患者男性,，41 歲，同性戀者,，因非疼痛的肛門丘疹 3 月來診,；既往與多名男性伴侶有受保護(hù)的肛交性行為。
體格檢查：肛周肉色丘疹,，表面呈疣狀（圖 1）,，其中一丘疹表現(xiàn)為局部潰瘍。首診醫(yī)生考慮扁平濕疣（二期梅毒的皮膚表現(xiàn)）與生殖器疣（人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)）相鑒別,。
皮損活檢后行組織病理學(xué)檢查和梅毒螺旋體免疫組化染色,，結(jié)果見致密的漿細(xì)胞浸潤和大量螺旋體?；顧z標(biāo)本行 HPV 特異性核酸擴(kuò)增試驗,，未檢測到病毒 DNA。血清學(xué)檢測 - 包括梅毒螺旋體特異性酶免疫測定法和性病研究實驗室試驗（VDRL）證實梅毒的診斷,；HIV-1 和 HIV-2 血清學(xué)檢查均為陰性。予肌肉注射芐星青霉素 2.4×106 IU,，隨訪見皮損完全消失。
圖 1. 二期梅毒患者的扁平濕疣：疣狀角化過度性肛周丘疹,。上方的扁平濕疣見部分潰瘍,。
什么是扁平濕疣,？
這是二期梅毒的皮膚表現(xiàn)之一,，發(fā)生于皮膚褶皺,，如腹股溝、肛周和陰道周圍,，表現(xiàn)為濕潤性扁平丘疹,，表面光滑或菜花狀。此外,，扁平濕疣內(nèi)含大量螺旋體,，具有很強(qiáng)的傳染性（圖 2A）；其表現(xiàn)可類似于肛門生殖器疣（尖銳濕疣）,，后者與 HPV 感染相關(guān),，其特征是疣狀（或乳頭狀）粉紅色或肉色丘疹（圖 2B）,。
圖 2. A 肛周扁平濕疣,，典型疣狀外觀,。B 肛周和肛內(nèi)生殖器疣,，特征性疣狀丘疹,。
扁平濕疣有多常見,？
2012 年至 2013 年間,，英國梅毒發(fā)病率增加 9%,，達(dá) 3249 例,。男男性行為群體的梅毒患者主要就診于泌尿生殖醫(yī)學(xué)診所,，其比例達(dá) 81%（2393 / 2970）,。
為什么扁平濕疣易誤診,？
由于扁平濕疣無痛，患者很容易忽略,，特別是發(fā)生在體內(nèi)時,，如肛門,、陰道和口腔。此外,，扁平濕疣很容易被醫(yī)生誤診為其他皮膚病如肛門生殖器疣（圖 2B）,、鮑溫樣丘疹病,、皮贅或 HPV 引起的肛門上皮內(nèi)瘤樣病變,。
為什么扁平濕疣誤診后果嚴(yán)重？
誤診會延誤正規(guī)治療,，導(dǎo)致性伴侶受累。梅毒與生殖器疣治療方式完全不同,。如果不治療,，梅毒可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)局,，包括神經(jīng)梅毒（如梅毒性腦膜炎和腦血管疾?。┖托难芗膊。ㄈ缰鲃用}瓣膜破壞）,。
如何診斷扁平濕疣,？
臨床診斷
扁平濕疣是二期梅毒的特征表現(xiàn)。一期梅毒的特點是單發(fā),、小的,、無痛性、質(zhì)硬潰瘍,，邊緣通常呈卷曲狀,，并伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。二期梅毒可出現(xiàn)各種表現(xiàn),，最常見為斑丘疹,，亦可脫發(fā)、口腔黏膜白斑或紅斑病變以及肛周或陰道周圍的扁平濕疣,。
檢查
臨床懷疑梅毒首先需通過血清學(xué)試驗證實,，包括抗梅毒螺旋體血清學(xué)試驗，例如梅毒螺旋體酶免疫分析法,，通常以正負(fù)作為半定量指標(biāo),；或梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA））和抗心磷脂試驗（如 VDRL 試驗，按滴度報告）,。
一期梅毒血清學(xué)試驗在窗口期可呈假陰性,，因此血清學(xué)可能需要在幾周后重新評估,；TPHA 和 VDRL 試驗敏感性分別為 70.4% 和 74.9%,。二期梅毒血清學(xué)檢測具有高度敏感性,，TPHA 和 VDRL 試驗為別為 98.6 % 和 97.4%；VDRL 也通常呈現(xiàn)高滴度（大于 1:16）。
專科診所的暗視野顯微鏡檢查可用于診斷潰瘍性初期病變及扁平濕疣,，該檢查可通過皮損滲出液觀察梅毒螺旋體,；這是一種廉價且快速的診斷方法,，但需要特殊顯微鏡和專科知識,。為
鑒別梅毒性濕疣和 HPV 相關(guān)的皮損（如生殖器疣,、鮑溫樣丘疹?。?，有必要活檢后行組織病理學(xué)檢查,。扁平濕疣組織病理表現(xiàn)為密集的漿細(xì)胞浸潤,，免疫組化見大量螺旋體。實驗室已開發(fā)眾多的核酸擴(kuò)增試驗以檢測梅毒螺旋體,，但未常規(guī)使用,；這些測試在一期梅毒的診斷具有高度特異性和敏感性，其結(jié)果不受血清學(xué)窗口期影響,。
如何處理扁平濕疣,？
推薦做法是將疑似梅毒患者送往專業(yè)機(jī)構(gòu)，如性健康診所,、傳染病診所或皮膚病性病學(xué)專家,。一期梅毒、二期梅毒和早期潛伏梅毒階段很容易治療,，即肌肉注射芐星青霉素 2.4×106 IU,。
梅毒確診患者應(yīng)進(jìn)行其他性病檢查，包括 HIV 和乙型肝炎的血清學(xué)檢驗以及尿,、陰道,、肛門或咽拭子（取決于患者的性行為）的核酸擴(kuò)增檢測（用于檢測衣原體和淋病）。此外,，為了防止傳播應(yīng)告知性伴侶病情,，雖然可能存在問題，因為部分性接觸者是匿名的,。男男性行為者常有新的或臨時的性伴侶,，建議每 3 個月對其篩選性傳播疾病（包括艾滋?。?。
要點總結(jié)
1. 扁平濕疣是二期梅毒的皮膚表現(xiàn)，易被誤診為尖銳濕疣,；
2. 及時正確診斷及肌肉注射芐星青霉素可防止嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如梅毒性腦膜炎,、腦血管疾病）及心臟并發(fā)癥（如主動脈瓣膜破壞）,，并阻止疾病傳播,；
3. 初始診斷試驗包括抗梅毒螺旋體血清學(xué)試驗和抗心磷脂試驗；
4. 一旦懷疑扁平濕疣,，應(yīng)及時到?？浦行木驮\，以獲得進(jìn)一步的檢查,、治療,、接觸者追蹤及隨訪。
