近日病房轉(zhuǎn)來一患者,，胃癌多發(fā)轉(zhuǎn)移,、急性非 ST 段抬高型心肌梗死，同時(shí)血小板也低至 20×10^9/L,，保守治療 3 天即去世了,。一小伙伴發(fā)問：急性冠脈綜合征（ACS）伴血小板減少時(shí)，血小板多少時(shí)能抗栓治療,？能做 PCI 嗎,？能輸血小板嗎？突然發(fā)現(xiàn)這些問題竟然沒有一個(gè)足夠令人信服的說法,。由此,，按照循證醫(yī)學(xué)的方法，我們來試著尋找答案,。
檢索文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),，關(guān)于血小板減少癥合并 ACS，目前沒有相應(yīng)的指南和共識給出明確指導(dǎo)意見,，相關(guān)文獻(xiàn)均為個(gè)案報(bào)道或系列病例分析,。
血小板減少的原因眾多，包括血液系統(tǒng)疾病（占約 30%）,，如原發(fā)免疫性血小板減少 ITP,、白血病、再障,、MDS,、淋巴瘤等，非血液系統(tǒng)疾?。ㄕ技s 58%）,，如脾亢、感染,、藥物,、實(shí)體腫瘤、風(fēng)濕性疾病等,。
特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種以血小板減少為突出表現(xiàn)的良性血液病,，也是目前合并 ACS 的個(gè)案報(bào)道中最多的疾病。ITP 患者血小板計(jì)數(shù)明顯偏低，但仍會(huì)發(fā)生血栓事件,，機(jī)制上除高血壓,、糖尿病、吸煙,、血脂異常等明確冠心病危險(xiǎn)因素外,，可能還與血小板體積增大、血小板顆粒濃度升高,、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞抗原模擬等有關(guān) [1],。
有文獻(xiàn) [2] 總結(jié)了既往報(bào)道的 22 例 ITP 合并 ACS 患者，其中 STEMI 10 例,，NSTEMI 6 例,，21 例行 PCI 治療，入院時(shí)平均血小板計(jì)數(shù)為 (83±66)×10^9/L,，大部分患者 PCI 前給予了升血小板治療：激素（52%）,、免疫球蛋白（27%），輸注血小板（13% ）,，介入治療時(shí)平均血小板計(jì)數(shù)為（145±87）×10^9/L,。87% 患者應(yīng)用肝素，83% 的患者術(shù)前,、術(shù)后使用單一或雙聯(lián)抗血小板藥物,。急性期嚴(yán)重出血占 12%，輕微出血 5%,，抗血小板治療隨訪 6 月無嚴(yán)重出血事件,。
由此可見,，ITP 合并 ACS 在積極的治療下大部分都能獲得良好預(yù)后,。類似的成功救治 ITP 合并 ACS 的文獻(xiàn)還有很多篇，總結(jié)過后來嘗試回答上述幾個(gè)問題：
1. 抗血小板,、抗凝治療的節(jié)點(diǎn)
權(quán)威文獻(xiàn)指出,，ITP 患者血小板＞30×10^9 /L 時(shí)嚴(yán)重出血很少見 [3]。因此在血小板計(jì)數(shù)＞30×10^9 /L,，且無活動(dòng)性出血時(shí),，應(yīng)用抗血小板、抗凝治療是相對安全的,。
也有研究者建議血小板計(jì)數(shù)＞50×10^9 /L 時(shí) PCI 或 CABG 是安全的 [4],；外科 CABG 指南中也提到，血小板計(jì)數(shù)＜50×10^9 /L 時(shí),，不推薦應(yīng)用阿司匹林,，當(dāng)然證據(jù)級別僅為 IIIC。
那么治療節(jié)點(diǎn)究竟是 30 ×10^9 /L還是 50×10^9 /L 呢？這似乎并不重要,，因?yàn)槲覀冋嬲P(guān)心的是出血風(fēng)險(xiǎn),。血小板計(jì)數(shù)能預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)嗎？
顯然,，數(shù)量是一方面,，功能也很重要。目前臨床上,，血栓彈力圖是一種能夠評估血小板功能,、預(yù)測出血或血栓風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)方法。有研究顯示,，在血小板輕度減少時(shí),，血小板計(jì)數(shù)與血栓彈力圖 MA 值正相關(guān)，中重度減少組血小板計(jì)數(shù)與 MA 值無關(guān),，而 MA 值與臨床出血傾向密切相關(guān) [5],。因此，對于血小板中重度減少的患者,，只關(guān)注血小板計(jì)數(shù)是不夠的,，可參考血栓彈力圖評估出血風(fēng)險(xiǎn)。
2. PCI 仍是治療 ACS 合并 ITP 有效的手段
PCI 是目前 ACS 患者首選治療方法,，對于 ITP 合并 ACS 患者,，在規(guī)范的 ITP 治療同時(shí) PCI 治療是可行的、有效的,。
血小板減少合并 ACS 患者冠脈造影結(jié)果以三支病變,、左主干病變多見 [6]，提示此類患者病情較重,，預(yù)后不良,。對于需要置入支架的患者，金屬裸支架是較好的選擇,，可縮短術(shù)后雙聯(lián)抗血小板的時(shí)間,。
3. 升高血小板治療的利與弊
升高血小板后可提高患者抗栓治療的耐受性，措施包括病因治療,、血小板輸注,、巨核粒細(xì)胞集落刺激因子等。然而,，升血小板治療也有一定的風(fēng)險(xiǎn),。有文獻(xiàn)指出，靜脈注射免疫球蛋白使 ITP 患者的血小板在短期內(nèi)快速提升,，導(dǎo)致血漿黏度增加,，有可能引起心肌再梗死。輸注正常功能的異體血小板，可能激發(fā) ITP 患者自身免疫反應(yīng),，引起血管內(nèi)皮受損,，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn) [1]。
因此,，對于沒有介入治療需要,、沒有活動(dòng)性出血、出血風(fēng)險(xiǎn)不太高的患者,，升血小板治療應(yīng)慎重,。
除了 ITP，其他腫瘤,、惡性血液病等導(dǎo)致的血小板減少合并 ACS 時(shí),，需要綜合考慮患者的預(yù)后、患者及家屬意愿等,，選擇合適的治療方案,。有文獻(xiàn) [7] 報(bào)道了 5 例惡性血液病合并 ACS 患者，急性髓系白血病 2 例,，慢性髓系白血病 1 例,，多發(fā)性骨髓瘤 1 例，淋巴瘤 1 例,。入院后血小板水平為 17～72×10^9/L,。其中 4 例行支架置入術(shù)，1 例只行 PTCA,，3 例給予雙聯(lián)抗血小板治療,，2 例只予阿司匹林治療。最終隨訪結(jié)果：3 例生存 3～4 年,，2 例分別在 22 d,、30 d 死亡。
總之,，血小板減少合并 ACS 患者治療過程中,，應(yīng)當(dāng)在抗栓治療與出血風(fēng)險(xiǎn)兩方面做出權(quán)衡,，遵循個(gè)體化原則,，選擇合理的治療方案，以改善患者預(yù)后,。
本文作者為北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王寧,。
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