事實(shí)上,，除了高分化的漿液性卵巢癌，大多卵巢癌存在化療藥物耐受,。因此,，對(duì)上皮性卵巢癌進(jìn)行嚴(yán)格分型并有針對(duì)性設(shè)計(jì)治療方案，具有重要意義,。因?yàn)轭愋秃币?，病例?shù)少，所以需要多中心合作來制定更好的治療方案,。

最近,，美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院的 Reinou 教授等對(duì)罕見類型的卵巢癌進(jìn)行了分析,，結(jié)果提示 I 型卵巢癌與 II 型卵巢癌的基因型、分子生物學(xué)特點(diǎn)及臨床表型不同,，其對(duì)于化療耐藥,，不適于保守治療。

對(duì)于復(fù)發(fā)性低級(jí)別漿液性卵巢癌和子宮內(nèi)膜樣癌,，激素藥物療法是適用的,。腎臟及胃腸道腫瘤的化療藥物可能同時(shí)適用于卵巢黏液癌。因?yàn)槁殉埠湍I臟透明細(xì)胞癌表達(dá)共同的基因型,，所以卵巢透明細(xì)胞癌可能對(duì)于絡(luò)氨酸激酶及血管生長(zhǎng)因子抑制劑有效,，文章最近發(fā)表在 Gynecologic oncology 雜志上。

科學(xué)家們推測(cè),，卵巢癌來源于卵巢上皮單層細(xì)胞或上皮下囊腫或輸卵管內(nèi)皮細(xì)胞,，主要分為漿液性癌、透明細(xì)胞癌,、子宮內(nèi)膜樣癌及黏液癌,。其中，漿液性癌與輸卵管內(nèi)皮,，子宮內(nèi)膜樣癌與正常內(nèi)膜細(xì)胞,，透明細(xì)胞癌與陰道上皮細(xì)胞，黏液癌與宮頸管腺體細(xì)胞或胃腸道粘膜存在較大相關(guān)性,。

Kurman 和 Shih 根據(jù)分子生物學(xué)及臨床病理學(xué)特征將卵巢癌分為兩類,，I 型和 II  型。I 型包括低級(jí)別漿液性癌,、子宮內(nèi)膜樣癌,、透明細(xì)胞癌及黏液癌，通常由癌前病變逐步進(jìn)展而來,。此型多存在 KRAS,，BRAF，PI3KCA  和 PTEN 基因突變,。

然而，II 型則包括高級(jí)別漿液性癌,、肉瘤和未分化癌,，II 型常見于疾病進(jìn)展期，惡性程度更高,，其遺傳表型不穩(wěn)定,，常見 BRCA1  或 BRCA2 基因突變，而高級(jí)別漿液性癌幾乎均存在 TP53 突變,?；?qū)W的不同導(dǎo)致各型卵巢癌的臨床特點(diǎn)及轉(zhuǎn)移方式各異,，同時(shí)治療方法也存在差異。

低級(jí)別漿液性癌

上皮性卵巢癌中約 75% 為漿液性癌,，其中 70% 為高分化漿液性卵巢癌,。母乳喂養(yǎng)、輸卵管結(jié)扎或口服避孕藥可以降低高分化漿液性卵巢癌,，但與低分化漿液性卵巢癌無(wú)明顯相關(guān)性,。研究表明，漿液性卵巢癌的病理分型與預(yù)后密切相關(guān),。近年來,，Malpica 等提出的二級(jí)分層系統(tǒng)更為常用（低分化漿液性卵巢癌，LGSC 與高分化漿液性卵巢癌,，HGSC）,，此系統(tǒng)基于腫瘤細(xì)胞的核異型性及細(xì)胞分裂數(shù)。

圖 1. 低分化漿液性卵巢癌：高倍視野下分裂數(shù)少（小于 12 個(gè)）、染色質(zhì)少,、細(xì)胞核大小變異度低

圖 2. 高分化漿液性卵巢癌

高分化漿液性卵巢癌與輸卵管上皮內(nèi)瘤變相關(guān),，而低分化漿液性卵巢癌則來源于卵巢上皮,，這表明低分化與高分化漿液癌的病理機(jī)制是不同的。

免疫組化顯示 LGSC 與 HGSC 表達(dá)不同的腫瘤蛋白,，前者常見雌孕激素受體的表達(dá),，后者常伴隨 Ki67  和 p53 基因突變，BRCA1  及 BRCA2 突變見于 18%-47% 的 HGSC 患者,。KRAS  和 BRAF 以及 MAP 激酶常見于 LGSC,、黏液癌和子宮內(nèi)膜樣癌，HGSC 則少見,。胰島素樣生長(zhǎng)因子通路及其下游因子 PI3KCA 和 AKT,，是 LGSC 的主要機(jī)制。

