾板固定，拍攝 X 線平片判斷骨折脫位復(fù)位質(zhì)量,。如果冠狀突發(fā)生骨折,，應(yīng)行 CT 檢查判斷骨折塊大小，如超過(guò)一個(gè)冠狀突尖大?。ǎ?0%）,，建議手術(shù)治療。
手術(shù)治療
保守治療并不適用于恐怖三聯(lián)征,，只有當(dāng)橈骨頭骨折塊較小,、移位程度小，且冠狀突骨折塊?。ǎ?0%）時(shí)才考慮保守治療,。需要注意的是，骨折復(fù)位后進(jìn)行全關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)肘關(guān)節(jié)必須保持穩(wěn)定,。
單純肘關(guān)節(jié)脫位 1 周后即可開始全關(guān)節(jié)功能鍛煉,，而恐怖三聯(lián)征患者復(fù)位后需要屈肘 90°位固定 2 周后，再用阻擋支具（extension-block splinting）固定,，每?jī)芍苤饾u伸直 30°,。
當(dāng)患者手術(shù)指征明確時(shí)，需要進(jìn)行冠狀突固定,、橈骨頭固定或置換,、修復(fù)外側(cè)尺副韌帶復(fù)合體（LUCL）和內(nèi)側(cè)副韌帶（圖 4）。如果修復(fù)后肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定,，則需要使用外固定,。
圖 4：肘關(guān)節(jié)術(shù)前（A）和術(shù)后（B）側(cè)位片示肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。
外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)弧形入路（global posterior incision）是常用的手術(shù)入路,。后側(cè)入路可有效治療恐怖三聯(lián)征,，但是切口造成的大塊游離皮瓣（large skin flaps）可引起局部死腔血腫或切口皮緣壞死，雖然這種并發(fā)癥并不常見,。接著,，分離指伸肌可暴露橈骨頭,，向前分離肌間隙至 Kocher 間隙，減少軟組織損傷,，同時(shí)大大降低外側(cè)尺副韌帶復(fù)合體的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn),。
嚴(yán)重的恐怖三聯(lián)征患者的伸肌起點(diǎn)多發(fā)生撕裂，術(shù)者可經(jīng)損傷位置直接進(jìn)行修復(fù),。
大部分恐怖三聯(lián)征損傷可經(jīng)單一外側(cè)入路治療,，尤其是置換橈骨頭時(shí)。應(yīng)從深層到表面進(jìn)行修復(fù),，首先經(jīng)橈骨頭骨折部位或切除橈骨頭后復(fù)位冠狀突骨折,，再?gòu)?fù)位固定橈骨頭，最后才修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體,。如果修復(fù)完上述結(jié)構(gòu)后,，肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定和 / 或冠狀突經(jīng)外側(cè)入路不能處理，可行內(nèi)側(cè)入路修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突,。
冠狀突骨折
Regan 和 Morrey 首先報(bào)道尺骨冠狀突骨折分型,，但 O’driscoll 分型在臨床上更常用（圖 5）。術(shù)前 CT 掃描可有效評(píng)估冠狀突骨折的累及程度,。
圖 5：尺骨冠突骨折 O’driscoll 分型,，A-Ⅰ型冠狀突尖骨折，B-Ⅱ冠突前內(nèi)側(cè)面骨折,，C-Ⅲ型經(jīng)冠突基底部的骨折,，D- 前內(nèi)側(cè)面骨折亞型 2，骨折累及前內(nèi)側(cè)面和冠突尖,，E- 前內(nèi)側(cè)面骨折亞型 3,，骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣和高聳結(jié)節(jié)。
在恐怖三聯(lián)征損傷中,，冠狀突尖骨折多由剪切力造成,，而不是撕裂暴力，屬于 O’driscollⅠ型冠狀突骨折,。通常來(lái)說(shuō),，骨折塊較小或呈粉碎性，可用套索縫合技術(shù)（suture lasso technique）固定,。大骨折塊則可通過(guò)小拉力螺釘由前向后,，并輔以小鋼板固定。
然而,，Garrigues 回顧性觀察 40 例恐怖三聯(lián)征病例,，發(fā)現(xiàn)在降低內(nèi)固定失敗率和骨折不愈合率的前提下，套索縫合技術(shù)固定冠狀突骨折塊比拉力螺釘或錨釘固定所獲得的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高,。因此,，學(xué)者認(rèn)為冠狀突骨折塊大小并不影響首選套索縫合技術(shù)固定冠狀突骨折。
