一,、兒童急淋的病因
兒童急性淋巴細胞性白血病,，是最常見的兒童腫瘤性疾病，是指前體B,、T或成熟B淋巴細胞發(fā)生克隆性異常增殖所致的惡性疾病,。
可能導致發(fā)生兒童白血病的因素包括遺傳、環(huán)境,、病毒感染免疫缺陷因素但對每一個白血病患兒來說常不能確定其個體的致病原因,。
(1)環(huán)境因素：接觸電離輻射有利于白血病的發(fā)生，二次世界大戰(zhàn)時日本發(fā)生原子彈爆炸后當?shù)匕籽“l(fā)病率增高即證實這一點,。接觸治療性輻射也增加白血病的發(fā)病率,。長期接觸苯等有毒化學物品與急性非淋巴細胞白血病有關(guān)其他與ALL發(fā)病可能有關(guān)的化學物品有除草劑、殺蟲劑孕婦酗酒,、避孕藥,、煙草及化學溶劑，但這些因素與ALL發(fā)病的確切關(guān)系尚不肯定,。
(2)感染因素：Smith等研究發(fā)現(xiàn)孕婦宮內(nèi)胎兒感染可增加5歲以下兒童患ALL的危險感染導致ALL危險性增加的機制可能是感染導致基因組的不穩(wěn)定性增加資料證明EB病毒感染可能與L3型ALL相關(guān)也有ALL發(fā)病與HIV感染相關(guān)的病例報告甲型肝炎病毒感染與兒童ALL高發(fā)病率有關(guān)改善公共衛(wèi)生狀況可降低母親孕期感染及新生兒感染對降低ALL的危險性將起到不可忽視的作用
母乳喂養(yǎng)可降低嬰兒感染性疾病的發(fā)生喂養(yǎng)方式與兒童急性白血病(AL)的相關(guān)性報道不一,，目前的觀點傾向于母乳喂養(yǎng)可降低兒童白血病發(fā)生的危險
與感染相關(guān)的其他因素包括免疫接種動物接觸史、藥物應用史(如氯霉素)季節(jié)變化等它們與兒童白血病的確切相關(guān)性尚無定論
(3)免疫缺陷：先天性免疫缺陷者淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率增高,。
(4)先天性基因(遺傳)因素：早期文獻報道對確診時年齡2個月和14歲的同卵雙胞胎通過分子生物學方法研究證明來自宮內(nèi)同一胎兒同一細胞擴增或突變后的同卵雙生的同胞ALL的發(fā)生是一致的由于這種疾病在雙胞胎沒有臨床的和生物學上的差異,。有人猜測某些獨生子的白血病可能起源于胎內(nèi)并且進一步推測附加因素或出生后環(huán)境因素導致在出生后的任何時間發(fā)生白血病。為驗證這一假設研究者用新生兒血印記檢測現(xiàn)有的克隆或與患者相關(guān)的特殊白血病相關(guān)融合基因序列(TEL-AML1),，發(fā)現(xiàn)t(12;21)與TEL的非易位等位基因的缺失之間的相關(guān)性在B系ALL最常見這些研究提示兒童急性淋巴細胞白血病為胎內(nèi)起源,。
有報告白血病患兒(包括ALL)同胞的白血病發(fā)病率比普通人群高2～4倍。單卵雙胎中一個發(fā)生白血病后另一個發(fā)生白血病的機會高達25%;發(fā)病年齡越小另一個發(fā)病的機會越高;當發(fā)病年齡>7歲時,，另一個發(fā)病的機會明顯減少說明白血病的發(fā)生可以有先天性遺傳因素參與,，但確切的基因因素尚未十分明了。
二,、兒童急淋的表現(xiàn)
各類型小兒急性白血病臨床表現(xiàn)相似其主要臨床表現(xiàn)歸結(jié)為貧血,、出血發(fā)熱和白血病細胞對全身各臟器組織浸潤引起的癥狀。除T-ALL起病較急外一般起病相對緩慢,。通常表現(xiàn)為進行性蒼白乏力,、食欲減退盜汗、虛弱低熱和出血傾向亦有最初表現(xiàn)為上呼吸道感染的癥狀或出現(xiàn)皮疹然后出現(xiàn)無力等癥狀從起病到診斷可長達數(shù)月,，也可以驟然起病,，以不規(guī)則發(fā)熱急速的進行性蒼白,、明顯的出血癥狀和骨關(guān)節(jié)疼痛等癥為首發(fā)表現(xiàn)起病數(shù)天至數(shù)周即得以診斷但多數(shù)病人在起病后2～6周內(nèi)明確診斷
