一,、心臟神經(jīng)癥診斷鑒定
病因尚不清楚，與一般神經(jīng)癥一樣,，主要是由于焦慮,、緊張、情緒激動,、精神創(chuàng)傷等因素的作用產(chǎn)生精神創(chuàng)傷,，大腦皮質(zhì)受到強烈刺激而使大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程產(chǎn)生障礙，導致中樞神經(jīng)功能失調(diào),，自主神經(jīng)功能紊亂,，造成心臟血管功能異常。癥狀繁多反復易變,，但陽性體征很少,，以自主神經(jīng)功能紊亂為主要表現(xiàn)和某些精神疾患的軀體化表現(xiàn)。
1.心悸最常見的癥狀,，自覺心跳,、心前區(qū)搏動和不適，運動或情緒激動時更明顯,，純屬患者主觀感覺,，客觀檢查無任何發(fā)現(xiàn)，但有時可見心尖搏動較強有力,，或竇性心動過速,，偶有房性或室性期前收縮或短暫陣發(fā)性室上性心動過速,，輕度活動可使心率不相稱地明顯加快，患者常因此而不敢活動,。
2.心前區(qū)疼痛自認為是心絞痛,，但其部位與性質(zhì)與典型心絞痛不同，疼痛部位多變不固定,，多局限于心尖區(qū)及左乳房下區(qū)很小范圍,，亦可在胸骨下或右胸前或胸背等處。痛為歷時數(shù)秒的刺痛或刀割樣痛或持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天的輕微隱痛,，有時疼痛可放射至左前臂外側(cè)或手指疼痛,，疼痛出現(xiàn)與勞力無關(guān)，以活動后,、精神疲勞后,、甚至休息時才出現(xiàn)疼痛。有些患者用手按壓疼痛部位或左側(cè)臥位時可使疼痛緩解,，另一些患者異常緊張不敢隨便轉(zhuǎn)動體位,，或心前區(qū)肋骨、軟組織及表面皮膚有壓痛點,。
3.呼吸困難患者常感到空氣不足,，呼吸不暢，淺短不規(guī)則呼吸,，伴有胸痛,，室內(nèi)人多擁擠或通風較差的地方容易發(fā)作，常嘆氣樣式呼吸后感到舒服或面對窗口呼吸新鮮空氣,。但較長時間深呼吸可出現(xiàn)四肢發(fā)麻,、頭暈、眩暈,、震顫甚至手足抽搐等癥狀,，即所謂過度換氣綜合征。
4.神經(jīng)衰弱的癥狀患者常訴乏力,、頭暈,、頭痛，臉紅灼熱感,、失眠,、多夢、焦慮,、易激動,、食欲不振、惡心嘔吐，不定位肌肉跳動,，腋部掌心出汗,，手腳發(fā)麻等。
5.體格檢查體型常為無力型,，焦慮緊張或抑郁,，淡漠面容，手掌多汗,，兩手顫抖,，有些患者低熱37.5℃左右。血壓輕微升高且波動性大,，這可能與體溫調(diào)節(jié)中樞和血管運動中樞功能失調(diào)有關(guān),。心率增快，竇性心律不齊,，心尖搏動強而有力,，第1心音亢進，心尖區(qū)可聞及1/6～2/6級柔和收縮期雜音,，或胸骨左緣第2～3肋間2/6級收縮期雜音,，偶有期前收縮。膝反射亢進,，劃痕試驗多數(shù)陽性,。心臟X線檢查多無變化。心電圖無特異性改變,，可有竇性心動過速、竇性心律不齊,，偶爾Ⅱ,、Ⅲ和aVF導聯(lián)T波平坦或輕度倒置，時隱時現(xiàn),。雙倍二級梯或活動平板負荷試驗陽性亦不少見,。普萘洛爾(心得安)試驗大多數(shù)能使心率減慢，心電圖ST-T改變恢復正常,，運動試驗轉(zhuǎn)為陰性,。
6.分型根據(jù)心功能儀測定結(jié)果，心臟神經(jīng)癥可分為兩型：①交感神經(jīng)興奮性增高型：心率快,，血壓偏高;②迷走神經(jīng)興奮性增高型：心率慢,，血壓偏低。
二,、焦慮癥診斷鑒定
臨床表現(xiàn)
1.慢性焦慮(廣泛性焦慮)
(1)情緒癥狀 在沒有明顯誘因的情況下,，患者經(jīng)常出現(xiàn)與現(xiàn)實情境不符的過分擔心、緊張害怕，這種緊張害怕常常沒有明確的對象和內(nèi)容,?；颊吒杏X自己一直處于一種緊張不安、提心吊膽,，恐懼,、害怕、憂慮的內(nèi)心體驗中,。
(2)植物神經(jīng)癥狀 頭暈,、胸悶、心慌,、呼吸急促,、口干、尿頻,、尿急,、出汗、震顫等軀體方面的癥狀,。
(3)運動性不安 坐立不安,，坐臥不寧，煩躁,，很難靜下心來,。
2.急性焦慮(驚恐發(fā)作)
(1)瀕死感或失控感 在正常的日常生活中，患者幾乎跟正常人一樣,。而一旦發(fā)作時(有的有特定觸發(fā)情境,，如封閉空間等)，患者突然出現(xiàn)極度恐懼的心理,，體驗到瀕死感或失控感,。
(2)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀同時出現(xiàn) 如胸悶、心慌,、呼吸困難,、出汗、全身發(fā)抖等,。
