近日病房轉(zhuǎn)來一患者，胃癌多發(fā)轉(zhuǎn)移,、急性非 ST 段抬高型心肌梗死,，同時血小板也低至 20×10^9/L，保守治療 3 天即去世了,。一小伙伴發(fā)問：急性冠脈綜合征（ACS）伴血小板減少時,，血小板多少時能抗栓治療？能做 PCI 嗎,？能輸血小板嗎,？突然發(fā)現(xiàn)這些問題竟然沒有一個足夠令人信服的說法。由此,，按照循證醫(yī)學(xué)的方法,，我們來試著尋找答案。
檢索文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),，關(guān)于血小板減少癥合并 ACS,，目前沒有相應(yīng)的指南和共識給出明確指導(dǎo)意見,，相關(guān)文獻(xiàn)均為個案報道或系列病例分析。
血小板減少的原因眾多,，包括血液系統(tǒng)疾病（占約 30%）,，如原發(fā)免疫性血小板減少 ITP、白血病,、再障,、MDS、淋巴瘤等,，非血液系統(tǒng)疾?。ㄕ技s 58%），如脾亢,、感染,、藥物、實(shí)體腫瘤,、風(fēng)濕性疾病等,。
特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種以血小板減少為突出表現(xiàn)的良性血液病，也是目前合并 ACS 的個案報道中最多的疾病,。ITP 患者血小板計數(shù)明顯偏低,，但仍會發(fā)生血栓事件，機(jī)制上除高血壓,、糖尿病,、吸煙、血脂異常等明確冠心病危險因素外,，可能還與血小板體積增大,、血小板顆粒濃度升高、血小板與內(nèi)皮細(xì)胞抗原模擬等有關(guān) [1],。
有文獻(xiàn) [2] 總結(jié)了既往報道的 22 例 ITP 合并 ACS 患者,，其中 STEMI 10 例，NSTEMI 6 例,，21 例行 PCI 治療,，入院時平均血小板計數(shù)為 (83±66)×10^9/L，大部分患者 PCI 前給予了升血小板治療：激素（52%）,、免疫球蛋白（27%）,，輸注血小板（13% ），介入治療時平均血小板計數(shù)為（145±87）×10^9/L,。87% 患者應(yīng)用肝素,，83% 的患者術(shù)前、術(shù)后使用單一或雙聯(lián)抗血小板藥物,。急性期嚴(yán)重出血占 12%,，輕微出血 5%,，抗血小板治療隨訪 6 月無嚴(yán)重出血事件。
由此可見,，ITP 合并 ACS 在積極的治療下大部分都能獲得良好預(yù)后,。類似的成功救治 ITP 合并 ACS 的文獻(xiàn)還有很多篇，總結(jié)過后來嘗試回答上述幾個問題：
1. 抗血小板,、抗凝治療的節(jié)點(diǎn)
權(quán)威文獻(xiàn)指出,，ITP 患者血小板＞30×10^9 /L 時嚴(yán)重出血很少見 [3]。因此在血小板計數(shù)＞30×10^9 /L,，且無活動性出血時,，應(yīng)用抗血小板、抗凝治療是相對安全的,。
也有研究者建議血小板計數(shù)＞50×10^9 /L 時 PCI 或 CABG 是安全的 [4],；外科 CABG 指南中也提到，血小板計數(shù)＜50×10^9 /L 時,，不推薦應(yīng)用阿司匹林,，當(dāng)然證據(jù)級別僅為 IIIC。
那么治療節(jié)點(diǎn)究竟是 30 ×10^9 /L還是 50×10^9 /L 呢,？這似乎并不重要，因為我們真正關(guān)心的是出血風(fēng)險,。血小板計數(shù)能預(yù)測出血風(fēng)險嗎,？
顯然，數(shù)量是一方面,，功能也很重要,。目前臨床上，血栓彈力圖是一種能夠評估血小板功能,、預(yù)測出血或血栓風(fēng)險的檢驗方法,。有研究顯示，在血小板輕度減少時,，血小板計數(shù)與血栓彈力圖 MA 值正相關(guān),，中重度減少組血小板計數(shù)與 MA 值無關(guān)，而 MA 值與臨床出血傾向密切相關(guān) [5],。因此,，對于血小板中重度減少的患者，只關(guān)注血小板計數(shù)是不夠的,，可參考血栓彈力圖評估出血風(fēng)險,。
2. PCI 仍是治療 ACS 合并 ITP 有效的手段
PCI 是目前 ACS 患者首選治療方法，對于 ITP 合并 ACS 患者,，在規(guī)范的 ITP 治療同時 PCI 治療是可行的,、有效的,。
血小板減少合并 ACS 患者冠脈造影結(jié)果以三支病變、左主干病變多見 [6],，提示此類患者病情較重,，預(yù)后不良。對于需要置入支架的患者,，金屬裸支架是較好的選擇,，可縮短術(shù)后雙聯(lián)抗血小板的時間。
3. 升高血小板治療的利與弊
升高血小板后可提高患者抗栓治療的耐受性,，措施包括病因治療,、血小板輸注、巨核粒細(xì)胞集落刺激因子等,。然而,，升血小板治療也有一定的風(fēng)險。有文獻(xiàn)指出,，靜脈注射免疫球蛋白使 ITP 患者的血小板在短期內(nèi)快速提升,，導(dǎo)致血漿黏度增加，有可能引起心肌再梗死,。輸注正常功能的異體血小板,，可能激發(fā) ITP 患者自身免疫反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮受損,，增加血栓形成的風(fēng)險 [1],。
因此，對于沒有介入治療需要,、沒有活動性出血,、出血風(fēng)險不太高的患者，升血小板治療應(yīng)慎重,。
除了 ITP,，其他腫瘤、惡性血液病等導(dǎo)致的血小板減少合并 ACS 時,，需要綜合考慮患者的預(yù)后,、患者及家屬意愿等，選擇合適的治療方案,。有文獻(xiàn) [7] 報道了 5 例惡性血液病合并 ACS 患者,，急性髓系白血病 2 例，慢性髓系白血病 1 例,，多發(fā)性骨髓瘤 1 例,，淋巴瘤 1 例。入院后血小板水平為 17～72×10^9/L,。其中 4 例行支架置入術(shù),，1 例只行 PTCA,，3 例給予雙聯(lián)抗血小板治療，2 例只予阿司匹林治療,。最終隨訪結(jié)果：3 例生存 3～4 年,，2 例分別在 22 d、30 d 死亡,。
總之,，血小板減少合并 ACS 患者治療過程中，應(yīng)當(dāng)在抗栓治療與出血風(fēng)險兩方面做出權(quán)衡,，遵循個體化原則,，選擇合理的治療方案，以改善患者預(yù)后,。
本文作者為北京大學(xué)國際醫(yī)院心內(nèi)科王寧,。
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