1.貧血
常早期出現(xiàn)輕重不等表現(xiàn)為進行性蒼白以皮膚和口唇黏膜較明顯可出現(xiàn)活動后氣促心悸、顏面水腫,、虛弱無力等癥狀T-ALL由于發(fā)病較急確診時貧血反而不嚴重,。貧血和出血程度常不成比例。
2.出血
極大部分患兒均有不同程度的皮膚和黏膜出血表現(xiàn)為皮膚紫癜,、烏青和瘀斑甚至發(fā)生皮下血腫,。齒齦出血、鼻出血,、口腔黏膜滲血嚴重者可出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜出血,，導致視力減退顱內(nèi)壓增高。消化道和泌尿道出血臨床表現(xiàn)為便血,、嘔血和尿血顱內(nèi)出血時表現(xiàn)為頭痛,、嘔吐抽搐和昏迷等。
出血原因除血小板的質(zhì)與量異常外,，亦可由于白血病細胞對血管壁的浸潤性損害使?jié)B透性增加,。T-ALL偶可發(fā)生DIC，可能由于原始T-ALL細胞釋放凝血酶,、激酶等物質(zhì)所致,。
3.發(fā)熱與感染
半數(shù)以上患兒有發(fā)熱、熱型不定發(fā)熱的原因主要是繼發(fā)感染多數(shù)患兒起病時有不同程度發(fā)熱,，可為低熱不規(guī)則發(fā)熱,、持續(xù)高熱或弛張熱，暫時性熱退時常大汗淋漓發(fā)熱的原因包括腫瘤性發(fā)熱和感染性發(fā)熱前者用抗生素治療無效而用吲哚美辛(消炎痛)0.5mg/kg體重,，每8小時口服熱可退凈,，以此鑒別腫瘤性發(fā)熱和感染性發(fā)熱常見的感染部位有呼吸系統(tǒng)、敗血癥齒齦,、口腔潰瘍皮膚癤腫腸道炎癥肛周炎也頗為常見,。常見的病原菌為大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌副大腸桿菌等革蘭陰性桿菌,、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌等革蘭陽性球菌,，其他還有糞鏈球菌、克雷白桿菌,、陰溝桿菌,、硝酸鹽陰性桿菌、黏質(zhì)沙雷菌,、弗枸櫞酸桿菌等條件致病菌和厭氧菌此外可有巨細胞包涵體病毒(CMV),、皰疹病毒、EB病毒感染。真菌感染也較常見有白色念珠菌引起鵝口瘡,、肛周真菌癥真菌性腸炎和深部真菌感染上述各種感染可單獨發(fā)生也可混合感染，臨床常表現(xiàn)為不規(guī)則或弛張性發(fā)熱
4.白血病細胞在臟器浸潤表現(xiàn)
(1)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)浸潤：ALL易有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的浸潤約2/3患兒有脾臟輕或中度腫大,，肝臟多輕度腫大,，質(zhì)軟。淋巴結(jié)腫大多較輕局限于頸,、頜下腋下,、腹股溝等處有腹腔淋巴結(jié)浸潤者常訴腹痛。
(2)骨關(guān)節(jié)浸潤：約有1/4的患兒以骨或關(guān)節(jié)痛為起病的主要癥狀,。這是由于白血病細胞浸潤骨膜或骨膜下出血所致,。表現(xiàn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇的骨關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，行動受礙多見于膝,、脛骨胸骨踝,、肩、腕肘關(guān)節(jié)處易被誤診為風濕關(guān)節(jié)炎或骨髓炎