LGSC 患者通常年輕,，生存期比 HGSC 長(zhǎng),。Bodurka 等的回顧性研究顯示，LGSC 的 3 年無(wú)進(jìn)展生存占 55.9%,，HGSC 為 27.7%,，3 年整體生存率分別為 90.5% 和 67.6%，其他研究也顯示 LGSC 和 HGSC 的 5 年生存率分別是 40-56% 和 9-34%。但是,，由于 LGSC 對(duì)于傳統(tǒng)化療方案不敏感,，晚期患者的預(yù)后往往更差。因此,，盡可能予以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),，是 LGSC 患者的首選治療方法。近 75% 新近診斷的上皮性卵巢癌患者處于三四期,，研究顯示充分予以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以改善生存率,。

最近婦產(chǎn)科腫瘤協(xié)會(huì)的三期臨床試驗(yàn)表明，殘余瘤是影響 LGSC 預(yù)后的唯一因素,。

研究顯示,，LGSC 對(duì)于一線化療方案存在耐藥性。一項(xiàng)回顧性研究顯示,，112 名新近診斷的 II-IV LGSC 患者,，手術(shù)后予以鉑類藥物化療，僅 48% 患者需行二次探查術(shù),。在新輔助化療方案中,，耐藥比例更高，單中心的 25 例患者中僅 4% 對(duì)化療有反應(yīng),。LGSC 對(duì)于卡鉑,、紫杉醇及環(huán)磷酰胺、吉西他濱,、順鉑均耐藥,。體外實(shí)驗(yàn)表明，LGSC 對(duì)于依托泊苷,、阿霉素,、拓?fù)涮婵得舾小?/p>

美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組的 II 期試驗(yàn)表明，司美替尼（小分子 MEK 1/ 2 抑制劑）對(duì)于復(fù)發(fā)性 LGSC 有效,，15.5% 的反應(yīng)率,，65% 病情穩(wěn)定，總體有效率 80.5%,，與應(yīng)用芳香化酶抑制劑的療效相近,。

由于 LGSC 表達(dá)較多的 ER/PR，激素療法對(duì)于復(fù)發(fā)性 LGSC 療效不錯(cuò),。關(guān)于芳香化酶抑制劑的使用時(shí)間尚無(wú)定論,，可持續(xù)使用直至出現(xiàn)副作用、腫瘤復(fù)發(fā)或者進(jìn)展,。術(shù)后證實(shí)殘留病灶陽(yáng)性者可予以芳香酶抑制劑或貝伐單抗,。關(guān)于術(shù)后首選的化療方案，尚需討論確定,。手術(shù)是 LGSC 首選治療方案,，對(duì)于復(fù)發(fā)者也應(yīng)積極行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后或者不宜手術(shù)的患者宜行激素治療,，貝伐單抗是經(jīng) NCNN 認(rèn)證的適用于所有上皮性卵巢癌的藥物,。無(wú)論單獨(dú)使用或聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物使用均有效。

CA-125 由 MUC16 基因編碼,，是高級(jí)別卵巢癌的預(yù)后檢測(cè)指標(biāo),，但是對(duì)于 LGSC 而言，術(shù)前 CA-125 水平往往上升不明顯,。盡管術(shù)前 CA-125 水平與生存率無(wú)關(guān),，但是化療期間的 CA-125 水平具有預(yù)后意義，第二療程化療前即轉(zhuǎn)陰的患者,，死亡率較低,，因此，對(duì)于 LGSC 患者,，建議監(jiān)測(cè) CA-125,。由于 LGSC 生長(zhǎng)緩慢，建議 CA-125 升高或出現(xiàn)臨床癥狀者行才需行影像學(xué)檢查,。