如果需要置換橈骨頭,，術(shù)者應(yīng)充分利用切除橈骨頭的空間處理冠狀突骨折,。套索縫合技術(shù)可有效復(fù)位冠狀突骨折塊，術(shù)中 2 號(hào)不可吸收線纏繞冠狀突骨折塊并穿出前關(guān)節(jié)囊,，再穿過(guò)尺骨上兩個(gè)小鉆孔（有學(xué)者建議用 ACL 導(dǎo)針輔助鉆孔穿線）,。在完成橈骨頭和外側(cè)副韌帶復(fù)合體修復(fù)后，在屈肘位把縫線綁在尺骨后側(cè)皮質(zhì),。
橈骨頭骨折
發(fā)生恐怖三聯(lián)征時(shí),，由于橈骨頭是抗外翻應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)，不建議單純行橈骨頭切除術(shù)而不進(jìn)行橈骨頭置換,。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn),，當(dāng)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行橈骨頭切除和冠突高度缺失超過(guò) 30% 時(shí)，施加外翻和旋后應(yīng)力可使屈曲肘關(guān)節(jié)發(fā)生肱尺關(guān)節(jié)脫位,。
部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可用小號(hào)的無(wú)頭加壓螺釘或把皮質(zhì)骨螺釘頭埋入關(guān)節(jié)面下固定,。另外，還可用預(yù)彎的橈骨頭頸鋼板和小骨折塊鋼板,。鋼板放置在橈骨頭安全區(qū),，該安全區(qū)可通過(guò)觸診橈骨莖突和 Lister 結(jié)節(jié)確認(rèn)。
當(dāng)橈骨頭骨折塊超過(guò)三塊時(shí),，常需要進(jìn)行橈骨頭置換術(shù),。組裝式的假體可更加準(zhǔn)確恢復(fù)橈骨頭高度，在肘關(guān)節(jié)前后位上應(yīng)距離冠突約 2 mm,，從而達(dá)到恢復(fù)與健測(cè)一致的橈尺關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙,。然而，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和橈骨頭置換術(shù)治療恐怖三聯(lián)征的 18 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),，兩組臨床預(yù)后,、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和再手術(shù)率無(wú)明顯差異。
外側(cè)副韌帶復(fù)合體
臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶復(fù)合體從肱骨起點(diǎn)處撕脫下來(lái),，需要手術(shù)修復(fù)。用 2 號(hào)不可吸收縫線穿過(guò)肱骨外髁的鉆孔捆扎可重建外側(cè)副韌帶,。也可選擇錨釘固定撕脫部位,。外側(cè)副韌帶復(fù)位后，旋前和屈肘 90°,，綁緊縫線,。如果冠狀突也進(jìn)行縫合，可同時(shí)拉緊縫線固定,。
肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可通過(guò)懸臂試驗(yàn)評(píng)估,，前臂伸直,、旋后，上臂墊高,，患者手和前臂的重量可作為促使肘關(guān)節(jié)脫位的力量,，在 X 線側(cè)位上觀察肘關(guān)節(jié)情況。如果肘關(guān)節(jié)未發(fā)生半脫位,，則穩(wěn)定性已獲得恢復(fù),。如果肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則需要經(jīng)內(nèi)側(cè)入路處理內(nèi)側(cè)副韌帶或 / 和冠狀突（如果外側(cè)入路無(wú)法很好地修復(fù)）,。
內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)入路
冠狀突在維持恐怖三聯(lián)征的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的作用比內(nèi)側(cè)副韌帶更重要,。術(shù)中可通過(guò)增加內(nèi)側(cè)入路來(lái)修復(fù)冠狀突和內(nèi)側(cè)副韌帶。常用的兩種入路分別是 Hotchkiss 過(guò)頂入路和尺側(cè)腕屈肌劈開入路,。Hotchkiss 入路主要是經(jīng)尺側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌肌間隙修復(fù)固定冠狀突尖,。
