近日病房轉(zhuǎn)來一患者,，胃癌多發(fā)轉(zhuǎn)移、急性非 ST 段抬高型心肌梗死,，同時血小板也低至 20×10^9/L,，保守治療 3 天即去世了。一小伙伴發(fā)問：急性冠脈綜合征（ACS）伴血小板減少時,，血小板多少時能抗栓治療,？能做 PCI 嗎？能輸血小板嗎,？突然發(fā)現(xiàn)這些問題竟然沒有一個足夠令人信服的說法。由此,，按照循證醫(yī)學的方法,，我們來試著尋找答案。
檢索文獻后發(fā)現(xiàn),，關于血小板減少癥合并 ACS,，目前沒有相應的指南和共識給出明確指導意見，相關文獻均為個案報道或系列病例分析,。
血小板減少的原因眾多,，包括血液系統(tǒng)疾病（占約 30%），如原發(fā)免疫性血小板減少 ITP,、白血病,、再障,、MDS、淋巴瘤等,，非血液系統(tǒng)疾?。ㄕ技s 58%），如脾亢,、感染,、藥物、實體腫瘤,、風濕性疾病等,。
特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種以血小板減少為突出表現(xiàn)的良性血液病，也是目前合并 ACS 的個案報道中最多的疾病,。ITP 患者血小板計數(shù)明顯偏低,，但仍會發(fā)生血栓事件，機制上除高血壓,、糖尿病,、吸煙、血脂異常等明確冠心病危險因素外,，可能還與血小板體積增大,、血小板顆粒濃度升高、血小板與內(nèi)皮細胞抗原模擬等有關 [1],。
有文獻 [2] 總結(jié)了既往報道的 22 例 ITP 合并 ACS 患者,，其中 STEMI 10 例，NSTEMI 6 例,，21 例行 PCI 治療,，入院時平均血小板計數(shù)為 (83±66)×10^9/L，大部分患者 PCI 前給予了升血小板治療：激素（52%）,、免疫球蛋白（27%）,，輸注血小板（13% ），介入治療時平均血小板計數(shù)為（145±87）×10^9/L,。87% 患者應用肝素,，83% 的患者術前、術后使用單一或雙聯(lián)抗血小板藥物,。急性期嚴重出血占 12%,，輕微出血 5%，抗血小板治療隨訪 6 月無嚴重出血事件,。
由此可見,，ITP 合并 ACS 在積極的治療下大部分都能獲得良好預后。類似的成功救治 ITP 合并 ACS 的文獻還有很多篇，總結(jié)過后來嘗試回答上述幾個問題：
1. 抗血小板,、抗凝治療的節(jié)點
權威文獻指出,，ITP 患者血小板＞30×10^9 /L 時嚴重出血很少見 [3]。因此在血小板計數(shù)＞30×10^9 /L,，且無活動性出血時,，應用抗血小板、抗凝治療是相對安全的,。
也有研究者建議血小板計數(shù)＞50×10^9 /L 時 PCI 或 CABG 是安全的 [4],；外科 CABG 指南中也提到，血小板計數(shù)＜50×10^9 /L 時,，不推薦應用阿司匹林,，當然證據(jù)級別僅為 IIIC。
那么治療節(jié)點究竟是 30 ×10^9 /L還是 50×10^9 /L 呢,？這似乎并不重要,，因為我們真正關心的是出血風險。血小板計數(shù)能預測出血風險嗎,？
顯然,，數(shù)量是一方面，功能也很重要,。目前臨床上,，血栓彈力圖是一種能夠評估血小板功能、預測出血或血栓風險的檢驗方法,。有研究顯示,，在血小板輕度減少時，血小板計數(shù)與血栓彈力圖 MA 值正相關,，中重度減少組血小板計數(shù)與 MA 值無關,，而 MA 值與臨床出血傾向密切相關 [5]。因此,，對于血小板中重度減少的患者,，只關注血小板計數(shù)是不夠的，可參考血栓彈力圖評估出血風險,。
2. PCI 仍是治療 ACS 合并 ITP 有效的手段
PCI 是目前 ACS 患者首選治療方法,，對于 ITP 合并 ACS 患者，在規(guī)范的 ITP 治療同時 PCI 治療是可行的,、有效的。
血小板減少合并 ACS 患者冠脈造影結(jié)果以三支病變,、左主干病變多見 [6]，提示此類患者病情較重，預后不良,。對于需要置入支架的患者,，金屬裸支架是較好的選擇，可縮短術后雙聯(lián)抗血小板的時間,。
3. 升高血小板治療的利與弊
升高血小板后可提高患者抗栓治療的耐受性,，措施包括病因治療、血小板輸注,、巨核粒細胞集落刺激因子等,。然而，升血小板治療也有一定的風險,。有文獻指出,，靜脈注射免疫球蛋白使 ITP 患者的血小板在短期內(nèi)快速提升，導致血漿黏度增加,，有可能引起心肌再梗死,。輸注正常功能的異體血小板，可能激發(fā) ITP 患者自身免疫反應,，引起血管內(nèi)皮受損,，增加血栓形成的風險 [1]。
因此,，對于沒有介入治療需要,、沒有活動性出血、出血風險不太高的患者,，升血小板治療應慎重,。
除了 ITP，其他腫瘤,、惡性血液病等導致的血小板減少合并 ACS 時,，需要綜合考慮患者的預后、患者及家屬意愿等,，選擇合適的治療方案,。有文獻 [7] 報道了 5 例惡性血液病合并 ACS 患者,，急性髓系白血病 2 例,，慢性髓系白血病 1 例，多發(fā)性骨髓瘤 1 例,，淋巴瘤 1 例。入院后血小板水平為 17～72×10^9/L,。其中 4 例行支架置入術,，1 例只行 PTCA，3 例給予雙聯(lián)抗血小板治療,，2 例只予阿司匹林治療,。最終隨訪結(jié)果：3 例生存 3～4 年，2 例分別在 22 d,、30 d 死亡,。
總之，血小板減少合并 ACS 患者治療過程中,，應當在抗栓治療與出血風險兩方面做出權衡,，遵循個體化原則,，選擇合理的治療方案,，以改善患者預后。
本文作者為北京大學國際醫(yī)院心內(nèi)科王寧,。
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