近日發(fā)表于「比較有效性研究雜志」[J Comp Eff Res 2018 ,7(4):319-330] 的一項研究分析西班牙多家醫(yī)院急診科 VTE 患者出院和隨訪時的治療情況表明，這些患者的管理對指南的依從性較差,。
近年來,，隨著直接口服抗凝劑（DOACs）1的不斷進展，部分 VTE 患者（包括肺動脈栓塞）在門診進行治療成為可能?2,，再加上新的復發(fā)風險預(yù)測因子的確定,，VTE 患者的管理已經(jīng)發(fā)生了變化。對于既往發(fā)生過 VTE 的患者,，分析特定患者的選擇性治療策略及在隨訪期間 VTE 相關(guān)事件的發(fā)生情況,，有助于知曉臨床實踐的不足，進而改善 VTE 的二級預(yù)防,。此外,，對于急診科 VTE 的治療管理及隨訪過程中如何進行方案調(diào)整的研究較少。因此,，研究者開展了本項研究,，對急診科 VTE 患者出院及隨訪時的治療情況進行分析。
研究在西班牙的 50 個研究中心共納入 775 例 ≥ 18 歲連續(xù)就診的 VTE 患者,，其中,，295 例肺栓塞（PE），無深靜脈血栓形成（DVT）,，389 例 DVT 無 PE,，91 例 PE + DVT。
在所有患者中,，740 例（95.5%）接受了抗凝治療（表 1）,，主要為低分子肝素（90.7%），最常用的低分子肝素為依諾肝素（82.9%）,，僅 4% 的患者同時應(yīng)用 LMWH +維生素 K 拮抗劑,，而接受 DOAC 治療的患者不到 1%。577 例（74.5%）患者進行了住院治療,，住院期間最常用抗凝治療方案為 LMWH 單藥治療（51.3%）,，另有 38.3% 的患者接受 LMWH+VKA 治療,。對于接受不同抗凝治療的患者，出血及復發(fā)發(fā)生率無明顯差異,。但與接受 LMWH+VKA 治療的患者相比,，LMWH 單藥治療患者死亡率更高（P = 0.0003）。
表 1 ? 急診科的抗凝治療處方
患者出院時最常處方的抗凝治療為 LMWH 單藥治療（49.5%）,，其次為 VKA（27.2%）,，DOAC 很少被處方。共有 670 例（86.5%）患者完成了 6 個月的隨訪,，這些患者從出院至隨訪結(jié)束期間的抗凝治療如圖 1 所示,。患者出院時,、出院后 90 天,、180 天時，分別有 43.6%,、 21.0% 和 13.5% 的患者應(yīng)用 LMWH,，非腫瘤患者（圖 2）應(yīng)用的比例與之相似。
圖 1 ? 出院至隨訪結(jié)束時的抗凝治療
圖 2 ? 非腫瘤患者研究期間的抗凝治療
綜上,，這一項研究收集了 VTE 患者從收入急診科至出院后 6 個月的抗凝治療信息,，結(jié)果顯示，在治療的所有階段,，LMWH 是急診科最常處方的抗凝藥物,。在住院期間，很少有患者轉(zhuǎn)換為口服抗凝藥治療,。同樣，在非腫瘤患者中,，口服抗凝藥的應(yīng)用率也低于推薦,，DOAC 的使用率非常低。另外,，患者抗凝治療的持續(xù)時間可能比推薦的更長,。之所以臨床未更多選擇應(yīng)用指南推薦的起始抗凝藥物 VKA，其原因在于,，內(nèi)科醫(yī)生認為 LMWH 較 VKA 更加有效,，且無需對照，與飲食及其他治療無交叉反應(yīng),，同時,，在對 DVT 患者 PTS 的預(yù)防中較 VKA 療效更好。
另外,，在本研究中,，74.5% 的 VTE 患者進行了住院治療,，雖現(xiàn)有的證據(jù)更加支持適合的患者進行家庭管理。以上的數(shù)據(jù)表明,，臨床實踐及治療指南間存在較大的差距,，這也提示未來需要進一步評估造成如此大差距的原因，以改進治療方案,。本研究提供的信息可用來進行 VTE 防治策略的優(yōu)化,，因此可能有助于減少 VTE 的復發(fā)。
相關(guān)文獻
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