與外側(cè)副韌帶多從肱骨上撕脫不同，內(nèi)側(cè)副韌帶可從高聳結(jié)節(jié)撕脫,、實(shí)質(zhì)斷裂或從肱骨上撕脫下來(lái),。因此，固定方法要根據(jù)撕脫的位置決定,。
高聳結(jié)節(jié)上撕脫的內(nèi)側(cè)副韌帶可用 2 號(hào)不可吸收縫合線經(jīng)結(jié)節(jié)上鉆孔進(jìn)行固定,。而在肱骨上撕脫則可經(jīng)肱骨內(nèi)髁的前側(cè)鉆孔進(jìn)行固定。
外固定
外固定主要用于恐怖三聯(lián)征的挽救性治療,，也可獲得不錯(cuò)的療效（圖 6）,。修復(fù)完內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)后，需要再評(píng)估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,。如果仍有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),，則需要使用外固定維持穩(wěn)定。
圖 6：肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定（A）和外固定（B）治療,。
有學(xué)者認(rèn)為,，無(wú)需使用絞鏈?zhǔn)酵夤潭埽o態(tài)外固定架可減少軟組織愈合時(shí)間,，從而獲得穩(wěn)定性,。雖然絞鏈?zhǔn)酵夤潭懿僮饔幸欢y度，但是有助于肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉,，還可維持骨折復(fù)位,。然而，當(dāng)外固定架置入不準(zhǔn)確,，其旋轉(zhuǎn)中心與肘關(guān)節(jié)的不一致,，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中引起牽拉或加壓作用。
外固定架最常用于受傷后至入院時(shí)間長(zhǎng)或手術(shù)失敗的患者,。絞鏈?zhǔn)酵夤潭苄枰谛g(shù)后 6 周在麻醉下拆除,，在透視下稍微施加外力活動(dòng)肘關(guān)節(jié),。
術(shù)后處理
對(duì)于后外旋型損傷，如果單純修復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu),，則需要在前臂旋前位用夾板固定,。如果增加內(nèi)側(cè)入路修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，可在前臂中立位固定,。1 周后取出夾板,，換用絞鏈?zhǔn)街Ь吖潭?4 周,，最大伸直角度控制在 30°,。
早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)肌肉收縮，可以很好達(dá)到固定加壓肘關(guān)節(jié)的作用,。然而,，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可增加對(duì)肘關(guān)節(jié)牽拉和半脫位的風(fēng)險(xiǎn)。前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉可在肘關(guān)節(jié)屈曲 90°時(shí)進(jìn)行,，防止肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)攣縮,。這些功能鍛煉應(yīng)在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位進(jìn)行，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)外展可明顯增加肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻應(yīng)力,。術(shù)后 6 到 8 周即可開始進(jìn)行抗阻力鍛煉,。
臨床預(yù)后
肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療具有挑戰(zhàn)性，既往文獻(xiàn)報(bào)道其療效并不佳,。然而,，隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)的不斷了解，內(nèi)固定物和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn),，使得恐怖三聯(lián)征的治療獲得不錯(cuò)的療效,。大量研究報(bào)道，術(shù)后肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動(dòng)范圍 100°到 115°,，手臂,、肩關(guān)節(jié)和手的傷殘?jiān)u分從 16 到 23 分，雖然臨床功能并沒有非常好,，但經(jīng)相應(yīng)處理也可獲得不錯(cuò)的恢復(fù),。
