醫(yī)藥網(wǎng)3月12日訊 去年底,，北京某三甲醫(yī)院的一位醫(yī)生被要求上報輔助用藥的目錄,，沒搞清楚規(guī)則的他，隨便報了幾個名字上去,。
他后來得知,，這是國家衛(wèi)健委在了解各個醫(yī)院輔助用藥情況，以建立全國銷售金額排名前20的輔助用藥目錄,，監(jiān)控醫(yī)院對輔助藥的使用,。
2018年12月12日，國家衛(wèi)健委發(fā)布通知,，要求各地盡快建立全國輔助用藥目錄,。此舉被視為對輔助用藥的?致命打擊?。
關(guān)于什么是輔助用藥,，至今尚無明確定義,。
國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝此前在接受央視《焦點訪談》采訪時說，此項改革的目標(biāo)是要合理用藥,。把不合理用藥的成分擠掉后,，以保證國家醫(yī)保基金真正用在刀刃上,。
國家衛(wèi)健委的通知下發(fā)后,，一些地方為便于執(zhí)行，嘗試定義輔助用藥的范疇,。
例如新疆衛(wèi)健委提出,，輔助用藥是相對于治療性藥物而言的,，是指對某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物——單用此類藥物，不能達到治療該疾病的目的,。
多年來,，輔助用藥已經(jīng)成為過度用藥和利益輸送的重災(zāi)區(qū)。這類藥在臨床中較少實效,，卻大多以?萬金油神藥?的面貌出現(xiàn),，占用大量的醫(yī)保配額。
從多個省份發(fā)布的輔助用藥目錄上來看,，營養(yǎng)類藥物（含腫瘤輔助用藥）,、中藥注射劑藥品等，或?qū)⒊蔀檩o助用藥的重點監(jiān)控品種,。
事實上對輔助用藥的整治,，幾年前就已經(jīng)在北京地區(qū)和內(nèi)蒙古、安徽等幾個省份推出,。
在上述北京醫(yī)生的記憶中,，他所在的醫(yī)院里，一些中藥注射劑等?神藥?早已被醫(yī)院藥房清除,。當(dāng)前輔助用藥的整治上升到國家層面,，?是對價高、無效的輔助用藥一次徹底的清理?,。
此次整治的背景之一,，是中國醫(yī)保基金可持續(xù)支付的壓力加大,。
財政部部長劉昆去年底在十三屆全國人大常委會第七次會議上披露，2017年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字,，個別統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計赤字。
3月3日全國兩會期間,，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林在接受記者采訪時稱,，醫(yī)保局今年的任務(wù)，是要改革現(xiàn)行的醫(yī)保目錄管理辦法,，讓醫(yī)保目錄實現(xiàn)可動態(tài)調(diào)整,，給腫瘤治療藥品等救命藥騰出位置。
這意味著,，一些價高無效的輔助用藥將被從醫(yī)保目錄中剔除出去,。
沒做臨床實驗，敢出實驗報告
據(jù)醫(yī)學(xué)界智庫的數(shù)據(jù)統(tǒng)計,，2016 年,，全國1.7萬億元的藥品銷售總額中,，屬于合理用藥的只有7400億元，不合理用藥占比為9600億元,，絕大部分為輔助用藥,。
這種明明不治病的藥，為何比合理用藥更暢銷,？
過去 20 年來,，在一些醫(yī)院和醫(yī)企眼中，輔助用藥的作用并非治病,，而是賺錢,。
上個世紀九十年代末至本世紀初，國內(nèi)藥企蓬勃發(fā)展,，一時增至上千個,。藥品一下子由短缺變?yōu)檫^剩。
原國家食品藥品監(jiān)督管理局（下稱藥監(jiān)局）負責(zé)藥品的審批工作,，僅2005年,，就有11086個藥品獲批上市（包括新藥、改劑藥和仿制藥）,。
據(jù)當(dāng)年的藥企人士回憶,，當(dāng)年的新藥上市從最初藥品的臨床實驗開始，即充滿著野蠻生長的印記 ,。
一位在一家國內(nèi)藥企曾負責(zé)臨床實驗和銷售的人士回憶,，2005年自己剛大學(xué)畢業(yè)時，曾負責(zé)跟進一種心血管疾病輔助用藥上市前的臨床實驗,。
按照國外新藥臨床實驗的合規(guī)程序,，藥企需委托一家第三方公司，由第三方公司找到有國家藥物臨床實驗機構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu),，按照規(guī)范進行實驗,。
但他發(fā)現(xiàn)，一些國內(nèi)藥企直接聯(lián)系醫(yī)院,，花200元買一張實驗結(jié)論的表,，填完表，就?完成?了所謂的臨床實驗,。
后來,，醫(yī)生嫌一張表格200元太便宜，漲價到500元一張,，再后來,，漲到1000元一張。讓他吃驚的是，這些表格的內(nèi)容幾乎都是編的,。
后來他找醫(yī)院詢問給病人使用的效果,，醫(yī)生回答：?這藥品不錯，副作用少,。?
