一,、傷寒論太陰病的病因
傷寒沙門菌感染(35%)：
傷寒沙門菌(Salmonella typhi)是本病的病原體，1884年在德國由Gaffkey在病人的脾臟分離出來,，屬于沙門菌屬的D群,，呈短桿狀，革蘭染色陰性桿菌,，周身鞭毛,，有動(dòng)力，無莢膜,，不形成芽孢,，長(zhǎng)2～3μm，寬0.4～0.6μm,，傷寒桿菌能在普通的培養(yǎng)基中生長(zhǎng),，形成中等大小，無色半透明,，表面光滑,，邊緣整齊的菌落;能分解葡萄糖，不分解乳糖,，蔗糖及鼠李糖,，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，在含膽汁培養(yǎng)基中,，傷寒桿菌更易生長(zhǎng),，傷寒桿菌在自然環(huán)境中生命力較強(qiáng)，水中可存活2～3周,，糞便中可達(dá)1～2個(gè)月,，能耐低溫，冰凍環(huán)境中可維持?jǐn)?shù)月,，對(duì)于陽光,，干燥，熱力與消毒劑的抵抗力則較弱,，日光直射數(shù)小時(shí)即被殺滅;加熱達(dá)60℃ 30min,，或煮沸立即死亡;3%苯酚中，5min亦被殺滅;消毒余氯在0.2～0.4mg/L的水中可迅速致死,，于食物(如牛奶)中可以生存,，甚至能夠繁殖,，傷寒桿菌只感染人類，自然條件下不感染動(dòng)物,，傷寒桿菌不產(chǎn)生外毒素,，菌體裂解時(shí)，釋放內(nèi)毒素,，在本病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用,，傷寒桿菌具有菌體(“O”)抗原，鞭毛(“H”)抗原,，和表面(“Vi”)抗原等,，感染人類后，可誘生相應(yīng)的抗體,，這幾種抗體都不是保護(hù)性抗體,，“O”與“H”的抗原性較強(qiáng)，可以用傷寒血清凝集試驗(yàn)(肥達(dá)反應(yīng)),，檢測(cè)血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體,，對(duì)本病的臨床診斷有一定的幫助,，從傷寒患者新分離到的傷寒桿菌具有Vi抗原,，Vi抗原能干擾血清中的殺菌效能與阻止吞噬，使細(xì)菌的侵襲力增強(qiáng),，是決定傷寒桿菌毒力的重要因素,，由于Vi抗原的抗原性弱，它誘生Vi抗體的凝集效價(jià)低,，持續(xù)時(shí)間亦較短,，對(duì)患者的臨床診斷價(jià)值不大，病原體從人體中清除后,，Vi抗體亦隨之消失;因而有助于傷寒桿菌帶菌者的檢測(cè),，含有Vi抗原的傷寒桿菌能被特異性的噬菌體裂解，借此可把傷寒桿菌分為100多個(gè)噬菌體型,，噬菌體分型有助于流行病學(xué)調(diào)查與追蹤傳染源,。
感染的細(xì)菌量(25%)：
傷寒桿菌從口進(jìn)入消化道，通?？杀晃杆釟?，但如入侵菌量較多，或者胃酸分泌,，腸道正常菌群關(guān)系等防御屏障功能受到破壞,，傷寒桿菌就能進(jìn)入小腸，入侵腸黏膜,。
傷寒桿菌在小腸內(nèi)增殖,，穿過腸黏膜上皮細(xì)胞到達(dá)腸壁固有層,，部分病原菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并在其胞質(zhì)內(nèi)繁殖,，部分經(jīng)淋巴管進(jìn)入回腸集合淋巴結(jié),，孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結(jié)中生長(zhǎng)繁殖，然后經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流,，引起短暫的菌血癥,，即原發(fā)性菌血癥期，在攝入病菌后1～3天,，進(jìn)入血流的病原菌迅速被肝,，脾，骨髓與淋巴結(jié)中的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬,，原發(fā)性菌血癥期持續(xù)時(shí)間短,，患者尚無癥狀，處于臨床上的潛伏期,。
二,、傷寒論太陰病的癥狀
1. 臨床表現(xiàn)
典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期,。
(1)初期：相當(dāng)于病程第1周,，起病大多緩慢，發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀,，常伴全身不適,，乏力，食欲減退,，頭痛,，腹部不適等，病情逐漸加重,，體溫呈階梯形上升,，可在5～7天內(nèi)達(dá)到39～40℃，發(fā)熱前可有畏寒,，少有寒戰(zhàn),，出汗不多，于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟,。
(2)極期：病程的第2～3周,，常伴有傷寒的典型表現(xiàn)，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生,，本期內(nèi)疾病表現(xiàn)已充分顯示,。
①高熱：稽留熱為典型的熱型，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型,，高熱常持續(xù)2周左右,，高峰可達(dá)39～40℃，亦有超過40℃者,。
