2009 年 10 月 25 日,，美國,，安德魯·勞埃德·韋伯（Andrew Lloyd Webber）的發(fā)言人對外宣布，61 歲的音樂劇大師被診斷患上前列腺癌,。 （東方 IC/ 圖）
如果有一天,，醫(yī)生面色沉重地告訴你：很不幸, 你患上了癌癥。你肯定會感到震驚不已,。就在你不知所措的時(shí)候,，醫(yī)生接著又說了一句話：但是也許我們不需要進(jìn)行治療。估計(jì)多數(shù)人又會認(rèn)為醫(yī)生是在開不合適的玩笑,。
不再備受爭議
2011 年 12 月,，美國國立衛(wèi)生院（NIH）召集全球泌尿科腫瘤專家舉行了一個(gè)關(guān)于前列腺癌治療中如何進(jìn)行有效合理的「積極觀察」的專家討論會。所謂的積極觀察是指對于前列腺癌患者不采取或者延遲積極治療,，比如手術(shù)放化療等等侵入性的治療，而是只采取保守的密切觀察,，直到病情發(fā)展到必須治療不可才考慮積極治療,。這個(gè)觀察可以持續(xù)幾個(gè)月、幾年,，甚至直到病人因其他疾病死亡都不做治療,。那這個(gè)專家會議得出什么結(jié)論了呢？
會議的結(jié)論是：對于美國每年高達(dá) 24 萬例新診斷的前列腺癌患者來說,，盡管仍然需要進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)分析利弊,，但一度曾備受爭議的積極觀察的處置方法得到了越來越多的臨床數(shù)據(jù)的支持。
這一峰會結(jié)束 4 年后的 2015 年 7 月 7 日,，在著名的《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）上發(fā)表了一篇來自加州大學(xué)舊金山校泌尿科的臨床報(bào)告,，題目為「1990 年至 2013 年間,，局限性前列腺癌患者的治療趨勢」。文章整理分析了來自美國各地總共 10472 名前列腺癌患者的臨床數(shù)據(jù),，平均年齡 65.7 歲,，其中 1015 名為黑人，9111 名為白人,，其余為其他人種,。
這些患者的癌癥風(fēng)險(xiǎn)通過常用的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)評估指數(shù) (CAPRA) 做出評估。具體來說就是從前列腺特異抗原 PSA 數(shù)值,、活檢病理指數(shù) Gleason score,、年齡、臨床腫瘤分期,，以及活檢陽性組織比例幾個(gè)方面做出評估,，最高分?jǐn)?shù)為 10 分，得分 0 到 2 為低風(fēng)險(xiǎn),，3 到 5 為中度風(fēng)險(xiǎn),，6 到 10 分為高度風(fēng)險(xiǎn)。作為研究對象的患者平均得分為 2,，也就
是低風(fēng)險(xiǎn)人群,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全美范圍內(nèi),，對于低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者,，醫(yī)生選擇只密切觀察而不做其他治療的患者比例在 1990 年到 2009 年期間還很低，大約只占 6.7% 到 14.3%,，但是從 2010 年起到 2013 年間,，這個(gè)比例急速上升，升至 40.4% 左右,。
分年齡段看這個(gè)數(shù)據(jù),，75 歲以上的患者，只密切觀察的比例在 1991 年到 1994 年為 54.1%,，2000 年到 2004 年下滑到 21.9%,，而在 2010 年后，由于美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推出的新的臨床指導(dǎo)第一次明確將積極觀察列為首選,，而不是可選項(xiàng),，這個(gè)比例急劇上升至 76.2%。顯示經(jīng)過多年的對低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者過度治療后,，這一趨勢得到了遏制,，采取更合理的積極觀察的比例急速上升。盡管具體到個(gè)別醫(yī)生和醫(yī)院，這些措施的選擇仍然有很大的差別,。
這是很值得欣喜的變化趨勢,。轉(zhuǎn)變的力度和速度都顯示，美國在總體上對于前列腺癌的治療更加趨于合理,?？梢灶A(yù)見，隨著更多醫(yī)生和患者開始認(rèn)識到這一點(diǎn),，這個(gè)趨勢還會加速和擴(kuò)大,。其實(shí)，在這方面,，歐洲有些國家做得更好,。比如瑞典 2013 年的數(shù)據(jù)顯示，極低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者在該國有 78% 選擇了積極觀察,，而低風(fēng)險(xiǎn)的患者有 59% 做出了這個(gè)選擇,。
為何任其發(fā)展？
