研究表明,,挽救性外科治療和放射治療均能有效改善局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的生存率。
外科治療能直接切除放療不敏感的復(fù)發(fā)病灶,,對于局限性局部復(fù)發(fā)鼻咽癌療效可能更好,,手術(shù)可以避免二程放療引起的嚴(yán)重放療后遺癥,接受手術(shù)治療患者的生存質(zhì)量明顯優(yōu)于二程放療患者,。因此,,手術(shù)是局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的最佳治療方法之一,更是二程放療后局部復(fù)發(fā)患者唯一的根治性治療手段,。
常規(guī)鼻外進路鼻咽切除術(shù)面臨 4 個技術(shù)瓶頸:
1. 創(chuàng)傷大,,手術(shù)并發(fā)癥多。鼻咽位于頭部的中央,,在任何方向距體表皮膚都大于 10 cm,,而且毗鄰許多重要器官和結(jié)構(gòu),所以,,常規(guī)的鼻外開放式手術(shù)進路需要切除部分正常組織后才能到達鼻咽部進行腫瘤的切除,,手術(shù)行程長、創(chuàng)傷大,、影響美容而且并發(fā)癥較多,。
2. 難以按照腫瘤外科原則切除腫瘤。腫瘤外科學(xué)原則要求對惡性病灶及其足夠的安全邊界進行連續(xù),、整塊,、根治性切除,而鼻咽位置深在,,暴露有限,,毗鄰眾多重要器官,難以進行廣泛,、整塊切除,。
3. 鼻咽手術(shù)創(chuàng)面愈合困難,。由于局部復(fù)發(fā)鼻咽癌患者接受過根治性放療,鼻咽粘膜的愈合能力很差,,術(shù)后患者傷口長期難以愈合而導(dǎo)致局部感染甚至顱底骨質(zhì)壞死,,引起嚴(yán)重的頭痛甚至顱內(nèi)感染致死。
4. 頸內(nèi)動脈的保護,。鼻咽癌常常伴有咽旁間隙侵犯(即 T2b 期鼻咽癌),,手術(shù)治療可能損傷咽旁間隙內(nèi)的頸內(nèi)動脈,導(dǎo)致危及生命的大出血,。
目前臨床上最常用的 3 種鼻外入路:上頜骨外翻進路,、腭進路、下頜骨 - 翼突進路,。
上頜骨外翻進路和下頜骨 - 翼突進路可以直接暴露頸內(nèi)動脈,,是 rT2b 期局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的主要術(shù)式,但這兩個術(shù)式的創(chuàng)傷都比較大,。
上頜骨外翻進路需要游離上頜骨和裂開硬腭,、軟腭,創(chuàng)傷較大,、面部麻木,、影響美容,并存在腭穿孔,、張口困難和上頜骨壞死等手術(shù)風(fēng)險,。下頜骨 - 翼突進路需要離斷下頜骨和面神經(jīng)下頜緣支,甚至需要切除下頜骨升支和冠突,,影響顳下頜關(guān)節(jié)功能,,并且術(shù)野狹窄,暴露欠佳,。
King 等報道其并發(fā)癥分別有軟腭功能障礙 (17/31),張口困難 (15/31),,滲出性中耳炎 (20/31),,吞咽困難 (12/31),鼻腔返流 (8/31),。而 Willard 等報道的 37 例上述 3 種進路鼻咽切除術(shù),,并發(fā)癥發(fā)生率 54%,包括 1 例頸動脈損傷死亡,、1 例永久性咽叢麻痹導(dǎo)致的吞咽困難,。
如何在保證安全、徹底切除腫瘤的前提下,,減少手術(shù)進路所導(dǎo)致的副損傷是改進救援手術(shù)的關(guān)建因素,。一直以來,,中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鼻咽科在鼻咽癌救援性外科治療方面做了大量的工作。
1985 年,,鼻咽科創(chuàng)始人李振權(quán)教授在國內(nèi)首次報道了 1965-1978 年間 151 例局部和區(qū)域復(fù)發(fā)鼻咽癌的救援手術(shù)治療經(jīng)驗,,其中腭進路鼻咽切除術(shù) 36 例,是 20 世紀(jì)國內(nèi),、國際上有關(guān)鼻咽切除術(shù)最早,、最大宗病例數(shù)的報道。該入路不影響面部美容,,但暴露欠佳,,而且不適合張口困難的病人。
1998 年郭翔主任等在上頜骨外翻進路的基礎(chǔ)上提出了一個新的手術(shù)進路:上頜骨-鼻內(nèi)翻進路,,該進路能避免部分嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生,,但影響面部美容,視野偏小,。
1994 年,,鄧滿泉副主任醫(yī)師率先針對鼻咽頂后壁復(fù)發(fā)小病灶,開展了鼻咽纖維鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔入路鼻咽腫瘤微波消融治療,,取得了較好的療效,,非常微創(chuàng),并發(fā)癥少,,但這種方法僅適用于鼻咽頂后壁小于 1.5 cm 的外生型腫物,,適應(yīng)癥很窄,無法惠及更多的局部復(fù)發(fā)鼻咽癌患者,。
2004 年,,陳明遠主任醫(yī)師開始開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)治療局限性復(fù)發(fā)鼻咽癌,經(jīng)過 10 年上百例的不斷實踐和完善,,自主創(chuàng)新一個全新的術(shù)式:經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除 + 帶血管蒂鼻腔粘膜瓣修復(fù)術(shù)(以下簡稱經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)),,取得了令人鼓舞的切除效果和近期療效,5 年總生存率和無轉(zhuǎn)移生存率分別為 78.1% 和 88.6%,。
經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)是在鼻內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下,,不切除鼻腔正常結(jié)構(gòu),通過雙側(cè)鼻腔直達鼻咽,,達到微創(chuàng)的目的,。借助電刀、微電鉆和其他手術(shù)技巧的改良,,該術(shù)式能夠?qū)Ρ茄誓[瘤及其足夠的安全邊界進行連續(xù),、整塊、根治性切除,,符合腫瘤外科手術(shù)原則,。
術(shù)中利用帶血管蒂中鼻甲或鼻中隔粘膜瓣對鼻咽創(chuàng)面進行一期修復(fù),,方法簡便、效果良好,,能恢復(fù)鼻咽粘膜生理功能并且不額外增加供皮區(qū)的損傷,,成功解決了復(fù)發(fā)鼻咽癌傷口愈合困難的難題。
經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽切除術(shù)既避免了常規(guī)開放式進路所帶來的副損傷,,又克服了鼻內(nèi)鏡手術(shù)無法整塊切除腫瘤的弊病,,既具有微創(chuàng)而又符合腫瘤外科手術(shù)原則的特點。
結(jié)合鼻腔帶蒂粘膜瓣修復(fù)技術(shù),較全面地解決常規(guī)鼻咽癌救援術(shù)手術(shù)入路長,、創(chuàng)傷大,、術(shù)野欠清、難以整塊切除和傷口愈合困難等技術(shù)瓶頸成功地運用到局限在鼻咽(rT1 期),、鼻腔或口咽(rT2a 期),、淺表咽旁間隙侵犯(rT2b)和蝶竇底壁侵犯(rT3)的局部復(fù)發(fā)鼻咽癌外科救援治療中。