2009 年 10 月 25 日,，美國,，安德魯·勞埃德·韋伯（Andrew Lloyd Webber）的發(fā)言人對外宣布,，61 歲的音樂劇大師被診斷患上前列腺癌。 （東方 IC/ 圖）
如果有一天,，醫(yī)生面色沉重地告訴你：很不幸, 你患上了癌癥,。你肯定會感到震驚不已。就在你不知所措的時候,，醫(yī)生接著又說了一句話：但是也許我們不需要進行治療,。估計多數(shù)人又會認為醫(yī)生是在開不合適的玩笑。
不再備受爭議
2011 年 12 月,，美國國立衛(wèi)生院（NIH）召集全球泌尿科腫瘤專家舉行了一個關于前列腺癌治療中如何進行有效合理的「積極觀察」的專家討論會,。所謂的積極觀察是指對于前列腺癌患者不采取或者延遲積極治療，比如手術放化療等等侵入性的治療,，而是只采取保守的密切觀察,，直到病情發(fā)展到必須治療不可才考慮積極治療。這個觀察可以持續(xù)幾個月,、幾年,，甚至直到病人因其他疾病死亡都不做治療。那這個專家會議得出什么結論了呢,？
會議的結論是：對于美國每年高達 24 萬例新診斷的前列腺癌患者來說,，盡管仍然需要進一步收集數(shù)據(jù)分析利弊，但一度曾備受爭議的積極觀察的處置方法得到了越來越多的臨床數(shù)據(jù)的支持,。
這一峰會結束 4 年后的 2015 年 7 月 7 日,，在著名的《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）上發(fā)表了一篇來自加州大學舊金山校泌尿科的臨床報告，題目為「1990 年至 2013 年間,，局限性前列腺癌患者的治療趨勢」。文章整理分析了來自美國各地總共 10472 名前列腺癌患者的臨床數(shù)據(jù),，平均年齡 65.7 歲,，其中 1015 名為黑人，9111 名為白人,，其余為其他人種,。
這些患者的癌癥風險通過常用的前列腺癌風險評估指數(shù) (CAPRA) 做出評估。具體來說就是從前列腺特異抗原 PSA 數(shù)值,、活檢病理指數(shù) Gleason score,、年齡、臨床腫瘤分期,，以及活檢陽性組織比例幾個方面做出評估,，最高分數(shù)為 10 分，得分 0 到 2 為低風險,，3 到 5 為中度風險,，6 到 10 分為高度風險,。作為研究對象的患者平均得分為 2，也就
是低風險人群,。結果發(fā)現(xiàn),，全美范圍內，對于低風險的前列腺癌患者,，醫(yī)生選擇只密切觀察而不做其他治療的患者比例在 1990 年到 2009 年期間還很低,，大約只占 6.7% 到 14.3%，但是從 2010 年起到 2013 年間,，這個比例急速上升,，升至 40.4% 左右。
分年齡段看這個數(shù)據(jù),，75 歲以上的患者,，只密切觀察的比例在 1991 年到 1994 年為 54.1%，2000 年到 2004 年下滑到 21.9%,，而在 2010 年后,，由于美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡推出的新的臨床指導第一次明確將積極觀察列為首選，而不是可選項,，這個比例急劇上升至 76.2%,。顯示經(jīng)過多年的對低風險前列腺癌患者過度治療后，這一趨勢得到了遏制,，采取更合理的積極觀察的比例急速上升,。盡管具體到個別醫(yī)生和醫(yī)院，這些措施的選擇仍然有很大的差別,。
這是很值得欣喜的變化趨勢,。轉變的力度和速度都顯示，美國在總體上對于前列腺癌的治療更加趨于合理,?？梢灶A見，隨著更多醫(yī)生和患者開始認識到這一點,，這個趨勢還會加速和擴大,。其實，在這方面,，歐洲有些國家做得更好,。比如瑞典 2013 年的數(shù)據(jù)顯示，極低風險前列腺癌患者在該國有 78% 選擇了積極觀察,，而低風險的患者有 59% 做出了這個選擇,。
