擬行 PCI 術的患者常常會使用許多抗血栓藥物，包括術前負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷,，術中肝素和糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗劑（GPI）,，術后雙聯(lián)抗血小板。PCI 術后如果遇到突發(fā)的血小板減少,，如何明確病因,、如何平衡支架內(nèi)血栓和出血風險等對于臨床醫(yī)生來說都是的巨大挑戰(zhàn)。本文以一例 PCI 術后血小板驟減病例來探討可能原因及處理思路,。
病例：
78 歲男性,，因胸悶不適 2 周入院，門診冠脈 CTA 提示多支血管中重度狹窄,，心電圖提示 V5,、V6 水平型壓低 0.5~1 mm，既往高血壓病史 20 年,，2 型糖尿病病史 1 年,，血壓血糖控制可。入院后常規(guī)檢查未見明顯異常,，血常規(guī)示血小板 235×109/L,。PCI 術前給予負荷劑量的阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg 口服,，冠脈造影提示 LAD：鈣化明顯,，近端 95% 狹窄，LCX：近端輕度狹窄,，RCA：鈣化明顯,，近端 95% 狹窄，中端 95% 狹窄,，對 RCA 行 PCI,，植入支架 2 枚。術中分兩次共給予普通肝素 6000U,，術中+術后共給予替羅非班 25 mg,。術后第一天常規(guī)復查血常規(guī)提示血小板計數(shù) 16×109/L，立即再次復查血常規(guī)示血小板計數(shù)仍為 16×109/L,。
可能的原因有哪些,？PCI 術后血小板驟減的處理思路又是如何呢,？一起來看看。
PCI 術后血小板減少的原因
PCI 術后血小板減少是并不少見的并發(fā)癥,，既往研究顯示 PCI 術后血小板減少的發(fā)生率在 2.4%~4.0%,，并且血小板減少與術后出血、再發(fā)梗死,、卒中和死亡等的發(fā)生率增高密切相關,。主要原因可分為：肝素誘導的血小板減少癥（HIT）、GP IIb/IIIa 拮抗劑導致的血小板減少癥（GIT）,、噻吩吡啶類藥物相關的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,、假性血小板減少和 IABP 相關血小板減少。
1. ?肝素誘導的血小板減少癥（HIT）
臨床上分為兩型,，1 型 HIT 是肝素直接對血小板的誘導聚集導致,，通常兩天內(nèi)出現(xiàn)，血小板下降幅度較?。?lt; 50% 基線水平）,，計數(shù)常大于 100×109/L，停用肝素后 2~3 天可恢復,；2 型 HIT 的機制是肝素與血小板因子 4（PF4）結合,，形成免疫復合物，激發(fā)機體形成抗體,，該抗體激活血小板導致血栓形及血小板減少,。2 型 HIT 通常在肝素使用后 5~10 天出現(xiàn)，血小板下降幅度大于 50%,，但計數(shù)一般不小于 20×109/L,，僅少數(shù)情況可小于 20×109/L。如果近期使用過肝素（一個月內(nèi),，少數(shù) 100 天內(nèi)）,，血清中殘存有 PF4/肝素抗體，則可在 24 小時內(nèi)引起速發(fā)型的 HIT,。HIT 最常見的并發(fā)癥是全身的血栓形成,，多見于下肢深靜脈血栓和肺栓塞，25% 的 HIT 血栓形成甚至會早于血小板減少,。
心臟手術中使用普通肝素 HIT 的發(fā)生率 1%~5%,，ELISA 檢測抗 PF 4/肝素抗體有較高的敏感性，但特異性較低,，并且國內(nèi)大部分醫(yī)院檢驗科不開展該項目,。HIT 的診斷主要還是通過 4T 評分系統(tǒng)，4T 包括 4 項指標：血小板下降幅度，血小板下降時間,、血栓和有無其他引起血小板減少的原因,，每項 0~2 分，總分越高,，HIT 可能越大,。
PCI 術后出現(xiàn) HIT，首先停用肝素,，根據(jù)血小板減少情況停用雙抗或單獨使用氯吡格雷抗血小板,。高危患者需排查血栓可能,，如伴有血栓形成，可使用比伐盧定或阿加曲班抗凝,。既往有 HIT 病史的患者再次行 PCI,，可術中使用比伐盧定或阿加曲班。此外 HIT 患者有較大比例會合并血栓形成,，同時 PCI 圍手術期支架內(nèi)血栓風險存在,，除非存在出血，否則輸注血小板應相當慎重,。