內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷
受傷機(jī)制
內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷多由向后摔倒，伸臂著地造成,，但其他體位也可引起這類損傷（圖 7）,。首先是內(nèi)翻暴力撕裂外側(cè)副韌帶復(fù)合體，使滑車撞擊尺骨冠狀突的前內(nèi)側(cè)面,，使后者發(fā)生骨折,。接著，前臂內(nèi)旋或旋前外力使冠狀突相對(duì)于滑車向后脫位,。由于 60% 的冠狀突前內(nèi)側(cè)面沒有尺骨干骺端支撐,，內(nèi)翻暴力易引起前內(nèi)側(cè)面損傷,。這類損傷不累及橈骨頭。
圖 7：示意圖：軸向暴力和旋前內(nèi)翻應(yīng)力的合力造成尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面骨折,。
O’driscoll 分型適用于這類損傷的冠狀突骨折分型,。其中，冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折屬于 O’driscoll Ⅱ型損傷,。O’driscoll Ⅱ型又根據(jù)骨折線位置細(xì)分為三個(gè)亞型,，亞型 1 是冠突尖內(nèi)側(cè)到高聳結(jié)節(jié)的前半部分，亞型 2 是骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣及冠突尖,，亞型 3 是骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣及整個(gè)高聳結(jié)節(jié)（圖 5）,。肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性隨著亞型的遞增而增加。
Pollock 等對(duì)所有 O’driscoll Ⅱ亞型損傷發(fā)生的 2.5 mm 或 5 mm 前內(nèi)側(cè)面骨折經(jīng)修復(fù)外側(cè)尺副韌帶后的內(nèi)翻穩(wěn)定性進(jìn)行生物力學(xué)分析,，研究發(fā)現(xiàn)即使修復(fù)了外側(cè)尺副韌帶,，有 5 mm 骨折塊的所有亞型均表現(xiàn)不穩(wěn)定。而 2.5 mm 骨折塊組修復(fù)外側(cè)尺副韌帶后,，只有亞型 2 和亞型 3 發(fā)生內(nèi)翻和外翻不穩(wěn)定,。因此，對(duì)于大部分的前內(nèi)側(cè)面骨折,，手術(shù)固定可使肘關(guān)節(jié)恢復(fù)一定的穩(wěn)定性,。
內(nèi)翻后內(nèi)旋型暴力還可引起 O’driscoll Ⅲ型損傷（經(jīng)冠突基底部的骨折），主要是由于受到更加向后方的剪切力造成,。此時(shí),，肘關(guān)節(jié)非常不穩(wěn)定，必須進(jìn)行手術(shù)修復(fù),。
早期處理
后內(nèi)旋型損傷的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)均不明顯,，因此，臨床醫(yī)生必須高度警惕這類損傷的發(fā)生,，早期明確診斷,。必須仔細(xì)查看肘關(guān)節(jié)正位片，判斷關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙是否變窄或不對(duì)稱以及肱橈關(guān)節(jié)間隙是否變窄,。側(cè)位片可見「雙月」征,，提示前內(nèi)側(cè)面壓縮。
在屈伸肘關(guān)節(jié)過(guò)程中,，施加內(nèi)翻后外旋力量,，評(píng)估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。半脫位或再脫位有助于判斷損傷類型,。上述檢查最好在麻醉下進(jìn)行,，而且避免重復(fù)檢查，以免造成二次損傷。另外,，三維 CT 掃描重建對(duì)于制定最佳治療方案非常重要（圖 8）,。
圖 8：尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面骨折的術(shù)前三維 CT 重建（A）、術(shù)中透視（B）和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后 X 線（C）
手術(shù)治療
全麻后在透視下檢查可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定,，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷,。這表明外側(cè)尺副韌帶和尺骨冠突需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。