(3)一般持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時 發(fā)作開始突然,，發(fā)作時意識清楚。
(4)極易誤診 發(fā)作時患者往往撥打“120”急救電話,，去看心內(nèi)科的急診,。盡管患者看上去癥狀很重，但是相關(guān)檢查結(jié)果大多正常,，因此往往診斷不明確,。發(fā)作后患者仍極度恐 懼,，擔心自身病情，往往輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院各個科室,，做各種各樣的檢查,，但不能確診。既耽誤了治療也造成了醫(yī)療資源的浪費,。
三,、焦慮癥與焦慮的判定
1.正常的緊張正常的緊張與病理性焦慮不同，所表現(xiàn)的是對現(xiàn)實客觀威脅的一種情緒反應(yīng),，這種情緒反應(yīng)與現(xiàn)實威脅相適應(yīng),。
2.軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀凡繼發(fā)于軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。多種內(nèi)科疾病可有焦慮表現(xiàn),，尤以心血管疾病和內(nèi)分泌疾病多見,。
3.藥物伴發(fā)的焦慮癥狀因廣泛使用激素類藥物，藥物引起的焦慮癥狀不再罕見,，只要不忽略服藥史,，鑒別不難。如果診斷可疑,，激素應(yīng)減量或停用進行觀察,。可卡因,、大麻,、海洛因的服用或戒斷都可引起焦慮狀態(tài)及自主神經(jīng)功能紊亂，甚至出現(xiàn)典型的類驚恐發(fā)作,?？咕癫∷幙梢鸾箲]。
4.精神疾病伴發(fā)的焦慮癥狀焦慮可見于任何精神疾病,，這種焦慮情緒是原發(fā)精神疾病的癥狀之一,。
焦慮癥表現(xiàn)形式為：
1.驚恐發(fā)作(急性焦慮)除了具備神經(jīng)癥的特征以外，還必須以驚恐發(fā)作為主要臨床相,。排除其他精神障礙，如恐懼癥,、抑郁癥或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作;
排除軀體疾病如癲癇,、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤,、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作,。
輕型癥狀特點符合以下4點，重型癥狀加上第5點：
(1)發(fā)作無明顯誘因,、無相關(guān)的特定情景,，發(fā)作不可預測;
(2)在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀;
(3)發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼,、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀,，并常有瀕死恐懼、失控感等痛苦體驗;
(4)發(fā)作突然開始,，迅速達到高峰,，發(fā)作時意識清楚，事后能回憶,。
(5)患者因難以忍受又無法解脫,，而感到痛苦。病程標準在1個月之內(nèi)至少有3次上述發(fā)作,，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月,。
2.廣泛性焦慮(慢性焦慮)除具備神經(jīng)癥的特征外，還必須以持續(xù)的廣泛性焦慮為主要臨床相,。
排除甲亢,、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮;排除興奮藥物過量,、催眠鎮(zhèn)靜藥物,，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng);排除強迫癥、恐懼癥,、抑郁癥,，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。
輕型表現(xiàn)符合以下2點,，重型表現(xiàn)加上第3點：
(1)經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽;
(2)伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安。
(3)社會功能受損,，病員因難以忍受又無法解脫,，而感到痛苦。病程標準符合上述癥狀至少6個月,。
四,、他們分別的治療法