2. GP IIb/IIIa 拮抗劑導致的血小板減少癥（GIT）
GIT 的發(fā)生機制尚不明確,，多認為 GPI 可誘導血小板糖蛋白受體變構，產(chǎn)生新的抗原決定簇,，從而被血清中已存在的抗體清除,。國內(nèi)目前只有鹽酸替羅非班被批準應用于臨床，替羅非班導致的嚴重血小板減少（小于 50×109/L）的發(fā)生率為 0.2%~0.5%,。GIT 通常發(fā)生于用藥后 24 小時內(nèi),，少數(shù)情況可發(fā)生與首次用藥后 1 周內(nèi)，可出現(xiàn)血小板驟降（小于 20×109/L）,，血小板水平一般在停藥后 5 天內(nèi)恢復,。最主要的并發(fā)癥是血小板減少引起的出血事件。
GIT 的診斷無實驗室可用抗體,，主要依據(jù) GPI 使用史,，血小板減少的發(fā)生時間和程度。而 PCI 術后患者常合并使用過替羅非班和肝素,，有時 GIT 和 HIT 較難鑒別（表 1）,，可先予以停藥，然后根據(jù)血小板減少的程度采取對應的方案（圖 1）,。雖然 GIT 可能是免疫機制導致的血小板減少,，但是沒有臨床證據(jù)支持皮質(zhì)激素和丙種球蛋白可以迅速地恢復血小板計數(shù)，對于嚴重的血小板減少或者伴有出血時，輸注血小板仍是治療的基石,。GIT 發(fā)生迅速,，故對于 PCI 術中使用替羅非班的患者，最好術后早期監(jiān)測血小板計數(shù),。
3. 噻吩吡啶類藥物相關的血栓性血小板減少性紫癜（TTP）
噻吩吡啶類藥物包括噻氯匹定,、氯吡格雷和普拉格雷。噻氯匹定 TTP 發(fā)生率為 0.06%,，由于 TTP,、粒細胞減少、嚴重肝功能損害等原因,，目前臨床很少應用,。臨床上廣泛使用的氯吡格雷的 TTP 發(fā)生率很低，為 0.004%~0.011%,，普拉格雷安全性可能更高,，目前僅有少量 TTP 病例報導。
噻吩吡啶類藥相關的 TTP 機制上可能與一種抗體介導的金屬蛋白酶 ADAMTS13 活性降低有關,，血小板減少需要數(shù)天到 2 周左右的時間出現(xiàn),，伴有發(fā)熱、微血管溶血性貧血,、腎功能損害和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。TTP 不會因為停藥緩解，主要通過血漿置換來治療,，治療后仍需要數(shù)周血小板才會恢復正常,。
表 1. 三類藥物引起的血小板減少癥鑒別要點
4. 假性血小板減少和 IABP
假性血小板減少很罕見，機制是 EDTA 管中的 EDTA 誘導血小板堆積,、聚集,，導致全自動血細胞計數(shù)儀不能正確計數(shù)血小板?？墒褂酶嗡毓軓筒檠“逵嫈?shù)和人工鏡檢計數(shù)血小板來排除,。
IABP 應用于 PCI 術后血流動力學不穩(wěn)定的患者，它對血小板的破壞,，導致血小板降低也是 PCI 術后血小板減少的一個常見原因,，但一般血小板計數(shù)一般大于 50×109/L，移除后血小板能在 2-3 天內(nèi)恢復基線水平,。若出現(xiàn)嚴重的血小板減少,，需排除肝素、替羅非班等藥物導致的血小板減少,，待生命體征穩(wěn)定后盡早移除 IABP,。
PCI 術后血小板減少處理思路
圖 1 PCI 術后血小板減少處理流程
本例患者 PCI 術前血小板 235×109/L,，24 小時內(nèi)血小板驟降至 16×109/L，血紅蛋白及復查的肝,、腎功能正常,，并且 4T 評分為 2 分，近幾月也無肝素使用史,，主要考慮 GIT 可能大,。
立即人工復查血小板計數(shù)，確診血小板減少,，替羅非班已于當日清晨使用結束,，當日的 100 mg 阿司匹林和 75 mg 氯吡格雷晨起已服用，予以停長期阿司匹林,，考慮患者 PCI 術后,，冠脈病變較重，有糖尿病,、高血壓,、吸煙史的危險因素，繼續(xù)給予氯吡格雷 75 mg 單藥抗血小板,，密切觀察，動態(tài)復查血小板,。術后第二天血小板計數(shù) 25×109/L,，第三天 46×109/L，第四天 74×109/L,，患者無明顯出血,，恢復雙聯(lián)抗血小板；第五天血小板 105×109/L,，予以出院,，門診隨訪，出院 3 月后擬再次 PCI 治療前降支病變,。
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