一,、心臟神經(jīng)癥診斷鑒定
病因尚不清楚,，與一般神經(jīng)癥一樣，主要是由于焦慮,、緊張,、情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷等因素的作用產(chǎn)生精神創(chuàng)傷,，大腦皮質(zhì)受到強(qiáng)烈刺激而使大腦皮質(zhì)興奮與抑制過(guò)程產(chǎn)生障礙,，導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂,，造成心臟血管功能異常,。癥狀繁多反復(fù)易變，但陽(yáng)性體征很少,，以自主神經(jīng)功能紊亂為主要表現(xiàn)和某些精神疾患的軀體化表現(xiàn),。
1.心悸最常見(jiàn)的癥狀，自覺(jué)心跳,、心前區(qū)搏動(dòng)和不適,，運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)更明顯，純屬患者主觀感覺(jué),，客觀檢查無(wú)任何發(fā)現(xiàn),，但有時(shí)可見(jiàn)心尖搏動(dòng)較強(qiáng)有力，或竇性心動(dòng)過(guò)速,，偶有房性或室性期前收縮或短暫陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,，輕度活動(dòng)可使心率不相稱地明顯加快，患者常因此而不敢活動(dòng),。
2.心前區(qū)疼痛自認(rèn)為是心絞痛,，但其部位與性質(zhì)與典型心絞痛不同,，疼痛部位多變不固定，多局限于心尖區(qū)及左乳房下區(qū)很小范圍,，亦可在胸骨下或右胸前或胸背等處,。痛為歷時(shí)數(shù)秒的刺痛或刀割樣痛或持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天的輕微隱痛，有時(shí)疼痛可放射至左前臂外側(cè)或手指疼痛,，疼痛出現(xiàn)與勞力無(wú)關(guān),，以活動(dòng)后、精神疲勞后,、甚至休息時(shí)才出現(xiàn)疼痛,。有些患者用手按壓疼痛部位或左側(cè)臥位時(shí)可使疼痛緩解，另一些患者異常緊張不敢隨便轉(zhuǎn)動(dòng)體位,，或心前區(qū)肋骨,、軟組織及表面皮膚有壓痛點(diǎn)。
3.呼吸困難患者常感到空氣不足,，呼吸不暢,，淺短不規(guī)則呼吸，伴有胸痛,，室內(nèi)人多擁擠或通風(fēng)較差的地方容易發(fā)作,，常嘆氣樣式呼吸后感到舒服或面對(duì)窗口呼吸新鮮空氣。但較長(zhǎng)時(shí)間深呼吸可出現(xiàn)四肢發(fā)麻,、頭暈,、眩暈、震顫甚至手足抽搐等癥狀,，即所謂過(guò)度換氣綜合征,。
4.神經(jīng)衰弱的癥狀患者常訴乏力、頭暈,、頭痛,，臉紅灼熱感、失眠,、多夢(mèng),、焦慮、易激動(dòng),、食欲不振,、惡心嘔吐，不定位肌肉跳動(dòng),，腋部掌心出汗,，手腳發(fā)麻等。
5.體格檢查體型常為無(wú)力型,，焦慮緊張或抑郁,，淡漠面容,，手掌多汗，兩手顫抖,，有些患者低熱37.5℃左右,。血壓輕微升高且波動(dòng)性大，這可能與體溫調(diào)節(jié)中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞功能失調(diào)有關(guān),。心率增快,，竇性心律不齊,，心尖搏動(dòng)強(qiáng)而有力,，第1心音亢進(jìn)，心尖區(qū)可聞及1/6～2/6級(jí)柔和收縮期雜音,，或胸骨左緣第2～3肋間2/6級(jí)收縮期雜音,，偶有期前收縮。膝反射亢進(jìn),，劃痕試驗(yàn)多數(shù)陽(yáng)性,。心臟X線檢查多無(wú)變化。心電圖無(wú)特異性改變,，可有竇性心動(dòng)過(guò)速,、竇性心律不齊，偶爾Ⅱ,、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)T波平坦或輕度倒置,，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。雙倍二級(jí)梯或活動(dòng)平板負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性亦不少見(jiàn),。普萘洛爾(心得安)試驗(yàn)大多數(shù)能使心率減慢,，心電圖ST-T改變恢復(fù)正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性,。