?、谙腊Y狀：食欲缺乏，腹脹,，腹部不適或有隱痛,，以右下腹為明顯，亦可有輕壓痛,，多呈便秘,，少數(shù)可有腹瀉表現(xiàn)。
?、凵窠?jīng)精神系統(tǒng)癥狀：一般與病情之輕重密切相關(guān),，患者虛弱，精神恍惚,，表情淡漠,，呆滯，反應(yīng)遲鈍,，聽力減退,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄，昏迷,，亦可呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn),，這些表現(xiàn)均與嚴(yán)重毒血癥狀有關(guān),，隨著體溫下降,，病情亦逐步減輕與恢復(fù)。
?、苎h(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈,，如并發(fā)心肌炎，則相對(duì)緩脈不明顯,。
?、莞纹⒛[大：本期常可觸及腫大的脾臟,，質(zhì)軟,，有輕壓痛，亦可發(fā)現(xiàn)肝大,，質(zhì)軟,，有壓痛，肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復(fù)逐漸回復(fù)正常,，如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時(shí),，可見黃疸，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶上升等肝功能異常,。
?、奁ふ睿翰〕痰?～12天，部分患者出現(xiàn)皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹),，直徑約為2～4mm,，壓之退色，略略高出皮面,，為數(shù)不多,，一般在10個(gè)左右，分批出現(xiàn),，分布以胸腹部為多,，亦可見于背部與四肢，大多維持2～4天后消退,，此外,，出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱)。
(3)緩解期：病程第3～4周,，體溫開始波動(dòng),，并逐漸下降，患者仍覺虛弱,，食欲開始恢復(fù),，腹脹減輕，腫大的脾臟回縮,，壓痛減退,，本期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腸出血,，腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥仍可發(fā)生,。
(4)恢復(fù)期：病程第5周，體溫回復(fù)正常,，食欲好轉(zhuǎn),，癥狀及體征均回復(fù)正常，通常需1個(gè)月左右才完全康復(fù),。
上述經(jīng)過是典型傷寒的自然病程(圖1),，由于患者的免疫狀態(tài)，入侵菌株毒力,，數(shù)量,，治療措施是否及時(shí)與適當(dāng)，并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否原有慢性疾患等因素影響,，臨床表現(xiàn)輕重不一,。
2. 臨床類型
除典型過程外，本病又可有下列各型,。
(1)輕型：發(fā)熱在38℃左右,，全身毒血癥狀輕，病程短,，1～3周即可恢復(fù),，癥狀不多，缺乏典型傷寒表現(xiàn),，易致誤診和漏診,，兒童病例不少見，亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預(yù)防接種者,，或發(fā)病早期已應(yīng)用有效抗菌藥物治療者,。
(2)暴發(fā)型(重型)：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重,，病情兇險(xiǎn),，發(fā)展快，畏寒,，高熱或過高熱,，腹痛，腹瀉,，休克,，中毒性腦病，中毒性心肌炎,，中毒性肝炎,，中毒性鼓腸，亦可并發(fā)DIC等,，如能早期診斷,，及時(shí)治療搶救，仍有可能治愈,。
(3)遷延型：起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同，由于機(jī)體免疫力低下,，發(fā)熱持續(xù)不退,，可達(dá)數(shù)月之久，弛張或間歇熱型,，肝脾腫大亦較顯著,，伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)，這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意，有時(shí)需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情,。
(4)逍遙型：全身毒血癥狀輕,，病人常照常生活，工作,，不察覺患病,，部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)。
三,、傷寒論太陰病的治療
一,、一般治療與對(duì)癥治療
有嚴(yán)重毒血癥者，可在足量有效抗菌治療配合下使用激素,。常用氫化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg,，每日1次靜脈緩慢滴注;或口服強(qiáng)的松5mg，每日3～4次,，療程不超過3天,。