手術(shù)切口的選擇可根據(jù)術(shù)者的愛好,，但大部分損傷都需要同時(shí)修復(fù)內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu),。前內(nèi)側(cè)面骨折經(jīng)很多切口都可以進(jìn)行修復(fù)。Huh 等認(rèn)為尺側(cè)腕屈肌劈開入路可充分暴露冠突內(nèi)側(cè)面,、尺骨近端,、內(nèi)側(cè)韌帶等結(jié)構(gòu)，比 Hotchkiss 過(guò)頂入路更好,。前內(nèi)側(cè)面骨折還可經(jīng)內(nèi)側(cè)入路（medial skin flap）改良的后側(cè)入路進(jìn)行修復(fù),。
另外,，前內(nèi)側(cè)面骨折還可通過(guò)牽開尺神經(jīng)打開肘管底部后,，分離尺側(cè)腕屈肌在尺骨止點(diǎn)進(jìn)行暴露。
前內(nèi)側(cè)面骨折塊可用支撐鋼板和螺釘進(jìn)行固定（圖 9）,。內(nèi)側(cè)副韌帶在高聳結(jié)節(jié)處止點(diǎn)多保持完整,，術(shù)中必須予以保護(hù)。復(fù)位固定冠突后,，修復(fù)外側(cè)尺副韌帶的方法與后外旋型損傷的一致,，都是通過(guò)不可吸收縫線經(jīng)鉆孔固定。大部分的前內(nèi)側(cè)面骨折都需要鋼板固定,，但是當(dāng)骨折塊很小時(shí),，也可選擇套索縫合技術(shù)固定。
圖 9：切開復(fù)位內(nèi)固定治療前內(nèi)側(cè)面骨折的術(shù)中圖,，C- 冠突,，M- 肱骨內(nèi)髁。
術(shù)后處理
肘關(guān)節(jié)呈屈曲 90°,、前臂中立位固定,，術(shù)后 1 周在絞鏈?zhǔn)街Ь吖潭ㄏ逻M(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。同樣地,，也應(yīng)該在肩內(nèi)收位進(jìn)行功能鍛煉,，避免內(nèi)翻應(yīng)力作用于肘關(guān)節(jié)。
根據(jù)冠突骨折固定的穩(wěn)定性,，可進(jìn)行一定程度的肘關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)鍛煉,。如果擔(dān)心骨折固定效果，術(shù)后第一個(gè) 4 周支具最大伸直角度可固定在 30°。術(shù)后 6 到 8 周即可開始進(jìn)行抗阻力鍛煉,。
臨床預(yù)后
由于近年來(lái)學(xué)者們才開始認(rèn)識(shí)到內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷,，目前報(bào)道側(cè)面固定后的療效的文獻(xiàn)很少。Doornberg 對(duì) 18 例內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷進(jìn)行了平均 26 個(gè)月的隨訪,。其中有 9 例選擇了不合適的治療（7 例保守治療,，1 例拉力螺釘固定，1 例鋼板固定）,，平均屈伸角度 99°,，平均 Broberg-Morrey 比值為 83，有 7 例隨訪過(guò)程中發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位,。
另外 9 例患者獲得穩(wěn)固的骨折固定（8 例鋼板固定,，1 例錨釘固定），平均屈伸角度 131°,，平均 Broberg-Morrey 比值為 97,。因此，作者認(rèn)為穩(wěn)固固定前內(nèi)側(cè)面有助于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的改善,。
總結(jié)
復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療具有挑戰(zhàn)性,，而且這類損傷并不完全一致。充分了解肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征和受傷機(jī)制有助于發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)損傷部位,。準(zhǔn)確的骨折分型可指導(dǎo)制定合適的治療方案,。規(guī)范系統(tǒng)的治療策略可改善臨床預(yù)后，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,。
雖然大部分患者的臨床預(yù)后不錯(cuò),，但是仍有不少發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病。因此,，仍需要繼續(xù)改良內(nèi)固定的方法,，從而進(jìn)一步恢復(fù)患者的肘關(guān)節(jié)功能。