焦慮癥是神經(jīng)癥中相對治療效果較好，預后較好的疾病,。通常采用心理治療和藥物治療,。
1.藥物治療根據(jù)患者病情、身體情況,、經(jīng)濟情況等因素綜合考慮,。一般建議服藥1～2年左右。停藥及加量請咨詢醫(yī)生,，不可自行調(diào)整藥物治療方案,。在服藥期間,，注意和醫(yī)生保持聯(lián)系，出現(xiàn)副作用或其他問題及時解決,。
(1)苯二氮卓類藥物(又稱為安定類藥物)
?、賰?yōu)點 見效快，多在30～60分鐘內(nèi)起效;抗焦慮效果肯定;價格較便宜,。
?、谌秉c 效果持續(xù)時間短，不適合長期大量使用;有可能產(chǎn)生依賴,。常用藥物：勞拉西泮(羅拉),、阿普唑侖，一天2～3次,。屬于短中效的安定類藥物,，抗焦慮效果好，鎮(zhèn)靜作用相對弱,，對白天工作的影響較小,。使用原則：間斷服藥原則，焦慮嚴重時臨時口服,，不宜長期大量服用;小劑量原則,，小劑量管用就不用大劑量;定期換藥的原 則，如果病情需要長期服用,，3～4周就更換另一種安定類藥物,，可以有效避免依賴的產(chǎn)生;換藥時，原來的藥慢慢減,，新加上的藥慢慢加,。如果患者年齡偏大，服藥劑量不大,，療效較好時,，也可以不換藥。只要安定類藥物服用的劑量不增加,，在正常范圍內(nèi),，療效不減弱，就可以認為沒有產(chǎn)生依賴性,。
(2)抗抑郁藥 因為焦慮的病因會導致機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂,，神經(jīng)遞質(zhì)失衡，而抗抑郁藥可使失衡的神經(jīng)遞質(zhì)趨向正常,，從而使焦慮癥狀消失，情緒恢復正常,。
?、購V泛性焦慮 常用治療藥物是帕羅西汀(賽樂特),、艾司西酞普蘭(來士普)、文拉法辛(博樂欣,、怡諾思),、黛力新等。
?、隗@恐發(fā)作 常用治療藥物是帕羅西汀(賽樂特),、艾司西酞普蘭、氯米帕明等,。
(3)長短效藥物合用 這類藥物抗焦慮效果肯定,，可從根本上改善焦慮，無成癮性,，適合長期服用,，但抗焦慮效果見效慢，2～3周后起效,，常常需要同時短期合用安定類藥物,，價格偏貴。
2.心理治療心理治療是指臨床醫(yī)師通過言語或非言語溝通,，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系,，應(yīng)用有關(guān)心理學和醫(yī)學的專業(yè)知識，引導和幫助患者改變行為習慣,、認知應(yīng)對方式等,。藥物治療是治標，心理治療是治本,，兩者缺一不可,。還有適合焦慮癥患者的心理治療生物反饋治療、放松治療等,。心臟神經(jīng)癥雖無器質(zhì)性心臟病證據(jù),，但確是一種病態(tài)或心理障礙，由此所造成的心臟神經(jīng)功能紊亂也確給患者帶來莫大痛苦,。
因此,，對心臟神經(jīng)癥的治療措施如下：
1.心理治療
(1)使患者了解本病的性質(zhì)以解除其顧慮，使其相信并無器質(zhì)性心血管病,。
(2)醫(yī)護人員必須對患者有耐心,，以獲得他的信任和合作。
(3)避免各種引起病情加重的因素,。
(4)鼓勵患者進行體育鍛煉,。
(5)鼓勵患者自我調(diào)整心態(tài)，安排好作息時間,，適量進行文娛,、旅游,。
2.適當應(yīng)用藥物治療
(1)鎮(zhèn)靜安神 以焦慮為主要表現(xiàn)的可使用阿普唑侖口服治療;以焦慮和抑郁交替出現(xiàn)的可口服黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)。還可服用其他精神科藥物,，但最好請精神心理?？漆t(yī)師會診后再服用。
(2)β受體阻滯藥 如美托洛爾,、普萘洛爾等,，適合于心率偏快或合并室性早搏或房性早搏的患者，能夠一定程度緩解患者的心慌心悸癥狀,。
(3)抗心律失常藥物 除非患者癥狀比較明顯或強烈要求使用時,，可使用心律平、慢心律,，很少使用胺碘酮,。
(4)中醫(yī)中藥 臨床上，有多種中成藥可以使用,。
1)肝郁氣滯,，木不生火型：表現(xiàn)為容易急躁，情緒波動大,，左脅肋部疼痛或不適,，心悸，氣短,，可用柴胡疏肝散,、舒神靈膠囊、逍遙丸,、小柴胡湯等,。
2)心脾兩虛，火不生土型：表現(xiàn)為食欲減退,，心慌,，氣短，尤以吸氣困難為著,，可用參苓白術(shù)散,、人參歸脾丸等。
3)腎氣不足,，水不制火型：表現(xiàn)為小便不利,，氣短，以吸氣時為著,，可用金匱腎氣丸,。
4)心氣虛，失眠多夢型：表現(xiàn)為夜夢多，心悸等,，可用參松養(yǎng)心膠囊,、天王補心丹等。
