患者男性,，41 歲,，同性戀者，因非疼痛的肛門丘疹 3 月來(lái)診,；既往與多名男性伴侶有受保護(hù)的肛交性行為,。
體格檢查：肛周肉色丘疹，表面呈疣狀（圖 1）,，其中一丘疹表現(xiàn)為局部潰瘍,。首診醫(yī)生考慮扁平濕疣（二期梅毒的皮膚表現(xiàn)）與生殖器疣（人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)）相鑒別。
皮損活檢后行組織病理學(xué)檢查和梅毒螺旋體免疫組化染色,，結(jié)果見(jiàn)致密的漿細(xì)胞浸潤(rùn)和大量螺旋體,。活檢標(biāo)本行 HPV 特異性核酸擴(kuò)增試驗(yàn),，未檢測(cè)到病毒 DNA,。血清學(xué)檢測(cè) - 包括梅毒螺旋體特異性酶免疫測(cè)定法和性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）證實(shí)梅毒的診斷；HIV-1 和 HIV-2 血清學(xué)檢查均為陰性,。予肌肉注射芐星青霉素 2.4×106 IU,，隨訪見(jiàn)皮損完全消失。
圖 1. 二期梅毒患者的扁平濕疣：疣狀角化過(guò)度性肛周丘疹,。上方的扁平濕疣見(jiàn)部分潰瘍,。
什么是扁平濕疣？
這是二期梅毒的皮膚表現(xiàn)之一,，發(fā)生于皮膚褶皺，如腹股溝,、肛周和陰道周圍,，表現(xiàn)為濕潤(rùn)性扁平丘疹，表面光滑或菜花狀,。此外,，扁平濕疣內(nèi)含大量螺旋體，具有很強(qiáng)的傳染性（圖 2A）,；其表現(xiàn)可類似于肛門生殖器疣（尖銳濕疣）,，后者與 HPV 感染相關(guān)，其特征是疣狀（或乳頭狀）粉紅色或肉色丘疹（圖 2B）,。
圖 2. A 肛周扁平濕疣,，典型疣狀外觀。B 肛周和肛內(nèi)生殖器疣，特征性疣狀丘疹,。
扁平濕疣有多常見(jiàn),？
2012 年至 2013 年間，英國(guó)梅毒發(fā)病率增加 9%,，達(dá) 3249 例,。男男性行為群體的梅毒患者主要就診于泌尿生殖醫(yī)學(xué)診所，其比例達(dá) 81%（2393 / 2970）,。
為什么扁平濕疣易誤診,？
由于扁平濕疣無(wú)痛，患者很容易忽略,，特別是發(fā)生在體內(nèi)時(shí),，如肛門、陰道和口腔,。此外,，扁平濕疣很容易被醫(yī)生誤診為其他皮膚病如肛門生殖器疣（圖 2B）、鮑溫樣丘疹病,、皮贅或 HPV 引起的肛門上皮內(nèi)瘤樣病變,。
為什么扁平濕疣誤診后果嚴(yán)重？
誤診會(huì)延誤正規(guī)治療,，導(dǎo)致性伴侶受累,。梅毒與生殖器疣治療方式完全不同。如果不治療,，梅毒可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)局,，包括神經(jīng)梅毒（如梅毒性腦膜炎和腦血管疾病）和心血管疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈瓣膜破壞）,。
如何診斷扁平濕疣？
臨床診斷
扁平濕疣是二期梅毒的特征表現(xiàn),。一期梅毒的特點(diǎn)是單發(fā),、小的、無(wú)痛性,、質(zhì)硬潰瘍,，邊緣通常呈卷曲狀，并伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大,。二期梅毒可出現(xiàn)各種表現(xiàn),，最常見(jiàn)為斑丘疹，亦可脫發(fā),、口腔黏膜白斑或紅斑病變以及肛周或陰道周圍的扁平濕疣,。
檢查
臨床懷疑梅毒首先需通過(guò)血清學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，包括抗梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)，例如梅毒螺旋體酶免疫分析法,，通常以正負(fù)作為半定量指標(biāo),；或梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA））和抗心磷脂試驗(yàn)（如 VDRL 試驗(yàn)，按滴度報(bào)告）,。
一期梅毒血清學(xué)試驗(yàn)在窗口期可呈假陰性,，因此血清學(xué)可能需要在幾周后重新評(píng)估；TPHA 和 VDRL 試驗(yàn)敏感性分別為 70.4% 和 74.9%,。二期梅毒血清學(xué)檢測(cè)具有高度敏感性,，TPHA 和 VDRL 試驗(yàn)為別為 98.6 % 和 97.4%；VDRL 也通常呈現(xiàn)高滴度（大于 1:16）,。
?？圃\所的暗視野顯微鏡檢查可用于診斷潰瘍性初期病變及扁平濕疣，該檢查可通過(guò)皮損滲出液觀察梅毒螺旋體,；這是一種廉價(jià)且快速的診斷方法,，但需要特殊顯微鏡和專科知識(shí),。為
鑒別梅毒性濕疣和 HPV 相關(guān)的皮損（如生殖器疣,、鮑溫樣丘疹病）,，有必要活檢后行組織病理學(xué)檢查,。扁平濕疣組織病理表現(xiàn)為密集的漿細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化見(jiàn)大量螺旋體,。實(shí)驗(yàn)室已開(kāi)發(fā)眾多的核酸擴(kuò)增試驗(yàn)以檢測(cè)梅毒螺旋體,，但未常規(guī)使用；這些測(cè)試在一期梅毒的診斷具有高度特異性和敏感性,，其結(jié)果不受血清學(xué)窗口期影響,。
如何處理扁平濕疣？
推薦做法是將疑似梅毒患者送往專業(yè)機(jī)構(gòu),，如性健康診所,、傳染病診所或皮膚病性病學(xué)專家。一期梅毒,、二期梅毒和早期潛伏梅毒階段很容易治療，即肌肉注射芐星青霉素 2.4×106 IU,。
梅毒確診患者應(yīng)進(jìn)行其他性病檢查,，包括 HIV 和乙型肝炎的血清學(xué)檢驗(yàn)以及尿、陰道,、肛門或咽拭子（取決于患者的性行為）的核酸擴(kuò)增檢測(cè)（用于檢測(cè)衣原體和淋?。４送猓瑸榱朔乐箓鞑?yīng)告知性伴侶病情,，雖然可能存在問(wèn)題,，因?yàn)椴糠中越佑|者是匿名的。男男性行為者常有新的或臨時(shí)的性伴侶,，建議每 3 個(gè)月對(duì)其篩選性傳播疾?。òò滩。?。
要點(diǎn)總結(jié)
1. 扁平濕疣是二期梅毒的皮膚表現(xiàn),，易被誤診為尖銳濕疣；
2. 及時(shí)正確診斷及肌肉注射芐星青霉素可防止嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（如梅毒性腦膜炎,、腦血管疾?。┘靶呐K并發(fā)癥（如主動(dòng)脈瓣膜破壞），并阻止疾病傳播,；
3. 初始診斷試驗(yàn)包括抗梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)和抗心磷脂試驗(yàn),；
4. 一旦懷疑扁平濕疣，應(yīng)及時(shí)到?？浦行木驮\,，以獲得進(jìn)一步的檢查、治療,、接觸者追蹤及隨訪,。