那為什么低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌不需要治療呢,？普通的讀者可能很難理解這一點(diǎn),。因?yàn)榘┌Y對于大多數(shù)人來說，都是「不治之癥」,，跟死亡畫上等號的字眼,。不是說癌癥的治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期治療嗎？怎么能發(fā)現(xiàn)了居然放手不管,，任其發(fā)展呢,？那不是等于放棄等死嗎？
要理解這一點(diǎn),，先得理解不同的前列腺癌是不一樣的,。有很大一部分的前列腺癌可以被劃歸為增長緩慢，致命風(fēng)險(xiǎn)非常小的那一類,。這就是上面說的 CAPRA 評估指數(shù)很低的一部分,。通過評估一個(gè)人的前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)，就能預(yù)估患者死于前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)有多大,。絕大多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌病人都不會是死于前列腺癌,，而是死于其他的疾病，只有極少數(shù)這類患者會因?yàn)榍傲邢侔┯绊懙綁勖?/p>
實(shí)際上,，如果不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精密的檢查手段，大多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌根本就不會被發(fā)現(xiàn),。2013 年發(fā)表在《美國國立癌癥研究所雜志》上的一項(xiàng)研究指出,，在因前列腺癌之外的其他原因而死亡（即生前未發(fā)現(xiàn)有前列腺癌）的男性中，通過尸檢，發(fā)現(xiàn)亞裔男性有 35% 患有前列腺癌,，而白人中此比例為 37.3%,。在 80 歲以上的老人中，生前未發(fā)現(xiàn)而通過尸檢發(fā)現(xiàn)有前列腺癌的高達(dá) 60% 以上,。
也就是說,，普通老年人群中大約 1/3-2/3 的人雖然患有前列腺癌，卻根本沒有發(fā)現(xiàn),，也根本沒有影響到生存,。同時(shí)的研究也發(fā)現(xiàn)，歐美國家即便是在生前診斷為前列腺癌的患者中,，有近一半的為低風(fēng)險(xiǎn)的癌,。
當(dāng)然，低風(fēng)險(xiǎn)和癌癥這兩個(gè)詞放在一塊,，對于普通讀者來說似乎很不可思議,，因?yàn)橥ǔＨ藗円徽f到癌癥，肯定是跟可怕,、致命等等聯(lián)系在一起的,。實(shí)際上，近些年在很多醫(yī)學(xué)會議上,，有很多腫瘤專家們提出是不是應(yīng)該對這些低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌取個(gè)別的名字,，不用「癌癥」這個(gè)字眼，而是用一個(gè)不太讓普通人害怕的詞來描述它,，免得對患者或家屬帶來不必要的驚恐害怕,。
還是有讀者不能理解，即便是進(jìn)展緩慢,，或者低風(fēng)險(xiǎn),，但癌癥還是癌癥，低風(fēng)險(xiǎn)也還是風(fēng)險(xiǎn)啊,，早期治療,，切掉腫瘤，不是應(yīng)該更好嗎,？
實(shí)際上,，一項(xiàng)調(diào)查顯示，被診斷出前列腺癌的患者中,，接近 90% 的人同意并希望迅速接受手術(shù)切除或者放療等「根治性」措施,。這是完全可以理解的。普通人一旦知道了自己有癌,，都希望盡快擺脫它,。但問題是,，任何醫(yī)療的選擇，都得遵循一個(gè)基本原則：利大于弊,。
低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌本身進(jìn)展緩慢,，惡性程度低，不治療也通常不會影響生存質(zhì)量,，不會導(dǎo)致死亡,。而對這些病人進(jìn)行積極的治療，比如手術(shù),、放療等,，通常不可避免地會帶來諸如膀胱直腸功能受損，性功能受損等一系列的副作用,。最新的美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPST）的數(shù)據(jù)估計(jì),，每 100 個(gè)接受前列腺癌治療的病人中就有約 30 個(gè)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)并發(fā)癥，而接受手術(shù)切除的前列腺癌患者中,，每 200 個(gè)就有一個(gè)人術(shù)后 30 天死亡,。這兩個(gè)數(shù)字很好地說明了為何前列腺癌的治療需要仔細(xì)平衡利弊。
治療的利與弊
近年來很多研究機(jī)構(gòu)就這個(gè)利弊的衡量做了很多大型的研究,。一個(gè)大型的稱為「前列腺癌干預(yù) & 觀察」的臨床試驗(yàn)將前列腺癌患者分為兩組,，一組單純的跟蹤觀察，只有在出現(xiàn)了癥狀或者患者要求治療才給予治療,；另一組則選擇積極手術(shù)治療,。這些病人一共跟蹤了 10 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不管哪一組,，診斷 10 年后,，死于前列腺癌的人只有不到 10%，而這兩組間沒有出現(xiàn)有意義的差別,。兩組人死于任何其他原因的風(fēng)險(xiǎn)也相同,。顯示積極手術(shù)并未能提高生存率，也未能提高生存質(zhì)量,。