當(dāng)他繼續(xù)追問藥效時,，醫(yī)生笑道：?看來你剛?cè)胄校@種藥副作用這么少已經(jīng)不錯了,，還指望它有療效,？?
在?實驗結(jié)論?表上，他銷售的藥品,，有效性最終被填上93%,。
?當(dāng)時，世界上治療這種疾病最有效的藥,，有效性只有87%,。我要求科主任改一下結(jié)果，但他們嫌麻煩,，沒有改,。?上述人士回憶。
最終,，該藥品在2006年成功上市,，并常年高居相關(guān)領(lǐng)域藥品銷售額的前二十名，為這家藥企每年貢獻上億元的銷售額,。
讓人吃驚的做法還遠不止于此,。
一位藥企人士回憶，當(dāng)時一個治療感冒類的中成藥,，由國家某管理局親自牽頭研發(fā),，起初設(shè)計的方案是按照西藥臨床實驗的方式進行，但每次實驗結(jié)果都不理想,。
于是相關(guān)負責(zé)人開了幾次會,，繞過實驗結(jié)果，美化了一下數(shù)據(jù),，就讓藥品上市了。
還有一些藥企,，為了藥品上市,，直接賄賂藥品審批部門。
一家在2006年上市幾十種新藥的藥企,，每當(dāng)負責(zé)藥品審批的相關(guān)部門開會,，就主動提供?贊助?。比如一個會議的預(yù)算是300萬元，這家企業(yè)就很豪氣地出500萬元,，以換取新藥審批,。
2007年，原藥監(jiān)局局長鄭筱萸因受賄罪被判死刑,，新藥審批的速度減緩,。但另一個新興行業(yè)——販賣藥品批號的生意又開始紅火。
一位藥企負責(zé)人2007在河北一家縣城出差,，的士司機指著一處廠房,，告訴他：?我們親戚家有一百個藥品批號，可以轉(zhuǎn)賣給有生產(chǎn)能力的企業(yè)生產(chǎn),。?