為何任其發(fā)展？
那為什么低風險的前列腺癌不需要治療呢,？普通的讀者可能很難理解這一點,。因為癌癥對于大多數(shù)人來說,，都是「不治之癥」，跟死亡畫上等號的字眼,。不是說癌癥的治療的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期治療嗎,？怎么能發(fā)現(xiàn)了居然放手不管，任其發(fā)展呢,？那不是等于放棄等死嗎,？
要理解這一點，先得理解不同的前列腺癌是不一樣的,。有很大一部分的前列腺癌可以被劃歸為增長緩慢,，致命風險非常小的那一類。這就是上面說的 CAPRA 評估指數(shù)很低的一部分,。通過評估一個人的前列腺癌風險,，就能預估患者死于前列腺癌的風險有多大。絕大多數(shù)低風險的前列腺癌病人都不會是死于前列腺癌,，而是死于其他的疾病,，只有極少數(shù)這類患者會因為前列腺癌影響到壽命。
實際上,，如果不是現(xiàn)代醫(yī)學精密的檢查手段,，大多數(shù)低風險的前列腺癌根本就不會被發(fā)現(xiàn)。2013 年發(fā)表在《美國國立癌癥研究所雜志》上的一項研究指出,，在因前列腺癌之外的其他原因而死亡（即生前未發(fā)現(xiàn)有前列腺癌）的男性中,，通過尸檢，發(fā)現(xiàn)亞裔男性有 35% 患有前列腺癌,，而白人中此比例為 37.3%,。在 80 歲以上的老人中，生前未發(fā)現(xiàn)而通過尸檢發(fā)現(xiàn)有前列腺癌的高達 60% 以上,。
也就是說,，普通老年人群中大約 1/3-2/3 的人雖然患有前列腺癌，卻根本沒有發(fā)現(xiàn),，也根本沒有影響到生存。同時的研究也發(fā)現(xiàn),，歐美國家即便是在生前診斷為前列腺癌的患者中,，有近一半的為低風險的癌。
當然,，低風險和癌癥這兩個詞放在一塊,，對于普通讀者來說似乎很不可思議，因為通常人們一說到癌癥,，肯定是跟可怕,、致命等等聯(lián)系在一起的,。實際上，近些年在很多醫(yī)學會議上,，有很多腫瘤專家們提出是不是應該對這些低風險的前列腺癌取個別的名字,，不用「癌癥」這個字眼，而是用一個不太讓普通人害怕的詞來描述它,，免得對患者或家屬帶來不必要的驚恐害怕,。
還是有讀者不能理解，即便是進展緩慢,，或者低風險,，但癌癥還是癌癥，低風險也還是風險啊,，早期治療,，切掉腫瘤，不是應該更好嗎,？
實際上,，一項調查顯示，被診斷出前列腺癌的患者中,，接近 90% 的人同意并希望迅速接受手術切除或者放療等「根治性」措施,。這是完全可以理解的。普通人一旦知道了自己有癌,，都希望盡快擺脫它,。但問題是，任何醫(yī)療的選擇,，都得遵循一個基本原則：利大于弊,。
低風險的前列腺癌本身進展緩慢，惡性程度低,，不治療也通常不會影響生存質量,，不會導致死亡。而對這些病人進行積極的治療,，比如手術,、放療等，通常不可避免地會帶來諸如膀胱直腸功能受損,，性功能受損等一系列的副作用,。最新的美國預防醫(yī)學工作組（USPST）的數(shù)據(jù)估計，每 100 個接受前列腺癌治療的病人中就有約 30 個出現(xiàn)一個或多個并發(fā)癥,，而接受手術切除的前列腺癌患者中,，每 200 個就有一個人術后 30 天死亡。這兩個數(shù)字很好地說明了為何前列腺癌的治療需要仔細平衡利弊,。
治療的利與弊