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤：顱內(nèi)壓增高癥狀可出現(xiàn)在病程的任何時期,，尤其在應用化療而未采取有效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預防者,。T-ALL在發(fā)病早期即出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高有頭痛、嘔吐視盤水腫所致視力模糊也可引起面癱等腦神經(jīng)損害癥甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作意識障礙等
(4)腮腺浸潤：表現(xiàn)為兩側(cè)腮腺無痛性增大質(zhì)地較硬,，無壓痛或輕度壓痛
(5)睪丸浸潤：睪丸浸潤時有單側(cè)或雙側(cè)睪丸無痛性腫大,，質(zhì)地堅硬壓痛不明顯透光試驗呈陰性。隨著病程的延長,，若不采用有效預防措施睪丸白血病的發(fā)生將增多,。合并睪丸白血病的平均病程為13個月，大多在骨髓處于完全緩解時發(fā)生若不及時治療,，則可導致骨髓復發(fā),。
(6)腎浸潤：ALL時腎浸潤并不少見可因水腫、尿量尿色改變而就診有時腎臟明顯腫大可在兩側(cè)腹部觸及腹部B型超聲或CT可見腎臟有多發(fā)性浸潤灶,。
(7)其他：如皮膚胃腸道肺胸膜和心臟浸潤時引起相應臟器功能障礙的癥狀,。合并縱隔淋巴結(jié)腫大或胸腺浸潤可產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽等癥狀,。
并發(fā)癥：
1.貧血和出血 貧血進行性加重可出現(xiàn)心悸耳鳴溶血和不同程度的出血,。可發(fā)生皮下血腫眼底視網(wǎng)膜出血,，導致視力減退,。消化道和泌尿道出血顱內(nèi)出血時、顱內(nèi)壓增高,，表現(xiàn)為頭痛嘔吐,、抽搐和昏迷等。消化道和顱內(nèi)出血可致患兒死亡
2.感染 常并發(fā)感染，易擴散為敗血癥;常見的感染部位有呼吸系統(tǒng),、皮膚癤腫,、腸道炎癥，肛周炎等, 可發(fā)生鵝口瘡肛周真菌癥,、真菌性腸炎和深部真菌感染等,。
3.白血病細胞浸潤 可并發(fā)骨髓衰竭和全身組織器官被浸潤肝脾淋巴結(jié)腫大;上腔靜脈綜合征;關(guān)節(jié)腫痛，使行動受礙;中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤時可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高,，有頭痛嘔吐、視盤水腫所致視力模糊,，也可引起面癱等腦神經(jīng)損害癥,，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識障礙等;兩側(cè)腮腺無痛性增大;睪丸白血病;腎臟明顯腫大;皮膚,、胃腸道,、肺胸膜和心臟浸潤時，引起相應臟器功能障礙的癥狀等,。
三,、兒童急淋的診斷
診斷
臨床上出現(xiàn)典型的癥狀體征，外周血中查見白血病細胞,，骨髓中原始加幼稚細胞≥30%,。此時診斷急性白血病并不困難。若是發(fā)病初期癥狀,、體征不典型,，外周血不見原幼細胞此時診斷有一定難度。
1.感染性發(fā)熱 對不明原因的貧血出血發(fā)熱和不能以感染完全解釋的發(fā)熱以及多臟器浸潤癥狀表現(xiàn)者應考慮本病診斷,。
2.貧血肝,、脾淋巴結(jié)腫大 對體格檢查中發(fā)現(xiàn)有與出血程度不相符的貧血肝脾淋巴結(jié)腫大者尤其有腮腺、睪丸和軟組織浸潤腫大者,，以及伴有骨關(guān)節(jié)痛明顯者應考慮本病的診斷
3.實驗室檢查 外周血發(fā)現(xiàn)≥2個系列異?；蛞娪杏字杉毎邞紤]到本病的可能進一步做骨髓涂片檢查骨髓檢查對于診斷十分重要，但應注意白血病細胞在體內(nèi)分布不均勻現(xiàn)象,，必要時行多部位穿刺方能確診,。