2007年之前,，大量以弄虛作假方式上市的藥品，依舊在醫(yī)院流通,，占據(jù)百姓醫(yī)療費用的巨大份額,。
惡因?qū)е聬汗t花注射液,、魚腥草注射液等中藥注射制劑引發(fā)的不良反應(yīng)案例,，時常見諸報端。
為整頓藥品上市前臨床實驗造假的情況,，2015年7月22日,，國家食藥監(jiān)總局（CFDA）發(fā)告了被稱為?史上最嚴藥物臨床試驗數(shù)據(jù)自查令?，要求藥企主動撤回存在臨床數(shù)據(jù)造假等問題的藥,，否則企業(yè)負責(zé)人將被立案調(diào)查,。
2015年末到2016年初，280家藥企撤回423個藥品注冊申請,。大批藥企因此死去,。
無實效卻想暢銷？先搞定醫(yī)保
大部分輔助用藥并無實效,，卻在醫(yī)院暢通無阻,。其主要原因已是老生常談：中國醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的歷史性問題，及醫(yī)生收入受限等原因,，使得高回扣的輔助用藥極受歡迎,。
醫(yī)生不僅參與藥品上市前的臨床實驗環(huán)節(jié)，也是藥品進醫(yī)院的把門人,。藥企在向醫(yī)生推銷相關(guān)藥品時,，會被明確告知，如果藥品沒有進醫(yī)保,，就不好賣,。
因此,，搞定醫(yī)保，是藥企讓輔助用藥生財?shù)闹匾蝿?wù),。
據(jù)《財經(jīng)》雜志報道,，2010年落馬的重慶市藥品招標(biāo)辦公室副主任鄧先碧，即栽倒在醫(yī)保藥品利益鏈上,。
此案牽涉重慶市人力資源和社會保障局四位官員,，以及逾十名藥商，是2007年國內(nèi)實行藥品集中招標(biāo)以來,，重慶市醫(yī)療領(lǐng)域最大一宗案件,，被稱為?重慶醫(yī)保窩案?。
進入地方醫(yī)保目錄之后,，藥品進入醫(yī)院之路幾近暢通無阻,。
醫(yī)院大量使用這類輔助用藥，名正言順,，還有高回扣,。
一位北方三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任談到輔助用藥管理時說，這在中國是沒法禁止的,，很難監(jiān)管,。
?如果你只能用一種藥，大家沒得選,。只要有兩種藥,，大家都會有選擇，比如A藥回扣多,，醫(yī)藥代表極力推銷,，這種藥就能進到醫(yī)院去。?
一位代理輔助用藥品類的醫(yī)藥代表向八點健聞印證了這一說法,，之所以代理輔助用藥,，是因為進價低，售價高,，中間環(huán)節(jié)好操作,。
?輔助用藥之前在醫(yī)院銷售很好，像活血化瘀藥,，包括口服和針劑,，電解質(zhì)類的在醫(yī)院銷量都很大，一般的輔助用藥回扣都在30%之上,。?他說道,。
以2016年在全國公立醫(yī)院的銷售額突破60億元的丹紅注射液為例，宣稱?活血化淤?的丹紅注射液,，在二三線縣城的公立醫(yī)院用量極大——它給醫(yī)生的回扣高達40%。
上述醫(yī)藥代表說道，推銷這類藥品進醫(yī)院,，醫(yī)生關(guān)注的問題并非療效,，而是?是否安全，副作用小?,。
一些醫(yī)生在給病人看病時,，會開一種治病的藥，配二到三種,，甚至三種以上無效,、高價的輔助用藥。
在病人眼中,，所有開在處方上的藥,，都是治病的藥，但在一些醫(yī)生的眼中,，藥分成了兩類：治病的藥和賺錢的藥,。
如果按照治病救人的邏輯，大部分輔助用藥完全不符合這一邏輯,，它們無效但高價,，浪費百姓和醫(yī)保的錢，但按照藥企賺錢的邏輯,，卻變得無比合理,。
在一些醫(yī)藥代表的視角下，輔助用藥的重災(zāi)區(qū),，是醫(yī)院內(nèi)科,。
因為外科醫(yī)生可以通過更多的方式增加收入，例如手術(shù)耗材等,。加之外科醫(yī)生在手術(shù)時,，團隊作戰(zhàn)居多，不需要靠多賣藥增加收入,。但內(nèi)科醫(yī)生,，要想增加收入，只有多開藥這一種途徑,。
而輔助用藥中賣的最好的品類是中藥注射液,，中藥注射液制作工藝簡單，成本低廉,，回扣高,，加上醫(yī)院每次開注射液是針對住院病人，所開的量大,，很完美地符合?賺錢的藥品?的邏輯,。
2017年,，原國家衛(wèi)計委下達控制醫(yī)院藥占比的指令后，輔助用藥受到極大打擊,。
