當(dāng)一個患者因為胸悶氣急,、胸痛或暈厥等癥狀到醫(yī)院就診,，進(jìn)而通過心臟多普勒超聲等檢查診斷為重度主動脈瓣狹窄后,，心臟瓣膜團(tuán)隊會對其整體情況進(jìn)行評估，并告知患者行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）的必要性及相關(guān)風(fēng)險,。此時,，患者及家屬便面臨著一個必須要馬上做出的選擇，是完善檢查后立即行 TAVR 治療,，還是因為目前癥狀可耐受,、對手術(shù)的畏懼心理或者其他原因暫不行 TAVR,，之后再行 TAVR 治療。從醫(yī)學(xué)的角度而言,，面對疾病早發(fā)現(xiàn),、早治療是一貫的原則,。近期日本 OCEAN 注冊研究發(fā)表在 JAHA 的結(jié)果為這一觀點提供了依據(jù)：當(dāng)重度主狹患者有 TAVR 指征時,，拒絕立即手術(shù)將會顯著影響患者長期預(yù)后,。
該研究納入了日本 OCEAN 注冊研究中 1542 例行 TAVR 的患者,，其中有 28（1.8%）例患者在第一次被建議行 TAVR 時拒絕了 TAVR 治療（圖 1）,。
圖 1 患者納入流程圖
患方拒絕行 TAVR 的理由多種多樣，其中最常見的原因是因為對 TAVR 的恐懼（46.4%）,，其次是認(rèn)為目前癥狀尚可耐受（28.6%）,，再者是因為患者高齡（7.1%）（圖 2A）。而之后初次拒絕行 TAVR 的患者,，后續(xù)最終決定行 TAVR 的原因也各不相同,，大部分的原因是因為心力衰竭的癥狀加重（75%）,，其次是被說服或改變了想法（14.3%），再者是癥狀進(jìn)展（7.1%）（圖 2B）,。
圖 2 患者拒絕 TAVR 的各種原因的比例（A）及最終決定行 TAVR 的原因的比例（B）
與未拒絕行 TAVR 的患者相比,，初次拒絕 TAVR 的患者之后行 TAVR 術(shù)后 30 天和 1 年的全因死亡率顯著增高 （7.1% vs. 1.3%，P = 0.008 和 28.8% vs. 10.3%,，P = 0.010）（圖 3）,。
圖 3 初次拒絕行 TAVR 的患者，術(shù)后 30 天和 1 年的全因死亡率顯著升高
將初次拒絕 TAVR 患者根據(jù)最終決定行 TAVR 的原因進(jìn)行分組分析后發(fā)現(xiàn),，最終因為主動脈瓣狹窄癥狀惡化而行 TAVR 的患者,，1 年全因死亡率高達(dá) 33.9%，而因為其他原因而最終決定行 TAVR 的患者,，1 年全因死亡率只有 0%（圖 4）,。
圖 4 初次拒絕行 TAVR 的患者的 1 年全因死亡率分析
這個觀察性的研究,，因為初次拒絕行 TAVR 組的患者數(shù)目較少，并不能讓我們得出一個確定性的結(jié)論,，但是初步的數(shù)據(jù)及結(jié)論仍對我們有很大的臨床意義,。對醫(yī)生而言,，在告知患者行 TAVR 的獲益與風(fēng)險時，同時因告知患者因為客觀或主觀原因等待手術(shù)期間的風(fēng)險,，以及等到癥狀加重惡化再行 TAVR 可能顯著影響手術(shù)的長期預(yù)后,。對患者而言,，如果當(dāng)下因為各種原因無法在本次住院期間行 TAVR,，后續(xù)也要盡早再入院行 TAVR,，切勿等癥狀加重惡化無法耐受后再行 TAVR 治療,。
參考文獻(xiàn)：
Shimura T, Yamamoto M, Kano S, Hosoba S, Sago M,Kagase A, Koyama Y, Tsujimoto S, Otsuka T, Tada N, Naganuma T, Araki M,Yamanaka F, Shirai S, Mizutani K, Tabata M, Ueno H, Takagi K, Higashimori A,Watanabe Y, Hayashida K; OCEAN‐TAVI Investigators. Patients RefusingTranscatheter Aortic Valve Replacement Even once Have Poorer Clinical Outcomes.J Am Heart Assoc. 2018 Sep 18;7(18): e009195. doi: 10.1161/JAHA.118.009195.PubMed PMID: 30371215.
文章轉(zhuǎn)載自微信公眾號：浙二醫(yī)院心臟瓣膜團(tuán)隊