臨床診斷ITP再生障礙性貧血、粒細胞減少癥傳染性單核細胞增多癥,、各種關(guān)節(jié)炎,、類白血病反應時應想到本病，當不能肯定除外白血病時即應及時作骨髓穿刺涂片進一步明確診斷,。
應與下列疾病進行鑒別：
1.類白血病反應 外周血白細胞增多顯著增多和(或)出現(xiàn)幼稚白細胞者稱為類白血病反應,，通常有感染中毒,、腫瘤、失血,、溶血藥物等原因粒單核細胞類白血病反應中常有白細胞顯著增加又有外周血中出現(xiàn)幼稚白細胞,，但前者中性粒細胞堿性磷酸酶積分顯著增高淋巴細胞性外周血白細胞可輕度增加，但出現(xiàn)幼稚淋巴細胞一般而言去除誘因后類白血病反應即可恢復正常,，而且通常類白血病反應外周血中紅細胞及血小板不受影響骨髓無白血病樣改變臨床上偶有病例的類白血病反應,，難與白血病鑒別此時宜嚴密觀察，輔以免疫遺傳等方法仔細區(qū)別,。
2.再生障礙性貧血 本病出血貧血、發(fā)熱和全血減少與白細胞減少的ALL相似,，易與低增生性白血病混淆但是本病肝,、脾淋巴結(jié)不腫大骨髓增生低下而無原始幼稚細胞比例增高現(xiàn)象。
3.惡性組織細胞病 本病是單核-巨噬細胞系統(tǒng)惡性增殖性疾病臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱貧血出血肝,、脾和淋結(jié)腫大以及全身廣泛浸潤性病變,，很難與白血病鑒別。外周血象也與白血病相似出現(xiàn)Hb和BPc下降白細胞降低者超過半數(shù)且可發(fā)現(xiàn)幼稚紅細胞和幼稚粒細胞,，只是若發(fā)現(xiàn)惡性組織細胞則高度提示本病骨髓增生活躍或減低,，網(wǎng)狀細胞增多，可見到多少不等的組織細胞,，按形態(tài)可分為一般異常組織細胞,、單核樣組織細胞、淋巴樣組織細胞,、多核巨型組織細胞和吞噬型組織細胞,，如果見到大量吞噬型組織細胞且出現(xiàn)一般異常組織細胞，則支持診斷本病惡性組織細胞增生癥缺乏特異性診斷手段骨髓象支持而臨床不符合者不能診斷,，反之臨床支持而骨髓象不符合者不能排除診斷所以本病依靠綜合分析診斷有時骨髓及淋巴結(jié)等活檢可以提兒童血液與腫瘤疾病供一定證據(jù),。
4.傳染性單核細胞增多癥 本癥為EB(Epstein-Barr)病毒感染所致臨床有發(fā)熱，皮疹咽峽炎,，肝脾淋巴結(jié)腫大;血象白細胞增高以淋巴細胞升高為主,，且變異淋巴細胞常達10%以上。臨床表現(xiàn)及血象易與急白相混淆但本癥恢復快骨髓象無原幼淋巴細胞出現(xiàn)檢測EBV特異性抗體如EBV-VCA-IgM等可確診,。
5.風濕與類風濕關(guān)節(jié)炎 發(fā)熱,、關(guān)節(jié)痛貧血白細胞增高等與ALL類似，但肝,、脾,、淋巴結(jié)多不腫大行骨髓檢查則不難區(qū)別。
6.骨髓增生異常綜合征(myelo dysplastic syndrome,，MDS) 是一組因造血干細胞受損而致骨髓病態(tài)造血和功能紊亂性疾病本病以貧血為主要表現(xiàn),，可伴有不同程度的出血,、肝脾淋巴結(jié)腫大，少數(shù)病例還有骨痛MDS不僅應與急性白血病相鑒別而且有20%～30%的病例最終轉(zhuǎn)變成急性白血病本癥骨髓象呈現(xiàn)三系或二系或任一系的病態(tài)造血紅系如比例過高(>60%)或過低(<5%),，出現(xiàn)環(huán)鐵粒幼紅細胞核分葉碎裂或多核等紅細胞巨核系可出現(xiàn)淋巴樣小巨核單圓核小巨核多圓核巨核細胞等粒-單核系可見原?；蛴讍魏思毎龆嗪托螒B(tài)改變，但是原始細胞(或原單+幼單)的比例<30%,，因而不能診為急性白血病,。