6.分型根據(jù)心功能儀測(cè)定結(jié)果,，心臟神經(jīng)癥可分為兩型：①交感神經(jīng)興奮性增高型：心率快，血壓偏高;②迷走神經(jīng)興奮性增高型：心率慢,，血壓偏低,。
二、焦慮癥診斷鑒定
臨床表現(xiàn)
1.慢性焦慮(廣泛性焦慮)
(1)情緒癥狀 在沒(méi)有明顯誘因的情況下,，患者經(jīng)常出現(xiàn)與現(xiàn)實(shí)情境不符的過(guò)分擔(dān)心,、緊張害怕，這種緊張害怕常常沒(méi)有明確的對(duì)象和內(nèi)容,?；颊吒杏X(jué)自己一直處于一種緊張不安、提心吊膽,，恐懼,、害怕,、憂慮的內(nèi)心體驗(yàn)中。
(2)植物神經(jīng)癥狀 頭暈,、胸悶,、心慌、呼吸急促,、口干,、尿頻、尿急,、出汗,、震顫等軀體方面的癥狀。
(3)運(yùn)動(dòng)性不安 坐立不安,，坐臥不寧,，煩躁，很難靜下心來(lái),。
2.急性焦慮(驚恐發(fā)作)
(1)瀕死感或失控感 在正常的日常生活中,，患者幾乎跟正常人一樣。而一旦發(fā)作時(shí)(有的有特定觸發(fā)情境,，如封閉空間等),，患者突然出現(xiàn)極度恐懼的心理，體驗(yàn)到瀕死感或失控感,。
(2)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn) 如胸悶,、心慌、呼吸困難,、出汗,、全身發(fā)抖等。
(3)一般持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時(shí) 發(fā)作開(kāi)始突然,，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚,。
(4)極易誤診 發(fā)作時(shí)患者往往撥打“120”急救電話，去看心內(nèi)科的急診,。盡管患者看上去癥狀很重,，但是相關(guān)檢查結(jié)果大多正常，因此往往診斷不明確,。發(fā)作后患者仍極度恐 懼,，擔(dān)心自身病情，往往輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院各個(gè)科室,，做各種各樣的檢查,，但不能確診。既耽誤了治療也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi),。
三,、焦慮癥與焦慮的判定
1.正常的緊張正常的緊張與病理性焦慮不同,，所表現(xiàn)的是對(duì)現(xiàn)實(shí)客觀威脅的一種情緒反應(yīng)，這種情緒反應(yīng)與現(xiàn)實(shí)威脅相適應(yīng),。
2.軀體疾病伴發(fā)的焦慮癥狀凡繼發(fā)于軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征,。多種內(nèi)科疾病可有焦慮表現(xiàn)，尤以心血管疾病和內(nèi)分泌疾病多見(jiàn),。
3.藥物伴發(fā)的焦慮癥狀因廣泛使用激素類(lèi)藥物,，藥物引起的焦慮癥狀不再罕見(jiàn)，只要不忽略服藥史,，鑒別不難,。如果診斷可疑，激素應(yīng)減量或停用進(jìn)行觀察,?？煽ㄒ?、大麻,、海洛因的服用或戒斷都可引起焦慮狀態(tài)及自主神經(jīng)功能紊亂，甚至出現(xiàn)典型的類(lèi)驚恐發(fā)作,?？咕癫∷幙梢鸾箲]。
4.精神疾病伴發(fā)的焦慮癥狀焦慮可見(jiàn)于任何精神疾病,，這種焦慮情緒是原發(fā)精神疾病的癥狀之一,。
焦慮癥表現(xiàn)形式為：
1.驚恐發(fā)作(急性焦慮)除了具備神經(jīng)癥的特征以外，還必須以驚恐發(fā)作為主要臨床相,。排除其他精神障礙,，如恐懼癥、抑郁癥或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作;