一位醫(yī)藥代表回憶,，2017年底北方某地級市的衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)被省衛(wèi)計委約談，領(lǐng)導(dǎo)連夜開了一次全市院長會,，壓縮藥占比和耗占比,。
沒過幾天市人民醫(yī)院一次性剔除了400多個品種，包括燈盞花素注射液,、腎康注射液和大批中藥注射液等輔助用藥,，當(dāng)時大量醫(yī)藥代表損失慘重。
輔助用藥整治難
隨著醫(yī)?；鹭摀?dān)日益沉重,，醫(yī)藥費用居高不下，輔助用藥的整治已成為離弦之箭,。但多位專家對建立輔助用藥目錄的策略持觀望態(tài)度,。
2016年前后在內(nèi)蒙古、安徽等地（大概4～5個?。┬l(wèi)計委就發(fā)布過輔助用藥目錄,，目錄數(shù)量數(shù)十個品種不等。但實施結(jié)果并不明顯,。
的確,，藥物一旦被列入重點監(jiān)管目錄，銷量會立刻下滑甚至被踢出醫(yī)院,。
但與成千上萬的藥品相比,，被列入目錄的藥品畢竟是鳳毛麟角，醫(yī)生可以輕而易舉地替換藥物,，藥企也能迅速找到新的對策,。
在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生收入沒有得到合理解決的情況下，這些行政措施,，是按下葫蘆浮起瓢,。
一位擔(dān)任醫(yī)藥代表多年的人士回憶，近年來輔助用藥的使用在北京,、上海和廣州等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療機構(gòu),，用的越來越少。但在不發(fā)達地區(qū)的二級醫(yī)院,，一些?神藥?的使用居高不下,。
他認為，這很可能與醫(yī)生的收入水平相關(guān),，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)生收入增長之后,，加之規(guī)范用藥的行政措施雙管齊下,，醫(yī)生會考慮濫開藥物的得失和性價比。
2012年,，福建三明市在詹積富主導(dǎo)的醫(yī)改中,，曾制定了重點監(jiān)控的輔助用藥目錄。
按照用藥金額排名,，選出了包括神經(jīng)節(jié)、腦蛋白水解物等129個藥品品規(guī),，每個醫(yī)院每個月都要上報這129個藥品的用量,，此外還要上報用藥金額前一百名的用量。
如果醫(yī)生要使用目錄中的監(jiān)控藥品,，需要向院長提交審批單,，詳細寫出所需用藥的病人情況。
該方案執(zhí)行的第一個月,，當(dāng)月醫(yī)保的藥品費用就節(jié)省了1673多萬元,，一年節(jié)省了約2個億。
一年后,，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金由2011年虧損8000多萬元,，扭轉(zhuǎn)為2012年當(dāng)期結(jié)余2632萬元。
三明醫(yī)改中對輔助用藥的整治,，在很多專家學(xué)者眼中看來,，難以復(fù)制。它不是簡單地下達一個行政指令,。
當(dāng)時擔(dān)任三明市副市長的詹積富強力整合行政資源,，首先將原本分散于各個部門的、有關(guān)醫(yī)改的政府職能,，都并入一個市級醫(yī)保管理中心,。
在執(zhí)行過程中，三明市監(jiān)察局成立督查小組,，每個區(qū)縣都要查政策執(zhí)行情況,，分管醫(yī)療衛(wèi)生的副縣長都要參與，強調(diào)如果相關(guān)部門查出藥品中出現(xiàn)問題,，一律查處,。
重要的是，藥品整治和全體醫(yī)生績效掛鉤,，?如果陽光收入不增加,，灰色收入必將難以根除。?從藥品中擠出的回扣,，會經(jīng)過考核,，成為醫(yī)生的收入,。
據(jù)當(dāng)時參與三明醫(yī)改的人士介紹，如果一個醫(yī)院在輔助用藥使用上出現(xiàn)問題,，院長要扣績效分,，一個績效分相當(dāng)于整個醫(yī)院工資總額的百分之一，有的醫(yī)院一個績效分對應(yīng)約兩百萬的工資額度,。
?這種措施,，使得醫(yī)生們自己相互監(jiān)督，因為一個醫(yī)生濫開藥物,，最后導(dǎo)致的懲罰是由大家分攤,。?
多位專家提出，輔助用藥的監(jiān)管與整治,，是一個相當(dāng)復(fù)雜的事情,，很難通過某個表面及單一的方法起效。