IGF 家族的下調(diào)因子 PI3K/AKT/MTOR 是研究 MEK 抑制劑的靶分子,，關(guān)于低級(jí)別漿液性卵巢癌的 MEK 抑制劑研究已經(jīng)入 3 期試驗(yàn)階段，主要對(duì)比了 MEK162 與常用的阿霉素脂質(zhì)體,、紫杉醇,、拓?fù)涮婵档然熕幬铩Ａ硪豁?xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲 II 期試驗(yàn),，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用 Pimasertib（MEK 抑制劑）和 SAR245409（一種 PI3K  和 MEK 抑制劑）,，對(duì)照組應(yīng)用 Pimasertib 和安慰劑，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的安全性和有效性更高,。值得一提的兩個(gè)研究是,，卡鉑 / 紫杉醇方案對(duì)比 Pimasertib（MEK 抑制劑）的隨機(jī)二階段交叉試驗(yàn)和研究 Trametinib 對(duì)于復(fù)發(fā)性或進(jìn)展期低級(jí)別卵巢漿液性癌有效性的 II/III 期試驗(yàn)。

透明細(xì)胞癌

透明細(xì)胞癌約占卵巢上皮癌的 3-12%,，發(fā)病率僅次于高級(jí)別漿液性卵巢癌,，尤其常見于日本，其生物學(xué)行為與其他類型的上皮癌相差很大,。與漿液性腺癌相比,，CCC 患者往往更年輕，預(yù)后差,，這可能是 CCC 對(duì)于化療藥物耐藥導(dǎo)致的,。CCC 一般通過組織病理學(xué)的透明細(xì)胞及鞋釘細(xì)胞而診斷,，而且分裂率低、遺傳形狀相對(duì)穩(wěn)定,。Sampson  教授首先于 1925 發(fā)現(xiàn)了子宮內(nèi)膜異位癥與透明細(xì)胞癌相關(guān),。

關(guān)于 CCC 病因?qū)W的綜述顯示，透明細(xì)胞癌與妊娠期子宮內(nèi)膜細(xì)胞具有相同的表型和基因型特征（Arias-Stellar  反應(yīng)）,。轉(zhuǎn)化因子及肝細(xì)胞核因子 1β（HNF 1β）是 CCC 主要的相關(guān)因子,。HNF 1β主要影響蛻膜化、子宮內(nèi)膜分化及再生,、激素依賴性,、糖原合成、解毒作用,、離子交換及細(xì)胞周期調(diào)控,。CCC 可以表達(dá)胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白 -1（IGFBP-1），但是不表達(dá)雌激素受體及孕激素受體,、WT1 和 p53,，后者常見于其他類型的上皮性卵巢癌。子宮內(nèi)膜異位癥的反復(fù)出血造成鐵離子超負(fù)荷,，氧化應(yīng)激致機(jī)體 DNA 發(fā)生永久性修飾改變,，誘發(fā)致癌作用。

圖 3. 透明細(xì)胞癌：可見大透明細(xì)胞及鞋釘細(xì)胞

腎臟透明細(xì)胞癌約占腎臟腫瘤的 80%。最近的研究顯示,，不論是腎臟,、卵巢還是子宮，透明細(xì)胞癌的基因表達(dá)譜是一致的,。腎臟的透明細(xì)胞癌通常存在 3 號(hào)染色體短臂的等位基因缺失,，VHL 腫瘤抑制因子的基因失活。VHL 相關(guān)的腫瘤由于表達(dá)較多的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,，往往血供豐富,。50% 的卵巢上皮性腫瘤存在 3 號(hào)染色體短臂雜合性缺失。對(duì)于原發(fā)性 CCC 及轉(zhuǎn)移性 CCC,，3 號(hào)染色體短臂 2 區(qū) 5 亞區(qū)的雜合性缺失率分別為 43%,，50% 或同時(shí)存在 VHL 腫瘤抑制因子的基因失活。

研究顯示,，CCC 常存在 VHL 腫瘤抑制因子基因的失活,。由于腎臟 CCC 與卵巢 CCC 存在相同的生物學(xué)特性，因此,，對(duì)于轉(zhuǎn)移性腎臟透明癌有效的藥物對(duì)于卵巢 CCC 可能同時(shí)有效,。

子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的 CCC 存在較高的 ARIDA1A 變異（一種抑癌基因）,，這種變異也常見于 CCC 周邊的內(nèi)膜組織。ARIDA1A 變異導(dǎo)致 BAF250 減少,，后者是 SWI–SNF 復(fù)合物的亞基,，從而導(dǎo)致基因表達(dá)失調(diào)。I 型子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜樣癌同時(shí)存在這個(gè)機(jī)制,，導(dǎo)致 PTEN, K-RAS, PIK3CA  和β-catenin 蛋白的基因變異。

