哮喘主要治療目標(biāo)是緩解和控制癥狀；預(yù)防哮喘急性發(fā)作,，減少肺功能下降,；盡可能減少治療藥物的副作用，這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都離不開正確的使用吸入用糖皮質(zhì)激素（ICS）[1],。
但是關(guān)于 ICS,，你真的知道該怎么用么？
什么樣的患者需要使用到 ICS,？
糖皮質(zhì)激素是治療和控制哮喘的最有效的藥物,，ICS 局部抗炎作用強(qiáng)，直接作用于呼吸道,，相比口服糖皮質(zhì)激素全身不良反應(yīng)少,，同時 ICS 也是 GINA 哮喘控制 5 步中的基石藥物 [2]。
根據(jù) 2016 年中國支氣管哮喘防治指南以及 GINA2018 的推薦,，單一的低劑量 ICS 適用于以下幾種情況：
間歇的哮喘癥狀,，但患者存在 1 種及以上急性發(fā)作危險(xiǎn)因素，如肺功能差,、過去 1 年由急性發(fā)作需要使用口服激素或者因哮喘急性發(fā)作入住 ICU,；
有哮喘癥狀或者需要使用 SABA 每月 2 刺刀每周 2 次,，或每月因哮喘有夜醒 1 次或者以上；
有哮喘癥狀或需要使用 SABA 每周 2 次以上,。而對于有大多數(shù)天數(shù)有哮喘癥狀,，有夜醒每周 1 次或者以上，存在任何危險(xiǎn)因素嚴(yán)重的未控制哮喘,，或有急性發(fā)作的患者則可能需要使用到中等劑量 ICS 或者是大劑量 ICS,，亦或者是 ICS 聯(lián)合 LABA 等治療 [1、2],。
如何選擇合適的 ICS 以及給藥裝置?
對于需要使用 ICS 維持治療的輕中度哮喘患者,，通常選用吸入裝置給藥，常用干粉吸入器（DPI）和定量壓力氣霧劑（pMDI）,，危重癥哮喘患者可能需要使用霧化吸入 ICS,。國內(nèi)常用 ICS 包括布地奈德、環(huán)索奈德,、倍氯米松,、氟替卡松，GINA 指南并沒有對不同 ICS 做出不同級別的推薦,，在可以獲取的情況下使用任一種 ICS 都是合理的 [1],。
通常干粉吸入裝置的藥物沉積率優(yōu)于氣霧劑，但是臨床選用何種 ICS 或者是選用何種給藥裝置,，還是應(yīng)該基于患者的個人哮喘狀況,、個人意愿以及藥品不良反應(yīng) [1,3]。建議應(yīng)該根據(jù)患者的用藥反應(yīng)以及個人使用習(xí)慣選擇使用何種吸入裝置,，而不是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的個人習(xí)慣 [3],。
如何正確的使用 ICS 吸入裝置？
針對干粉吸入器（DPI）和定量壓力氣霧劑（pMDI）裝置的使用應(yīng)該參照藥品說明書的具體操作步驟,。
需要注意的是對于兒童或者其他不能配合的患者,，可以在定量壓力氣霧劑（pMDI）裝置的基礎(chǔ)上加用儲物罐，儲物罐能夠減少患者操作難度還能增加藥物肺部沉積率 [3],。
如何制定 ICS 的給藥計(jì)劃,？
ICS 的初始治療可以參照 GINA 指南以及我國支氣管哮喘防治指南，不同 ICS 的給藥劑量的換算如下表 [1,、2]。
臨床常用 ICS 及其劑量換算關(guān)系（12 歲以上青少年及成年人）
初始治療 ICS 從低劑量開始,，通常每日兩次,，持續(xù)監(jiān)測和評估患者治療效果，并根據(jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整給藥方案,。通常初始治療后 2~4 周需要復(fù)診,，隨后 1~3 個月隨訪一次 [2],。如果治療不佳可以考慮升級治療，升級治療的步驟參考 GINA 哮喘治療 5 步驟 [1],。如果患者癥狀控制良好肺功能穩(wěn)定,，可以考慮降級治療，降級治療時應(yīng)優(yōu)先考慮減少 ICS 的劑量,，然后再減頻次 [2],。
使用 ICS 需要注意什么？
總體來說,，長期使用 ICS 是安全的,，但是由于 ICS 本質(zhì)上仍然為糖皮質(zhì)激素，即使吸入給藥屬于局部用藥但是也可能存在全身不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),，尤其是對于長期使用大劑量的糖皮質(zhì)激素患者而言 [4],。此外部分研究也顯示長期使用大劑量 ICS（如布地奈德 DPI>800 ug/d，氟替卡松 DPI>500 ug/d）,，突然停藥也可能存在撤藥反應(yīng) [5],。
眾所周知的是 ICS 的使用會增加患者口腔以及呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以在使用糖皮質(zhì)激素時一定要提醒患者使用任何含有 ICS 的藥物后一定要漱口,。由于呼吸道感染的發(fā)生與 ICS 的劑量密切相關(guān),，因此對于低劑量 ICS 能夠控制的哮喘不要使用大劑量 ICS[5]。
除此以外,，還有一個問題需要特別關(guān)注就是患者 ICS 使用的用藥依從性,，實(shí)際上哮喘患者普遍存在依從性差的問題 [6]。因此在哮喘進(jìn)行升級治療前,，應(yīng)該先對患者的吸入裝置使用進(jìn)行評估,，確定患者是否具有良好的用藥依從性 [3,7]。
參考文獻(xiàn)
1.GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2018
2. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2016, 39(9):675-697.
3. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018(3).
4. 崔石磊, 朱惠莉. 大劑量吸入糖皮質(zhì)激素的安全性 [J]. 國際呼吸雜志, 2007, 27(22):1715-1717.
5.Mckeever T, Harrison T W, Hubbard R, et al. Inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in people with asthma: a case-control study[J]. Chest, 2013, 144(6):1788-1794.
6.Wong G W, Kwon N, Hong J G, et al. Pediatric asthma control in Asia: phase 2 of the Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific (AIRIAP 2) survey.[J]. Allergy, 2013, 68(4):524-530.
7. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組, 中國哮喘聯(lián)盟. 重癥哮喘診斷與處理中國專家共識 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2017, 40(11).