國外有人提出ANLL的診斷步驟可按圖1進行臨床考慮其中包括與MDS的鑒別診斷。
四,、兒童急淋的治療
由于新的抗白血病藥物不斷出現(xiàn)新的化療方案和治療方法不斷改進ALL的預后明顯改善現(xiàn)代的治療已不是單純獲得緩解,，而是爭取長期存活最終達到治愈，并高質(zhì)量生活,。
1.原則 聯(lián)合化療是白血病治療的核心并貫徹治療的始終其目的是盡量殺滅白血病細胞,，清除體內(nèi)的微量殘留白血病細胞，防止耐藥的形成恢復骨髓造血功能盡快達到完全緩解盡量少損傷正常組織,，減少治療晚期的后遺癥,。
ALL化療的主要原則是按臨床危險型選擇不同強度的治療方案，強調(diào)早期連續(xù)合理強烈化療和堅持長期持續(xù)化療,，同時給予鞘內(nèi)化療預防CNSL的發(fā)生,。化療過程中應密切觀察,，進行有效的對癥治療和并發(fā)癥的預防和治療包括瘤細胞性栓塞腫瘤溶解綜合征,，水、電解質(zhì)平衡貧血,，出血DIC,，各臟器特別是心肝、腎正常功能的維持,，各種感染及各種化療藥物毒性反應的防治同種異體造血干細胞移植適用于難治性及復發(fā)性病例,，宜在CR后進行移植。
2. ALL化療 包括誘導緩解治療,、緩解后鞏固治療CNSL預防性治療,、再誘導治療、維持和定期強化治療,。
(1)白血病的緩解標準是：
?、偻耆徑?CR)：
A.臨床無貧血、出血,、感染及白血病細胞浸潤表現(xiàn),。
B血象：血紅蛋白>90g/L白細胞正常或減低分類無幼稚細胞,，血小板>100×109/L
C.骨髓象：原始細胞加早幼階段細胞(或幼稚細胞)<5%,，紅細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)正常,。
②部分緩解：臨床,、血象及骨髓象3項中有1或2項未達到完全緩解標準,，骨髓象中原始細胞加早幼細胞<20%
③未緩解：臨床血象及骨髓象三項均未達到完全緩解標準骨髓象中原始細胞加早幼細胞>20%,，其中包括無效者,。
(2)緩解治療：此階段治療目的是在白血病細胞還沒產(chǎn)生耐藥前，用化療的方法迅速最大限度去殺傷白血病細胞,，恢復骨髓正常造血功能同時避免發(fā)生致命的化療藥物毒性反應及感染,。通常用幾種藥物聯(lián)合化療能殺死99%的白血病細胞，惡性細胞從1012減少至108使骨髓中原幼淋<5%即達到CR小兒ALL的誘導緩解治療中應用2種藥物VP使90%以上小兒獲CR,，加L-ASP,，CR率僅稍有提高在高危小兒ALL治療中用四、五種藥聯(lián)合化療,，CR率雖然不增加并且增加了藥物毒性帶來的風險，但主要的是減少復發(fā)提高長期EFS率,。此階段支持治療是保證強化療順利進行的關(guān)鍵需合理輸注紅細胞,、血小板和非格司亭(G-CSF)預防和治療感染，使病人能安全度過骨髓抑制期,。
ALL誘導緩解治療首選國內(nèi)外常用的標準方案VDLP方案：即長春新堿(VCR)1.5mg/m2,，每周1次×4次;柔紅霉素(DNR)30mg/m2，每周1次,，共2～3次(HR-ALL用3次,，SR-ALL用2次);門冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)6000～10000U/m2隔天1次,，共6～8次(HR-ALL用8次,，SR-ALL用6次);潑尼松(Prednisone)每天60mg/m2分3次口服共28天，減停7天,。95%病人在28～35天時能達完全緩解(CR),。
白血病達緩解后如沒有進一步的治療，剩下108白血病細胞將增殖,，導致復發(fā),。在CR后進一步減少殘留白血病細胞的治療包括鞏固治療維持治療及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防性治療