若傷寒合并血吸蟲病，尤其是急性血吸蟲病時(shí),，一般宜先用腎上腺皮質(zhì)激素配合傷寒的病原治療,，待體溫被控制，全身情況明顯改善后,，才給予口服吡喹酮治療血吸蟲病,。對(duì)兼有毒血癥和顯著鼓腸或腹瀉的患者，激素的使用宜慎重,，以免發(fā)生腸出血及腸穿孔,。
二、傷寒患者抗菌藥物的選擇
1. 氟喹諾酮類藥物為首選,，氟喹諾酮類藥物具有下列共同特點(diǎn)：
?、倏咕V廣，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌活性高,。
?、诩?xì)菌對(duì)其產(chǎn)生突變耐藥的發(fā)生率低。
?、垠w內(nèi)分布廣,，組織體液中藥物濃度高，可達(dá)有效抑菌或殺菌水平,。
?、艽蠖嗥贩N系口服制劑，使用方便,。
?、菀蚱溆绊懝趋腊l(fā)育,，孕婦、兒童,、哺乳期婦女慎用,。目前常用的有氧氟沙星，劑量：300mg每日兩次,，口服或200mg每8～12小時(shí)一次,，靜滴，療程14天,。環(huán)丙沙星,，劑量：500mg每日兩次或每8小時(shí)一次，口服或靜滴,，療程：14天,。
2. 頭孢菌素類 第二，三代頭孢菌素在體外對(duì)傷寒桿菌有強(qiáng)大抗菌活性,，毒副反應(yīng)低,，尤其適用于孕婦，兒童,，哺乳期婦女以及氯霉素耐藥菌所致傷寒,。可用頭孢三嗪,，劑量：成人 1g,，每12小時(shí)一次，兒童每天100mg/kg,，療程：14天,。頭孢噻肟，劑量：成人1～2g,，每8～12小時(shí)一次,，兒童每天100～150mg /kg，療程：14天,。
3. 氯霉素 劑量：為每天25mg/kg,，分2～4次口服或靜脈滴注，體溫正常后,，劑量減半,。療程：兩周。
四,、傷寒論太陰病的預(yù)防
重點(diǎn)是加強(qiáng)飲食,，飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳播途徑,，病人和帶菌者按腸道傳染病隔離,，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng),，連續(xù)兩次陰性為止,，沿用已久的死菌疫苗保護(hù)作用不理想，口服減毒菌苗在試用中,。
本病的預(yù)防應(yīng)采取切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性預(yù)防措施,，因地制宜。
1. 控制傳染源：及早隔離,，治療患者,，隔離期應(yīng)至臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后15天為止,，亦可進(jìn)行糞便培養(yǎng)檢查,，1次/5～7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離,，患者的大小便,，便器，食具,，衣物,，生活用品均須作適當(dāng)?shù)南咎幚恚詭Ь叩墓芾響?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行,，飲食,，保育，供水等行業(yè)從業(yè)人員應(yīng)定期檢查,，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者,，慢性帶菌者應(yīng)調(diào)離上述工作崗位，進(jìn)行治療,，定期接受監(jiān)督管理,，密切接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23天，有發(fā)熱的可疑傷寒患者,，應(yīng)及早隔離治療,。
2. 切斷傳播途徑：為預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施，做好衛(wèi)生宣教,，搞好糞便,，水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅,，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,，飯前與便后洗手，不吃不潔食物,，不飲用生水,，生奶等,，改善給水衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行水的衛(wèi)生監(jiān)督,，是控制傷寒流行的最重要環(huán)節(jié),，傷寒的水型流行在許多地區(qū)占最重要位置，給水衛(wèi)生改善后,，發(fā)病率可明顯下降,。
3. 保護(hù)易感者：傷寒預(yù)防接種對(duì)易感人群能夠起一定的保護(hù)作用，傷寒,，副傷寒甲,，乙三聯(lián)菌苗預(yù)防效果尚不夠理想，反應(yīng)也較大,，不作為常規(guī)免疫預(yù)防應(yīng)用,，在暴發(fā)流行區(qū)應(yīng)急免疫問題上意見不一，對(duì)控制流行可能有一定作用,，Ty21a株口服減毒活疫苗,，1989年美國已批準(zhǔn)應(yīng)用，不良反應(yīng)較少,，有一定的保護(hù)作用,。