排除軀體疾病如癲癇,、心臟病發(fā)作,、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作,。
輕型癥狀特點(diǎn)符合以下4點(diǎn),，重型癥狀加上第5點(diǎn)：
(1)發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情景,，發(fā)作不可預(yù)測(cè);
(2)在發(fā)作間歇期,，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀;
(3)發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼,、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀,，并常有瀕死恐懼、失控感等痛苦體驗(yàn);
(4)發(fā)作突然開(kāi)始,，迅速達(dá)到高峰,，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚,，事后能回憶。
(5)患者因難以忍受又無(wú)法解脫,，而感到痛苦,。病程標(biāo)準(zhǔn)在1個(gè)月之內(nèi)至少有3次上述發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月,。
2.廣泛性焦慮(慢性焦慮)除具備神經(jīng)癥的特征外,，還必須以持續(xù)的廣泛性焦慮為主要臨床相。
排除甲亢,、高血壓,、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮;排除興奮藥物過(guò)量、催眠鎮(zhèn)靜藥物,，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng);排除強(qiáng)迫癥,、恐懼癥、抑郁癥,，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮,。
輕型表現(xiàn)符合以下2點(diǎn)，重型表現(xiàn)加上第3點(diǎn)：
(1)經(jīng)?；虺掷m(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽;
(2)伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安,。
(3)社會(huì)功能受損，病員因難以忍受又無(wú)法解脫,，而感到痛苦,。病程標(biāo)準(zhǔn)符合上述癥狀至少6個(gè)月。
四,、他們分別的治療法
焦慮癥是神經(jīng)癥中相對(duì)治療效果較好,，預(yù)后較好的疾病。通常采用心理治療和藥物治療,。
1.藥物治療根據(jù)患者病情,、身體情況、經(jīng)濟(jì)情況等因素綜合考慮,。一般建議服藥1～2年左右,。停藥及加量請(qǐng)咨詢醫(yī)生，不可自行調(diào)整藥物治療方案,。在服藥期間,，注意和醫(yī)生保持聯(lián)系，出現(xiàn)副作用或其他問(wèn)題及時(shí)解決,。
(1)苯二氮卓類(lèi)藥物(又稱為安定類(lèi)藥物)
?、賰?yōu)點(diǎn) 見(jiàn)效快，多在30～60分鐘內(nèi)起效;抗焦慮效果肯定;價(jià)格較便宜。
?、谌秉c(diǎn) 效果持續(xù)時(shí)間短,，不適合長(zhǎng)期大量使用;有可能產(chǎn)生依賴。常用藥物：勞拉西泮(羅拉),、阿普唑侖,，一天2～3次。屬于短中效的安定類(lèi)藥物,，抗焦慮效果好,，鎮(zhèn)靜作用相對(duì)弱，對(duì)白天工作的影響較小,。使用原則：間斷服藥原則,，焦慮嚴(yán)重時(shí)臨時(shí)口服，不宜長(zhǎng)期大量服用;小劑量原則,，小劑量管用就不用大劑量;定期換藥的原 則,，如果病情需要長(zhǎng)期服用，3～4周就更換另一種安定類(lèi)藥物,，可以有效避免依賴的產(chǎn)生;換藥時(shí),，原來(lái)的藥慢慢減，新加上的藥慢慢加,。如果患者年齡偏大,，服藥劑量不大，療效較好時(shí),，也可以不換藥。只要安定類(lèi)藥物服用的劑量不增加,，在正常范圍內(nèi),，療效不減弱，就可以認(rèn)為沒(méi)有產(chǎn)生依賴性,。