另外,，MET/PI3K 是卵巢 CCC 的主要信號(hào)通路,。日本的一項(xiàng)微陣列比較基因組雜交技術(shù)研究顯示，30% 的原始卵巢 CCC 患者存在 MET 基因擴(kuò)增,，見于 25% 的卵巢癌細(xì)胞系,，另外，20% 的患者存在 AKT2 基因擴(kuò)增（MET/PI3K 通路的下調(diào)成分）,。此項(xiàng)研究中的另外 73 名患者的 CCC 樣本行 PCR 檢測(cè)發(fā)現(xiàn) 37% 的患者存在 MET 基因擴(kuò)增,，此類患者預(yù)后更差。8.2% 的患有存在 AKT2 基因擴(kuò)增,。

3.3% 的卵巢透明細(xì)胞癌和 41.4% 的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌患者同時(shí)患有子宮內(nèi)膜癌,，提示卵巢透明細(xì)胞癌并非是局限性疾病。卵巢透明細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移機(jī)制尚未明確,。一項(xiàng)針對(duì) 44 名患者的回顧性研究顯示,，25 例復(fù)發(fā)，40% 患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移,，包括骨,、乳腺和腦轉(zhuǎn)移。一項(xiàng)納入 55 例高級(jí)別漿液性癌的隊(duì)列研究顯示,，由于卵巢透明細(xì)胞癌多轉(zhuǎn)移至腹腔臟器,，因此更常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

卵巢透明細(xì)胞癌對(duì)鉑類藥物及紫杉醇類藥物耐藥,，因此晚期患者預(yù)后較差,。耐藥機(jī)制主要是藥物稀釋、化療藥物代謝過快及細(xì)胞增殖低下,，后者對(duì)于順鉑類的藥效影響最大,。卵巢透明細(xì)胞癌細(xì)胞基因修復(fù)活動(dòng)較強(qiáng)烈。盡管大部分研究樣本量較少,，且多為回顧性研究,，但是結(jié)果顯示鉑類藥物 / 紫杉醇類藥物或伊立替康 / 鉑類藥物方案的療效優(yōu)于鉑類藥物單藥化療。Rose 等人的研究表明,，聯(lián)合使用吉西他濱可以加強(qiáng)鉑類藥物的作用,，減少耐藥,。

I 期 CCC 患者接受手術(shù)及卡鉑 / 紫杉醇靜脈化療后的生存結(jié)局與早期高級(jí)別漿液性癌患者相近。研究顯示,，卵巢透明細(xì)胞癌患者于化療的前 3 周期受益,，而高級(jí)別漿液性癌患者則為 6 周期。雌孕激素療法對(duì) CCC 無(wú)效,，因?yàn)?CCC 很少表達(dá)雌孕激素受體,，然而，全盆腔放療效果尚可,。Anderson 博士的研究顯示,，腔內(nèi)照射是有效的，尤其適用于局部復(fù)發(fā)的 CCC,。既往觀點(diǎn)是,，盆腔照射有利于清除微小腫瘤病灶，但回顧性研究顯示,，對(duì)于原發(fā)性 CCC 患者,，術(shù)后予以靜脈化療，不論是否予以盆腔照射,，盆腔總是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的,，因此需要前瞻性研究證實(shí)放療效果。

關(guān)于復(fù)發(fā)性 CCC,，尚無(wú)一線治療方案,。歐洲腫瘤協(xié)會(huì)的一項(xiàng)研究顯示，240 cc 患者中 72 名出現(xiàn)復(fù)發(fā),，其中 25 位對(duì)鉑類耐藥,，18 位患者對(duì)于鉑類藥物敏感，無(wú)化療緩解期為 6–12 月,，29 位無(wú)化療緩解期大于 12 個(gè)月,，47% 的復(fù)發(fā)患者根據(jù)無(wú)化療緩解期使用鉑類藥物化療，6–12 月,、大于 12 個(gè)月,、大于 24 個(gè)月緩解期的化療反應(yīng)率分別為 55%、100%,、80%,，對(duì)于鉑類耐藥患者使用非鉑類藥物的反應(yīng)率為 33%，其中 12 位患者使用吉西他濱,，反應(yīng)率最高（66%）,，拓?fù)涮婵岛桶⒚顾刂|(zhì)體的反應(yīng)率分別是 33% 和 10%。因此,，對(duì)于復(fù)發(fā)性 CCC 患者應(yīng)該根據(jù)無(wú)化療緩解期制定下一步化療方案,，對(duì)于鉑類耐藥的患者可以使用吉西他濱,。