近年來很多研究機構就這個利弊的衡量做了很多大型的研究,。一個大型的稱為「前列腺癌干預 & 觀察」的臨床試驗將前列腺癌患者分為兩組,，一組單純的跟蹤觀察，只有在出現(xiàn)了癥狀或者患者要求治療才給予治療,；另一組則選擇積極手術治療,。這些病人一共跟蹤了 10 年，結果發(fā)現(xiàn)不管哪一組,，診斷 10 年后,，死于前列腺癌的人只有不到 10%，而這兩組間沒有出現(xiàn)有意義的差別,。兩組人死于任何其他原因的風險也相同,。顯示積極手術并未能提高生存率，也未能提高生存質量,。
另外的多項研究比較了積極治療和積極觀察的區(qū)別,。積極觀察不同于單純觀察，而是在觀察病情的基礎上,，加上定期比如監(jiān)測前列腺特異抗原的濃度,，前列腺定期活檢等等措施，以便發(fā)現(xiàn)前列腺癌是否擴散或者惡化,。追蹤 15 年的研究發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)低風險前列腺癌患者的腫瘤出現(xiàn)了顯著進展,，顯示低風險前列腺癌進展非常緩慢。
另一方面,，前列腺癌主要見于老年人,，大多數(shù)診斷為前列腺癌的老人或多或少都患有其他疾病，少部分老人在發(fā)現(xiàn)前列腺癌時都已經(jīng)瀕臨生命的晚期了,。所以,，前列腺癌的治療就需要綜合考慮這些利弊，對于低風險的病人選擇在診斷后不急著治療,，而是等待觀察,，只有在病情發(fā)生顯著惡化的情況下才進行治療，這就稱為積極觀察,。
正是基于這些研究,，美國 NIH 專家組得出結論：對于低風險的前列腺癌患者，積極觀察是一個合適的選擇,，應該作為必要的臨床處置措施提供給病人,。
不盡如意的現(xiàn)實
實際上，還是有很多低風險前列腺癌患者選擇了積極的手術治療,。這是為什么呢？
研究發(fā)現(xiàn)這主要因為兩個原因,，一個是大多數(shù)患者根本就沒有聽說過前列腺癌可以選擇積極觀察,，或者醫(yī)生根本就沒有提及這是一個合理的選擇,；二是有些醫(yī)生雖然討論到積極觀察這個選項，卻是以一種很負面的方式提出來的,，比如說「我們可以立刻開始治療了,，或者先不治療只觀察」。
顯然,，這樣的談論方式很難讓患者意識到積極觀察的好處,。另外一個背景原因就是家屬和社會環(huán)境的影響了。大多數(shù)人談癌色變,，電視報紙等媒體的宣傳也加深了大家對癌癥的恐懼心理,，導致大多數(shù)人一旦知道自己得了癌癥，都會要求立即開始積極的治療,，放任不管簡直想都不敢想,。
所以，筆者希望讀到這篇文章的讀者,，如果你的家人或者自己不幸患上了前列腺癌,，先別沮喪，也別急著尋求積極的手術治療,。先冷靜下來,，跟醫(yī)生好好商量，清楚了解自己患的是不是低風險的前列腺癌,，仔細討論和評估各種選擇的利弊,，如果是可以選擇觀察的低風險癌，采取積極的觀察,，而不是侵入性的治療,，也許是更好的選擇。
對于老年患者,，同時合并有其他疾病的,，則更應要慎之又慎，在選擇積極的治療,，比如手術放療前仔細考慮,。一項多個中心進行的大型研究，追蹤 3000 名前列腺癌患者長達 14 年,，發(fā)現(xiàn)低風險的老年前列腺癌患者如果同時合并有其他三種以上疾病,，比如心血管病，就更可能死于其他疾病,，而不是前列腺癌,。
換句話說，就是在前列腺癌發(fā)展到能影響生命之前就因為其他疾病去世了。提示低風險的前列腺癌對于老年人來說,，是對生存沒有影響的低風險疾病,。另一方面，前列腺癌的積極的侵入性的治療對于生存的影響通常出現(xiàn)在 8 到 10 年后,，短期之內反而有可能加速死亡,。
當然，注意我一再強調這是對于低風險的前列腺癌說的,，對于高風險的前列腺癌患者,，積極及時的治療很多情況下是利大于弊的，能延長生存,，提高生存質量,。同一個研究發(fā)現(xiàn)，在追蹤的 14 年間,，高風險患者死于前列腺癌的比率為 18%,。
所以，在被診斷為前列腺癌后,，記住積極觀察對于低風險的患者是一個合理的選擇,。不是所有的癌癥都需要治療的。
