咳嗽是呼吸專(zhuān)科門(mén)診及社區(qū)門(mén)診患者最常見(jiàn)的癥狀,，對(duì)患者的工作、學(xué)習(xí)及生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響,，同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。
咳嗽根據(jù)病程可分為 3 種：急性咳嗽<3 周，亞急性咳嗽為 3～8 周,，慢性咳嗽>8 周,。
在臨床上,，一個(gè)急性咳嗽的患者來(lái)了，臨床醫(yī)生常常面臨「抗菌藥物用還是不用」的問(wèn)題,。
今天,，筆者將結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南探討以下 2 個(gè)問(wèn)題：
1. 急性咳嗽患者，如何考慮用不用抗菌藥物,？
2. 膿痰 = 有細(xì)菌感染,？用不用抗菌藥物？
問(wèn)題 1：急性咳嗽,，如何考慮用不用抗菌藥物,？
丁香園論壇站友@AgnesNg? 簡(jiǎn)單總結(jié)了急性咳嗽患者,，抗菌藥物使用與否的流程框架：
@AgnesNg? 補(bǔ)充道：細(xì)菌感染引起的咳嗽的時(shí)候,，使用抗生素治療是十分必要的。而非感染引起的急性咳嗽,，抗生素治療是不建議的,。
圖片中的「△」處的結(jié)論，病毒性感染引起的咳嗽,，抗生素是無(wú)效的,。但是并不是絕對(duì)的，如考慮病毒合并細(xì)菌感染,，也會(huì)考慮開(kāi)具抗生素使用處方,。
但實(shí)際上，在臨床上診斷時(shí),，除這張圖之外要考慮的內(nèi)容還有很多很多,。
1. 急性咳嗽的臨床診斷流程：
表 1 急性咳嗽需要進(jìn)一步檢查的情況 
（無(wú)危險(xiǎn)因素的急性咳嗽一般無(wú)需進(jìn)一步檢查。）
表 2 急性咳嗽的鑒別診斷
2. 急性咳嗽的主要病因是普通感冒與急性支氣管炎,。
（1）普通感冒：
普通感冒多是病毒感染,，因此不推薦常規(guī)使用抗菌藥物，以對(duì)癥治療為主,，本文不再贅述,。
（2）急性支氣管炎：
歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ERS）2011? 年中的定義：非慢性肺病患者的急性病，癥狀包括咳嗽,，伴或不伴咳痰,，可有其它癥狀與體征提示下呼吸道感染（LRTI）而無(wú)法用其它疾病解釋?zhuān)ㄈ绫歉]炎、哮喘）,。
急性支氣管炎的最主要癥狀是咳嗽,，可伴有發(fā)熱、乏力,、氣喘與呼吸困難,。為自限性疾病,，病程通常為 1～3 周。
診斷主要基于臨床表現(xiàn),，而無(wú)肺炎的癥狀與體征,。患者如無(wú)發(fā)熱,、呼吸急促,、心動(dòng)過(guò)速，體檢無(wú)羅音,，肺炎?？膳懦５夏攴窝卓蓛H表現(xiàn)為咳嗽,，必要時(shí)可予 X 線檢查鑒別,。
表 3 急性支氣管炎的最常見(jiàn)感染性病因 
急性支氣管炎以病毒感染為主，應(yīng)以對(duì)癥治療為主,，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療,，過(guò)度使用抗菌藥物有可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥與艱難梭菌感染并增加醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。（如考慮百日咳,、肺炎支原體與肺炎衣原體感染,，可使用阿奇霉素抗菌治療。）
《2010 年德國(guó)呼吸學(xué)會(huì)成人急慢性咳嗽的診斷與治療指南》（Pneumologie 2010; 64: 701–711）
既往健康成人急性咳嗽不需要使用抗菌藥物?(推薦等級(jí)強(qiáng),，證據(jù)質(zhì)量中等),。