(2)抗抑郁藥 因?yàn)榻箲]的病因會(huì)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂,，神經(jīng)遞質(zhì)失衡，而抗抑郁藥可使失衡的神經(jīng)遞質(zhì)趨向正常,，從而使焦慮癥狀消失,，情緒恢復(fù)正常。
?、?gòu)V泛性焦慮 常用治療藥物是帕羅西汀(賽樂(lè)特),、艾司西酞普蘭(來(lái)士普)、文拉法辛(博樂(lè)欣,、怡諾思),、黛力新等。
?、隗@恐發(fā)作 常用治療藥物是帕羅西汀(賽樂(lè)特),、艾司西酞普蘭,、氯米帕明等。
(3)長(zhǎng)短效藥物合用 這類(lèi)藥物抗焦慮效果肯定,，可從根本上改善焦慮,，無(wú)成癮性，適合長(zhǎng)期服用,，但抗焦慮效果見(jiàn)效慢,，2～3周后起效，常常需要同時(shí)短期合用安定類(lèi)藥物,，價(jià)格偏貴,。
2.心理治療心理治療是指臨床醫(yī)師通過(guò)言語(yǔ)或非言語(yǔ)溝通，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系,，應(yīng)用有關(guān)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí),，引導(dǎo)和幫助患者改變行為習(xí)慣、認(rèn)知應(yīng)對(duì)方式等,。藥物治療是治標(biāo),，心理治療是治本，兩者缺一不可,。還有適合焦慮癥患者的心理治療生物反饋治療,、放松治療等。心臟神經(jīng)癥雖無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù),，但確是一種病態(tài)或心理障礙,，由此所造成的心臟神經(jīng)功能紊亂也確給患者帶來(lái)莫大痛苦。
因此,，對(duì)心臟神經(jīng)癥的治療措施如下：
1.心理治療
(1)使患者了解本病的性質(zhì)以解除其顧慮,，使其相信并無(wú)器質(zhì)性心血管病。
(2)醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)患者有耐心,，以獲得他的信任和合作,。
(3)避免各種引起病情加重的因素。
(4)鼓勵(lì)患者進(jìn)行體育鍛煉,。
(5)鼓勵(lì)患者自我調(diào)整心態(tài),，安排好作息時(shí)間，適量進(jìn)行文娛,、旅游,。
2.適當(dāng)應(yīng)用藥物治療
(1)鎮(zhèn)靜安神 以焦慮為主要表現(xiàn)的可使用阿普唑侖口服治療;以焦慮和抑郁交替出現(xiàn)的可口服黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)。還可服用其他精神科藥物,，但最好請(qǐng)精神心理專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診后再服用,。
(2)β受體阻滯藥 如美托洛爾、普萘洛爾等，適合于心率偏快或合并室性早搏或房性早搏的患者,，能夠一定程度緩解患者的心慌心悸癥狀,。
(3)抗心律失常藥物 除非患者癥狀比較明顯或強(qiáng)烈要求使用時(shí)，可使用心律平,、慢心律,，很少使用胺碘酮。
(4)中醫(yī)中藥 臨床上,，有多種中成藥可以使用,。
1)肝郁氣滯，木不生火型：表現(xiàn)為容易急躁,，情緒波動(dòng)大,，左脅肋部疼痛或不適，心悸,，氣短,，可用柴胡疏肝散、舒神靈膠囊,、逍遙丸,、小柴胡湯等。
2)心脾兩虛,，火不生土型：表現(xiàn)為食欲減退,，心慌，氣短,，尤以吸氣困難為著,，可用參苓白術(shù)散、人參歸脾丸等,。
3)腎氣不足,，水不制火型：表現(xiàn)為小便不利，氣短,，以吸氣時(shí)為著，可用金匱腎氣丸,。
4)心氣虛,，失眠多夢(mèng)型：表現(xiàn)為夜夢(mèng)多，心悸等,，可用參松養(yǎng)心膠囊,、天王補(bǔ)心丹等。