對(duì)于早期患者建議行全面腫瘤分期手術(shù)，對(duì)于晚期患者行化療后行鉑類 + 紫杉醇化療后行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),，盡管此類型的卵巢癌對(duì)此方案耐藥,，鉑類 + 紫杉醇仍是標(biāo)準(zhǔn)化療方案。I 期患者化療 3 周期,，對(duì)于難以全面分期或不宜手術(shù)的患者行 6 周期化療,。對(duì)于早期的局限于盆腔的病灶可行序貫化療和盆腔外放射治療。對(duì)于巨大包塊和晚期患者,，建議行基于鉑類藥物的化療或使用其他臨床試驗(yàn)藥物,，由于 CCC 高表達(dá) VEGF ，復(fù)發(fā)患者考慮使用貝伐單抗或其他臨床試驗(yàn)藥物,。若患者既往未接受過放療或病灶局限，可使用局部放療,。

主要隨訪有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象,，一項(xiàng)針對(duì) III/IV 期卵巢上皮癌患者的研究顯示對(duì)于 CCC 或粘液性卵巢癌患者，術(shù)后可隨訪 CA125,?；熃Y(jié)束后出現(xiàn) CA125 升高往往提示無(wú)化療緩解期更短、生存期減少,。

抗血管生成藥物在抑制卵巢癌進(jìn)展,、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，CCC 也不例外,，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及抗血小板源性生長(zhǎng)因子理所當(dāng)然成為治療 CCC 的靶向藥物,。一項(xiàng)針對(duì)酪氨酸酶抑制劑的 I/II 期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，同時(shí)臺(tái)灣學(xué)者正在進(jìn)行 VEGF-R 1-3 型,、PDGF-R-α,、PDGF-R-β制劑的研究，此類藥物已經(jīng)在肺小細(xì)胞癌及腎細(xì)胞癌中得到細(xì)致的研究,。舒尼替尼也已進(jìn)入 II 期臨床試驗(yàn),，卡博替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，可以阻斷 VEGF-R,，正在應(yīng)用于復(fù)發(fā)性 CCC 患者的 II 臨床試驗(yàn),。

對(duì)于卵巢 CCC，II 臨床試驗(yàn)顯示替西羅莫司聯(lián)合鉑類及紫杉醇類藥物可作為一線治療方案,。替西羅莫司作為 MTOR 抑制劑可以增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性,，日本學(xué)者比較了伊立替康 / 順鉑及紫杉醇 / 卡鉑方案，結(jié)果顯示前者總生存期更長(zhǎng),，但二者的 5 年無(wú)進(jìn)展生存期無(wú)差異,。

卵巢子宮內(nèi)膜樣癌

卵巢子宮內(nèi)膜樣癌占卵巢上皮性癌的 11%,，平均發(fā)病年齡 56 歲，一般分化程度好,，早期即被診斷,，與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，可見子宮內(nèi)膜樣腺癌,、鱗狀細(xì)胞及纖維瘤細(xì)胞成分,，高級(jí)別的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌難與 HGSC 鑒別診斷，免疫組化及基因分型研究顯示此型屬于 HGSC,。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌與內(nèi)異癥相關(guān),，反復(fù)周期性出血導(dǎo)致鐵負(fù)荷過大從而導(dǎo)致基因突變，誘發(fā)癌變,。

圖 4. 卵巢子宮內(nèi)膜樣癌：擁擠的背靠背異型腺體細(xì)胞,，少許基質(zhì)浸潤(rùn)伴局部核分裂相

β-連環(huán)蛋白及抑癌基因突變與癌變相關(guān),，若微衛(wèi)星不穩(wěn)定基因高度表達(dá)則需要考慮診斷林奇綜合征。卵巢子宮內(nèi)膜樣癌與子宮內(nèi)膜癌一樣表達(dá)波形蛋白及雌孕激素受體及 PAX-8  和 CA 125,。但前者一般不表達(dá) p16, P53  和 WT-1,，鈣結(jié)合蛋白及抑制素。若病理免疫組化提示 p53, p16  或 WT-1 則考慮診斷 HGSC,。

