一,、壞死性筋膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
壞死性筋膜炎常為多種細(xì)菌的混合感染,，包括革蘭陽(yáng)性的溶血性鏈球菌，金黃葡萄球菌,，革蘭陰性菌和厭氧菌,，隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，證實(shí)厭氧菌是一種重要的致病菌,，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果,。
壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷,，挫傷,，昆蟲(chóng)叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流,，拔牙,，腹腔鏡操作后，甚至是注射后(多在注射毒品后)均可發(fā)生,，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑者好發(fā)本病,，部分壞死性筋膜炎病人合并有糖尿病，動(dòng)脈硬化性心血管疾病,，肥胖,，營(yíng)養(yǎng)不良，腎病,，休克,，轉(zhuǎn)移性腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤等疾病,。
(二)發(fā)病機(jī)制
多種細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜,，需氧菌先消耗了感染組織中的氧氣，使組織的氧化還原電位差(Eh)降低;同時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的酶分解了組織中的H2O2,，從而創(chuàng)造了少氧環(huán)境,，有利于厭氧菌的滋生和繁殖。
細(xì)菌感染沿著筋膜組織迅速?gòu)V泛地潛行蔓延,，引起感染組織廣泛性地炎癥充血,，水腫，繼而皮膚和皮下的小血管網(wǎng)發(fā)生炎性栓塞,，組織營(yíng)養(yǎng)障礙,，導(dǎo)致皮膚缺血性坑道樣壞死，甚至發(fā)生環(huán)行壞死,，鏡檢可見(jiàn)血管壁有明顯的炎性表現(xiàn),，真皮層深部和筋膜中有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，受累筋膜內(nèi)血管有纖維性栓塞,，動(dòng),，靜脈壁出現(xiàn)纖維素性壞死，革蘭染色可在破壞的筋膜和真皮中發(fā)現(xiàn)病原菌,，肌肉無(wú)損害的表現(xiàn),。
二、壞死性筋膜炎的癥狀
本癥主要發(fā)生于皮膚外傷或手術(shù)之后,，如皮膚擦傷,、外科切口、褥瘡,、肛周瘺管或糖尿病性足部潰瘍等,，且多見(jiàn)于糖尿病、心血管及腎臟疾病者，其表現(xiàn)可為急性型暴發(fā)性或慢性頑固性潛在性病變,。臨床上對(duì)此種皮下筋膜感染性壞疽,，曾有很多不同的名稱(chēng)，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：
(一)溶血性鏈球菌性壞疽
系由于溶血性鏈球菌所引起急性嚴(yán)重性化膿性疾病,。有人認(rèn)為是一種壞疽性丹毒,。多在外傷或擦傷后不久，暴發(fā)性發(fā)生境界清楚的痛性紅色腫脹,。多發(fā)生于四肢,，皮損在1～3d內(nèi)迅速擴(kuò)大，同時(shí)伴有高熱,、衰竭等嚴(yán)重全身癥狀,。在發(fā)病2～3d內(nèi)，患部即呈暗紅色,，其上發(fā)生多數(shù)水皰或大皰,，下部發(fā)生不規(guī)則的出血性壞死，水皰破后,，呈現(xiàn)出境界清楚的皮膚壞疽,，且不斷擴(kuò)大，此時(shí)患處皮膚麻木,，有壞死黑色焦痂,，四周繞以紅暈，故很似三度燒傷,。經(jīng)1周或10d后壞死組織可腐敗脫落,，但在身體其它部位可發(fā)生轉(zhuǎn)移性病損，多數(shù)病人病情不斷發(fā)展,，中毒癥狀逐漸加重，終因敗血癥或休克而死亡,。
(二)梭狀芽孢桿菌厭氧性蜂窩織炎
是一種梭狀芽孢桿菌所致的嚴(yán)重的皮膚組織壞死,，有廣泛的氣體形成，多好發(fā)于污穢或外傷清創(chuàng)不徹底的部位,，尤其好發(fā)于肛周,、腹壁、臀部及下肢等易受糞便污染的部位,。其臨床表現(xiàn)與壞死性筋膜炎相似,，但有某些缺氧性壞疽的現(xiàn)象，其分泌物黑色并有惡臭,，常含有脂肪小滴,，在皮損四周有明顯的捻發(fā)音，X線檢查軟組織中有大量氣體。
三,、壞死性筋膜炎的治療
壞死性筋膜炎是外科危重急癥,，其治療原則是：早期診斷，盡早清創(chuàng),，應(yīng)用大量有效抗生素和全身支持治療,。
1. 抗生素
壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌的混合感染(各種需氧菌和厭氧菌)，全身中毒癥狀出現(xiàn)早,、病情重,，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。甲硝唑?qū)Υ嗳躅?lèi)桿菌高度有效,，伍用克林霉素可控制脆弱類(lèi)桿菌;氨基糖苷類(lèi)(慶大霉素,、妥布霉素、丁胺卡那等),，可控制腸桿菌屬;氨卞青霉素對(duì)腸球菌和厭氧性消化鏈球菌敏感;頭孢菌素如頭孢噻肟,、頭孢三嗪等的抗菌譜較廣，對(duì)需氧菌和厭氧菌均有效,。
2. 清創(chuàng)引流
病變組織及周?chē)嬖谥鴱V泛的血管血栓,，藥物常難以到達(dá)，故積極,、大劑量抗生素治療1～3天無(wú)明顯效果時(shí),，應(yīng)立即手術(shù)治療。
徹底清創(chuàng),，充分引流是治療成功的關(guān)鍵,。手術(shù)應(yīng)徹底清除壞死筋膜和皮下組織，直至不能用手指分開(kāi)組織為止,。常用方法：
(1)切除感染部位的健康皮膚備用：清除壞死組織,，清洗創(chuàng)面;行游離植皮，覆蓋創(chuàng)面,。此法可防止創(chuàng)面大量的血清滲出,，有利于維持術(shù)后體液和電解質(zhì)的平衡。
(2)在健康的皮膚上做多處縱形切開(kāi)：清除壞死筋膜和脂肪組織,，以3%雙氧水,、甲硝唑溶液、或0.5%～1.5%高錳酸鉀溶液等沖洗傷口,，造成不利于厭氧菌生長(zhǎng)的環(huán)境;然后用浸有抗生素藥液(甲硝唑,、慶大霉素等)的紗條濕敷，每4～6小時(shí)換藥1次,。換藥時(shí)需探查有否皮膚,、皮下組織與深筋膜分離情況存在,，以決定是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大引流。
(3)擇期行植皮術(shù)：皮膚缺損較大,，難以自愈時(shí),，應(yīng)待炎癥消退后，擇期行植皮術(shù),。
手術(shù)操作中應(yīng)注意健康筋膜的保護(hù),，損傷后易造成感染擴(kuò)散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生長(zhǎng),，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用,。
3. 支持治療
積極糾正水、電解質(zhì)紊亂,。貧血和低蛋白血癥者,，可輸注新鮮血、白蛋白或血漿;可采用鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng),、要素飲食等保證足夠的熱量攝入,。
四、壞死性筋膜炎的診斷鑒別
診斷標(biāo)準(zhǔn)
Fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn),，有一定的參考價(jià)值：
1. 皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道,，向周?chē)M織內(nèi)擴(kuò)散。
2. 中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變,。
3. 未累及肌肉,。
4. 傷口，血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌,。
5. 無(wú)重要血管阻塞情況,。
6. 清創(chuàng)組織病檢：發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤(rùn)，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞,。
細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)診斷具有重要意義,，培養(yǎng)取材最好采自進(jìn)展性病變的邊緣和水皰液，做涂片檢查,，并分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng),，測(cè)定血中有無(wú)鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體(鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B，能產(chǎn)生滴度很高的抗體),，有助于診斷。
鑒別診斷
1. 丹毒
局部為片狀紅斑,，無(wú)水腫,，邊界清楚，且常有淋巴結(jié),，淋巴管炎,，有發(fā)熱,，但全身癥狀相對(duì)較輕，不具有壞死性筋膜炎的特征性表現(xiàn),。
2. 鏈球菌壞死
由β-溶血性鏈球菌感染,，以皮膚壞死為主，不累及筋膜,，早期局部皮膚紅腫,，繼而變成暗紅，出現(xiàn)水皰,，內(nèi)含血性漿液和細(xì)菌,，皮膚壞死后呈干結(jié)，類(lèi)似燒傷的焦痂,。
3. 細(xì)菌協(xié)同性壞死
主要是皮膚壞死,，很少累及筋膜，致病菌有非溶血性鏈球菌,，金黃葡萄球菌,，專(zhuān)性厭氧菌，變形桿菌和腸桿菌等,，病人全身中毒癥狀輕微,，但傷口疼痛劇烈，炎癥區(qū)中央呈紫紅色硬結(jié),，周?chē)奔t,，中央?yún)^(qū)壞死后形成潰瘍，皮緣潛行,，周?chē)猩⒃诘男儭?/p>