《2017 ACP/CDC 臨床指南：成人急性呼吸道感染適當(dāng)抗菌藥物應(yīng)用》（Ann Intern Med. 2016 Mar 15;164(6):425-34.）
對(duì)于普通感冒，臨床醫(yī)生不應(yīng)處方抗菌藥物,。
支氣管炎不應(yīng)進(jìn)行檢查與處方抗菌藥物,，除非懷疑肺炎。
《2006 ACCP 循證臨床實(shí)踐指南：咳嗽的診斷與治療指南》（美國(guó)）（Chest. 2006 January ; 129(1 Suppl): 1S–23S.）
對(duì)于推定診斷（putative diagnosis）為急性支氣管炎：常規(guī)使用抗菌藥物不合理,，不應(yīng)處方,。(證據(jù)質(zhì)量 好，推薦級(jí)別 D)
《2017 年?Cochrane 研究：抗菌藥物治療急性支氣管炎》（Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6）
急性支氣管炎使用抗菌藥物的臨床獲益證據(jù)有限,。
有合并癥的老,、弱患者并未納入試驗(yàn)，需要更多的進(jìn)一步研究,。
使用抗菌藥物要考慮到潛在的副作用,、疾病的自限性、費(fèi)用,，特別是增加群體水平抗菌藥物耐藥的危害性,。
問(wèn)題 2：有膿痰，細(xì)菌感染？用不用抗菌藥物,？
首先得說(shuō)一下膿痰的定義：膿痰就是白色,、黃色或綠色的不透明痰。說(shuō)明痰液中有大量白細(xì)胞,，特別是中性粒細(xì)胞,。
但是有膿痰就說(shuō)明有細(xì)菌感染嗎？
曾有相關(guān)研究：
是否咳痰與痰色并不能用于準(zhǔn)確判斷病毒性與細(xì)菌性感染,。
對(duì)于無(wú)基礎(chǔ)慢性肺疾病的急性咳嗽患者,，其痰色不能作為處方抗菌藥物的決策因素，出現(xiàn)膿痰使用抗菌藥物并不能獲益（Scand J Prim Health Care. 2009;27(2):70-3.）,。
《2015 年咳嗽的診治與治療指南》（中國(guó)）（中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016.39(5): 323-340.）
國(guó)外證據(jù)表明疑診為急性支氣管炎的患者,，不必常規(guī)給予抗菌藥物治療，因治療效果不明顯（1 A）,。
對(duì)于咳黃膿痰的急性支氣管炎患者,，推薦給予抗菌藥物治療（1 D）。
請(qǐng)注意：「咳黃膿痰」我國(guó)指南推薦使用抗菌藥物,，這個(gè)觀點(diǎn)是與國(guó)外相反的,。
《2016 JAID/JSC 指南：呼吸道感染的治療》（日本）（J Infect Chemother. 2016 Jul;22(7 Suppl):S1-S65.）
急性支氣管炎：
以病毒感染為主,。
對(duì)于無(wú) COPD 等合并癥的,，不推薦使用抗生素。
病毒感染也可有膿痰,。
對(duì)于百日咳可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（AI）,，卡他期后使用并不能緩解咳嗽癥狀與縮短病程，但可預(yù)防傳播,。
筆者小結(jié)
1. 急性咳嗽是常見(jiàn)病多發(fā)病,，主要病因是普通感冒與急性支氣管炎；
2. 普通感冒是病毒感染,，對(duì)癥治療,，目前無(wú)特異性抗病毒藥物，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物,；
3. 急性支氣管炎的主要病因是病毒感染,，以對(duì)癥治療為主，不推薦常規(guī)抗菌藥物治療,；
4. 急性咳嗽出現(xiàn)膿痰不是使用抗菌藥物的指征,；
5. 對(duì)于有合并癥的，有基礎(chǔ)慢性肺疾病的老弱患者應(yīng)綜合評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用抗菌藥物,。