多見于圍絕經(jīng)期女性,，50% 患者為 I 期，15% 為 II 期,，此型預(yù)后優(yōu)于漿液型癌,，III 或 IV 期患者的死亡率是早期患者的四倍，妊娠 2 次及以上患者的死亡率是單次妊娠或未孕患者的 2 倍,。妊娠次數(shù)少的患者一般病理類型為中高分化,。

NCCN 指南建議分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，對(duì)于 II–IV 期患者考慮腹腔內(nèi)灌注化療,，低分化 IA 期或者中低分化的 IB/IC 期患者考慮靜脈化療,，對(duì)于早期非漿液性癌，3 周期化療與 6 周期化療的無(wú)復(fù)發(fā)生存期并無(wú)差異,。由于內(nèi)膜樣腺癌常常為雌孕激素受體陽(yáng)性,，可行激素療法減少?gòu)?fù)發(fā)，如果為局部復(fù)發(fā),，可行二次手術(shù)治療,，對(duì)于初診時(shí) CA125 升高者，應(yīng)定期隨訪 CA125。

建議早期患者行全面分期手術(shù),、晚期患者行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),，中高分化的 IA 期卵巢子宮內(nèi)膜樣癌患者無(wú)需輔助化療，對(duì)于 I 期低分化患者行紫杉醇 / 卡鉑化療方案 3-6 周期,，II–IV 患者給予其他劑量濃度,。瑞士的一項(xiàng)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢透明細(xì)胞癌及內(nèi)膜樣癌相關(guān)性的研究正在開展，建議內(nèi)膜樣癌的術(shù)后放療,、二次減灶手術(shù)及復(fù)發(fā)患者的激素療法,。

卵巢黏液性癌

黏液性癌包括一系列疾病，包括良性黏液性囊腺瘤,、交界性囊腺瘤,、侵襲性腺癌，分界比較分明,。囊腺瘤占 10-15%,，交界性瘤占 67%，黏液性癌一般認(rèn)為繼發(fā)于胃腸道腫瘤,，估計(jì)占 11%,，卵巢原發(fā)性黏液性癌占 3.4-4.5%。黏液性癌分為上皮性及侵襲性黏液癌,，后者浸潤(rùn)深度大于 5 mm（浸潤(rùn)型）或腫瘤大于 1 cm2（擴(kuò)展型）,，前者預(yù)后較差,。根據(jù)卵巢腫瘤大小及單雙側(cè)可以推算腫瘤為胃腸道轉(zhuǎn)移還是卵巢源性腫瘤,，單側(cè)卵巢腫瘤且直徑大于 10 cm 的 80% 源于卵巢自身，雙側(cè)的 94% 源于胃腸道轉(zhuǎn)移瘤,，一般源于胃腸道腫瘤 (45%）,、胰腺癌 (20%)、宮頸癌 (13%),、乳腺癌 (8%) ,、內(nèi)膜癌 (5%) 。

病理若見良性黏液細(xì)胞,、畸胎瘤或上皮移行細(xì)胞提示卵巢原發(fā),，而小的腫瘤細(xì)胞團(tuán)、卵巢皮質(zhì)浸潤(rùn)及浸潤(rùn)血管,、卵巢門則提示轉(zhuǎn)移瘤可能性大,，但是病理學(xué)家往往難以區(qū)分交界性瘤與早期浸潤(rùn)癌。一項(xiàng)針對(duì) 182 名患者的研究顯示,，其中 44 例診斷為卵巢原發(fā)性黏液性癌,，而最終僅 1/3 患者確診為卵巢源性黏液性癌。母乳喂養(yǎng)及口服避孕藥可以降低非黏液性癌的發(fā)病率,，但是并未降低黏液性卵巢癌的患病風(fēng)險(xiǎn),。而吸煙增加后者的風(fēng)險(xiǎn),。