(3)緩解后鞏固治療：鞏固治療或后期強化療指在CR后立即進行幾個療程的強烈化療早期強化療在用哪些藥物聯(lián)合鞏固強度上各治療組尚無統(tǒng)一的方案。
BFM治療組在維持治療早期再重復誘導緩解方案VDLP,。美國SJCRH則用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C)改進了高危型ALL的預后,。
推薦用CAT方案，環(huán)磷酰胺(CTX)800～1000/m2第1天,，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2×7天2次/d(每12個小時1次),，皮下注射,，硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2,，晚間頓服×7天;HR-ALL時可采用中大劑量阿糖胞苷(Ara-C),，1～2g/m2每12個小時1次×(4～6)次，環(huán)磷酰胺(CTX)和巰嘌呤(6-MP)同上
(4)CNSL及其他髓外白血病預防：由于體內(nèi)存在“血-腦脊液屏障”和“血睪屏障”等白血病細胞的天然藥物性庇護所髓外白血病的復發(fā)直接影響白血病的存活時間,，導致全身復發(fā),，因此庇護所預防性治療日益受重視若不進行庇護所預防，有40%的小兒ALL在CR后3年內(nèi)發(fā)生CNSL,，CNSL占小兒ALL復發(fā)的75%,。男孩7.7%發(fā)生睪丸白血病CNSL發(fā)生是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)是白血病細胞的庇護所往往微量白血病細胞在診斷ALL時已潛入，由于血腦屏障的存在,，常用的化療藥物如長春新堿(VCR),、柔紅霉素(DNR)、阿糖胞苷(Ara-C),、環(huán)磷酰胺(CTX)門冬酰胺酶(L-ASP)等不易透過血腦屏障殺滅腦脊液中的白血病細胞,，而往往在腦膜上增殖并發(fā)生CNSL繼而導致骨髓及其他髓外復發(fā)。因此庇護所預防性治療十分重要,，應從化療之初就開始并貫穿整個維持治療,。主要措施：
?、俨捎么髣┝考装钡?HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度,，可有效預防CNSL及睪丸白血病的發(fā)生,。誘導治療開始后2～5天起每周鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)阿糖胞苷(Ara-C)地塞米松(DX)“三聯(lián)”化療1次共5～6次,，以后每3個月1次至治療結(jié)束甲氨蝶呤(MTX)劑量為12.5mg/m2(最大12.5mg);阿糖胞苷(Ara-C)1mg/kg(最大50mg);地塞米松(DX)0～2歲為2.5mg>2歲5mg
?、谌砘熕幬镏胁捎媚X脊液濃度較高藥物如依托泊苷(VPl6)和IDA,。門冬酰胺酶(L-ASP)雖然不能直接通過血腦屏障但也可減少腦脊液中門冬酰胺水平而起到殺死腦脊液白血病細胞作用,。
?、矍蕛?nèi)化療：鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)對預防和治療CNSL有肯定的療效,目前多主張按年齡的三聯(lián)鞘注給藥
大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在鞏固治療休療結(jié)束后開始,，每隔10～15天1次,，用3次，以后每3個月1次,，高危(HR-ALL)共用6～9次,，低危(LR-ALL)共用4～6次。每次甲氨蝶呤(MTX)劑量為3000mg/m2,，1/6靜脈推注15min(不超過500mg),，余量于24h內(nèi)均勻滴入。在推注后30～120min鞘內(nèi)注入“三聯(lián)”化療,。于治療起第37小時用四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2共6～8次,，首劑靜注，以后可改每6小時1次口服有條件者檢測血漿MTX濃度(<0.1mol/L為無毒性濃度),，以調(diào)整四氫葉酸鈣(CF)應用的次數(shù)和劑量若44h時<1mol68h時<0.1mol則CIF用6次即可,，否則要延長并增加解救劑量,。