另外的多項(xiàng)研究比較了積極治療和積極觀察的區(qū)別,。積極觀察不同于單純觀察，而是在觀察病情的基礎(chǔ)上,，加上定期比如監(jiān)測前列腺特異抗原的濃度,，前列腺定期活檢等等措施，以便發(fā)現(xiàn)前列腺癌是否擴(kuò)散或者惡化,。追蹤 15 年的研究發(fā)現(xiàn)只有極少數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者的腫瘤出現(xiàn)了顯著進(jìn)展,，顯示低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌進(jìn)展非常緩慢。
另一方面,，前列腺癌主要見于老年人,，大多數(shù)診斷為前列腺癌的老人或多或少都患有其他疾病,，少部分老人在發(fā)現(xiàn)前列腺癌時(shí)都已經(jīng)瀕臨生命的晚期了。所以,，前列腺癌的治療就需要綜合考慮這些利弊，對于低風(fēng)險(xiǎn)的病人選擇在診斷后不急著治療,，而是等待觀察,，只有在病情發(fā)生顯著惡化的情況下才進(jìn)行治療，這就稱為積極觀察,。
正是基于這些研究,，美國 NIH 專家組得出結(jié)論：對于低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者，積極觀察是一個(gè)合適的選擇,，應(yīng)該作為必要的臨床處置措施提供給病人,。
不盡如意的現(xiàn)實(shí)
實(shí)際上，還是有很多低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者選擇了積極的手術(shù)治療,。這是為什么呢,？
研究發(fā)現(xiàn)這主要因?yàn)閮蓚€(gè)原因，一個(gè)是大多數(shù)患者根本就沒有聽說過前列腺癌可以選擇積極觀察,，或者醫(yī)生根本就沒有提及這是一個(gè)合理的選擇,；二是有些醫(yī)生雖然討論到積極觀察這個(gè)選項(xiàng)，卻是以一種很負(fù)面的方式提出來的,，比如說「我們可以立刻開始治療了,，或者先不治療只觀察」。
顯然,，這樣的談?wù)摲绞胶茈y讓患者意識到積極觀察的好處,。另外一個(gè)背景原因就是家屬和社會環(huán)境的影響了。大多數(shù)人談癌色變,，電視報(bào)紙等媒體的宣傳也加深了大家對癌癥的恐懼心理,，導(dǎo)致大多數(shù)人一旦知道自己得了癌癥，都會要求立即開始積極的治療,，放任不管簡直想都不敢想,。
所以，筆者希望讀到這篇文章的讀者,，如果你的家人或者自己不幸患上了前列腺癌,，先別沮喪，也別急著尋求積極的手術(shù)治療,。先冷靜下來,，跟醫(yī)生好好商量，清楚了解自己患的是不是低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌,，仔細(xì)討論和評估各種選擇的利弊,，如果是可以選擇觀察的低風(fēng)險(xiǎn)癌,，采取積極的觀察，而不是侵入性的治療,，也許是更好的選擇,。
對于老年患者，同時(shí)合并有其他疾病的,，則更應(yīng)要慎之又慎,，在選擇積極的治療，比如手術(shù)放療前仔細(xì)考慮,。一項(xiàng)多個(gè)中心進(jìn)行的大型研究,，追蹤 3000 名前列腺癌患者長達(dá) 14 年，發(fā)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)的老年前列腺癌患者如果同時(shí)合并有其他三種以上疾病,，比如心血管病,，就更可能死于其他疾病，而不是前列腺癌,。
換句話說,，就是在前列腺癌發(fā)展到能影響生命之前就因?yàn)槠渌膊∪ナ懒恕Ｌ崾镜惋L(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌對于老年人來說,，是對生存沒有影響的低風(fēng)險(xiǎn)疾病,。另一方面，前列腺癌的積極的侵入性的治療對于生存的影響通常出現(xiàn)在 8 到 10 年后,，短期之內(nèi)反而有可能加速死亡,。
當(dāng)然，注意我一再強(qiáng)調(diào)這是對于低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌說的,，對于高風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者,，積極及時(shí)的治療很多情況下是利大于弊的，能延長生存,，提高生存質(zhì)量,。同一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，在追蹤的 14 年間,，高風(fēng)險(xiǎn)患者死于前列腺癌的比率為 18%,。
所以，在被診斷為前列腺癌后,，記住積極觀察對于低風(fēng)險(xiǎn)的患者是一個(gè)合理的選擇,。不是所有的癌癥都需要治療的。