圖 5. 卵巢黏液性癌：可見彌漫性瘤細(xì)胞,，但核分裂相很少見。

黏液性癌多存在 K-Ras 突變（40%-50%）,，結(jié)直腸癌的研究顯示此基因突變多與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān),，尤其是肺轉(zhuǎn)移。K-Ras 作為傳導(dǎo)分子激活上皮生長(zhǎng)因子受體,，西妥昔單抗及帕尼單抗正是阻斷這一通路的靶向治療藥物,。此型腫瘤很少存在 TP53  及 BRCA 1 、2  變異,，而 18-20% 的黏液性癌存在 HER2 擴(kuò)增,，因此對(duì)于 HER2 陽(yáng)性的患者可以使用曲妥單抗。整體而言,，黏液性癌預(yù)后由于漿液性癌,，因?yàn)榍罢叨酁閱蝹?cè)卵巢的巨大包塊，一般早期即被診斷,，但是晚期患者預(yù)后較差,。

早期患者不建議清掃淋巴結(jié)，因?yàn)榇似诎l(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率不足 1%,，這點(diǎn)與漿液性癌不同,，后者轉(zhuǎn)移率為 10-25%。黏液性癌一般對(duì)鉑類耐藥,，中位生存期為 12 個(gè)月,，死亡風(fēng)險(xiǎn)比為 3.08，而其他上皮性癌為 36.7 個(gè)月,。對(duì)于難治性患者聯(lián)合應(yīng)用伊立替康及絲裂霉素化療生存期可達(dá) 15.3 個(gè)月,，氟尿嘧啶是胃腸道黏液性癌的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，對(duì)于卵巢黏液性癌也可選擇,。但是這種推論僅限于實(shí)驗(yàn)室研究階段,，結(jié)果顯示，奧沙利鉑 /5- 氟尿嘧啶的效果優(yōu)于鉑類 / 紫杉醇方案,。對(duì)于 IA 期患者不建議行術(shù)后輔助化療,，IC–IV 期患者術(shù)后接受 6 周期靜脈化療，方案為卡培他濱或 5- 氟尿嘧啶,，可聯(lián)合使用貝伐單抗,。

1/3 的卵巢上皮癌可見 CEA 升高，而 88% 的黏液性卵巢癌可見 CEA 升高，其他類型的上皮癌僅 19% 可見 CEA 升高,，其他在研究的指標(biāo)有 CA72-4,、基質(zhì)金屬蛋白酶 -9、CD40L,、胰島素生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白 -1,、過氧化物酶及組織纖溶酶原激活物 -1，但是尚未應(yīng)用于臨床檢驗(yàn),。Src 非受體酪氨酸激酶在腸道及卵巢黏液性癌中高度表達(dá),，且與腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移相關(guān)，靶向抑制劑有望成為新型治療藥物,。

未來展望

I型卵巢上皮性腫瘤包括低級(jí)別漿液性癌,、透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌及黏液性癌,，各型的基因型及臨床表現(xiàn)各異,，與常見的高級(jí)別漿液性癌也存在差異。因此,，根據(jù)腫瘤亞型制定個(gè)體化化療方案有利于改善患者的生存質(zhì)量,。盡管一種卵巢腫瘤很少同時(shí)存在多種類型癌細(xì)胞病變，但是某些種類的腫瘤可能需要「雞尾酒療法」以殺滅各型上皮成分,。因此,，既往的鉑類 / 紫杉醇不再是適用于各型卵巢癌的萬(wàn)金油方案，各中心應(yīng)加強(qiáng)合作創(chuàng)新,，拓展藥物治療方向,，努力改善卵巢癌預(yù)后。

重點(diǎn)小結(jié)

1. I 型卵巢上皮性腫瘤與常見的高級(jí)別漿液性癌存在差異,，應(yīng)區(qū)分治療,。

2. 低級(jí)別漿液性癌,、透明細(xì)胞癌,、子宮內(nèi)膜樣癌及黏液性癌，各型的基因型及臨床表現(xiàn)各異,。

3. 所有 I 型卵巢上皮性腫瘤對(duì)于化療藥物已耐藥,，傳統(tǒng)的化療藥物僅部分有效。

4. 激素療法適用于低級(jí)別漿液性癌及子宮內(nèi)膜樣癌的輔助治療或復(fù)發(fā)后治療,。

5. 應(yīng)用于結(jié)直腸癌的化療藥物可能對(duì)卵巢黏液性癌同樣有效,。

6. 腎細(xì)胞癌及卵巢透明細(xì)胞癌具有相似的基因表型，酪氨酸激酶抑制劑及血管生長(zhǎng)因子抑制劑可能有效,；

7. 后續(xù)的多中心合作研究應(yīng)該繼續(xù)開展以進(jìn)一步理解這類罕見腫瘤類型的發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn),。