預防毒性措施包括水化堿化，化療前3天起口服碳酸氫鈉0.5～1.0g,，3次/d化療當天起用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴,，每天補液1/5張含鈉溶液3000ml/m224h內(nèi)均勻滴入，共4天,。用藥前肝腎功能必須正常,。
④顱腦放療：放療對小兒智力生長發(fā)育的影響越來越多地引起人們的關(guān)注因此目前大部分治療組主張放棄顱腦放療作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防治療在整個化療過程中每2個月1次鞘注或大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)靜注及同時鞘注只對有CNSL發(fā)生高危因素的患兒進行顱腦放療,，而且放療劑量由24Gy減至18Gy
(5)再誘導治療：一般在第3次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)+ 四氫葉酸鈣(CF)10～14天起,，HR-ALL的早期強化治療分2個階段第1階段用VDLP與誘導治療的不同之處是柔紅霉素(DNR)和長春新堿(VCR)每周1次共2次潑尼松劑量每天45mg/m2共14天逐漸減量7天內(nèi)停藥口服第2階段用依托泊苷(VP-16)每次200mg/m2阿糖胞苷(Ara-C)每次300mg/m2每3天1次，共3次靜滴SR-ALL的早期強化只用VDLP
(6)維持治療和定期強化治療：如果在誘導緩解及CNSL預防后不再化療,，幾周至幾個月內(nèi)白血病就會復發(fā)維持治療目的是進一步減少白血病細胞主要用藥硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)間斷加用長春新堿(VCR)和潑尼松這種治療對60%～80%的標危ALL均有效并能很好地耐受,。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)的強度對治療是否能成功很重要，化療中低的累計劑量伴隨一個高復發(fā)率,。在維持治療中,，白細胞計數(shù)控制在小于3.5×109/L的ALL復發(fā)少于白細胞高者?？诜熕幬锏纳锢枚扔泻艽蟛煌@可能是導致失敗的原因口服標準劑量硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)后血藥濃度可有6～20倍之差因此對每個個體進行血藥濃度特別是細胞內(nèi)藥物濃度監(jiān)測來調(diào)整硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)劑量很有必要,。硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)生物利用度通過藥時動力因此晚上服藥比早上好。對維持治療中每隔4～12周加長春新堿(VCR)和VP有爭論,。北京兒童醫(yī)院主張每隔4周加用這些藥。
后期強化治療：許多治療組主張在維持治療早期加上再誘導緩解強化治療,，如BFM加上VDLP及硫嘌呤(6-MP),、阿糖胞苷(Ara-C)和環(huán)磷酰胺(CTX)CCG用VALD，SJCRH則用替尼泊苷和阿糖胞苷(Ara-C),。
