圖 1. 癲癇持續(xù)狀態(tài)用藥金字塔
SE,、RSE,、Super-RSE 分別什么意思？
2001 年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）分類(lèi)和術(shù)語(yǔ)委員會(huì)修改癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus,，SE）定義為：發(fā)作時(shí)間超過(guò)該類(lèi)型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作,，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正?；€。隨著臨床試驗(yàn)和基礎(chǔ)研究的不斷深入,，SE 發(fā)作持續(xù)時(shí)間的限定從最早的 30 min 逐漸縮短至適合臨床應(yīng)用的操作定義,，即每次驚厥發(fā)作持續(xù) 5 min 以上,，或 2 次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù),；
SE 是高病死率和高致殘率的神經(jīng)科常見(jiàn)急危重癥,，治療目標(biāo)是迅速終止臨床發(fā)作和腦電圖癇性放電。如果控制不當(dāng),，SE 會(huì)發(fā)展成為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（refractory status epilepticus,；RSE），即當(dāng)足夠劑量的一線抗 SE 藥物,，如苯二氮卓類(lèi)藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無(wú)法終止驚厥發(fā)作和腦電圖病性放電時(shí),，稱(chēng)為 RSE；
RSE 也可發(fā)展為超級(jí)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-refractory Status epilepticus,，super-RSE）,，即當(dāng)麻醉藥物治療 SE 超過(guò) 24 h（包括麻醉劑維持或減量過(guò)程），臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無(wú)法終止或復(fù)發(fā)時(shí),，定義為 super-RSE,。
RSE 及 super-RSE 大大增加了病死率和致殘率。
金字塔底層為 SE 用藥
1. 首選勞拉西泮 0．1 mg／kg(1～2 mg／min) 靜脈注射（實(shí)際上國(guó)內(nèi)無(wú)勞拉西泮靜脈劑型,，雖然指南推薦首選,，臨床上卻難以施行）；
2. 若無(wú)勞拉西泮,，可選地西泮 10 mg（2-5 mg／min）后續(xù)苯妥英鈉 18 mg／kg（<50 mg／min）靜脈輸注（因?yàn)楸酵子⑩c的心臟副反應(yīng),，臨床上應(yīng)用不多）；
3. 若無(wú)苯妥英鈉,，可選以下幾種方法：（1）地西泮 10 mg（2-5 mg／min）靜脈注射后續(xù) 4 mg／h 靜脈泵注,；（2）丙戊酸 15-45 mg／kg（<6 mg/kg·min 靜脈推注后續(xù) 1-2 mg/kg·h）靜脈泵注；（3）苯巴比妥 15-20 mg／kg（50-100 mg／min）靜脈注射,；（4）左乙拉西坦 1000-3000 mg 靜脈注射（國(guó)內(nèi)未見(jiàn)左乙拉西坦靜脈劑型,，盡管該藥已經(jīng)上升到一線地位，臨床上少見(jiàn)該用法）,；
4. 氯硝西泮 1-4 mg 30 秒左右緩慢靜脈注射,，如持續(xù)狀態(tài)未控制，每隔 20 分鐘可重復(fù)原劑量 1-2 次,，成人最大量每日不超過(guò) 20 mg,；（國(guó)外沒(méi)有氯硝西泮靜脈劑型，所以各大指南均未推薦氯硝西泮的靜脈劑型作為 SE 的首選用藥,。氯硝西泮,、地西泮同屬于苯二氮卓類(lèi)藥物，二者在療效方面沒(méi)有太大差異,，大中小醫(yī)院易得,。但地西泮與生理鹽水配伍時(shí)常容易產(chǎn)生沉淀物,，需與 5% 葡萄糖溶液配伍；而癲癇持續(xù)狀態(tài)患者靜脈推注葡萄糖易加重乳酸酸中毒,、腦水腫,。氯硝西泮不存在與生理鹽水的配伍問(wèn)題，在臨床上應(yīng)用廣泛,。）
5. 磷苯妥英為新型抗癲癇藥物,，暫不作為常規(guī)推薦；
6. 值得一提的是,，靜脈通路無(wú)法建立時(shí),，可予金字塔二層的咪達(dá)唑侖 10 mg 肌肉注射；
7. SE 終止后,，即刻予以同種或同類(lèi)肌肉注射或口服藥物過(guò)渡治療,，如苯巴比妥、丙戊酸,、左乙拉西坦,、氯硝西泮；
金字塔二層常為 RSE 用藥
1. 推薦選擇咪達(dá)唑侖（0.2 mg／kg 靜脈注射,，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注 0.05-0.40 mg/kg·h）,；
2. 或丙泊酚（2-3 mg／kg 靜脈注射，可追加 1-2 mg／kg 直至發(fā)作控制,，后續(xù)持續(xù)靜脈泵注 4-10 mg/kg·h）；
3. 硫噴妥鈉,、戊巴比妥因藥物不良反應(yīng),、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)較少、不易獲取等等因素,，暫不作為常規(guī)推薦,；
4. RSE 終止后，即刻予以口服抗癲癇藥,，如左乙拉西坦,、卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸等,；
金字塔三層為 super-RSE 用藥
除代表性藥物氯胺酮麻醉外,，尚需聯(lián)合多種治療方法控制，如吸入性麻醉藥麻醉,、輕度低溫,、免疫調(diào)節(jié)、外科手術(shù)和生酮飲食等,，并全程在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)房嚴(yán)密監(jiān)護(hù),。
如果你有了「金字塔」的結(jié)構(gòu)圖,，仍覺(jué)得金字塔猶如迷宮，彎彎繞繞,，不能左右逢源,、如魚(yú)得水暢游其中的話，那么來(lái)看看「金字塔旅游路線圖」吧,，幫你把握大方向,，刪繁就簡(jiǎn)，分清先后,，不要錯(cuò)過(guò)重要「景點(diǎn)」,。
圖 2. 癲癇持續(xù)狀態(tài)用藥選擇順序
銘記「金字塔結(jié)構(gòu)圖」，又有「金字塔旅游路線圖」在手,，相信能夠幫助大家記憶癲癇持續(xù)狀態(tài)用藥選擇,。
然而，癲癇持續(xù)用藥金字塔并非一層不變,，近年來(lái)已有一些新型抗癲癇藥加入,，又有老藥逐漸被棄用，將來(lái)會(huì)有更多藥物為「金字塔」添磚加瓦,。
