醫(yī)藥網(wǎng)3月12日訊 去年底,，北京某三甲醫(yī)院的一位醫(yī)生被要求上報(bào)輔助用藥的目錄,，沒搞清楚規(guī)則的他，隨便報(bào)了幾個(gè)名字上去,。
他后來得知,，這是國(guó)家衛(wèi)健委在了解各個(gè)醫(yī)院輔助用藥情況，以建立全國(guó)銷售金額排名前20的輔助用藥目錄,，監(jiān)控醫(yī)院對(duì)輔助藥的使用,。
2018年12月12日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布通知,，要求各地盡快建立全國(guó)輔助用藥目錄,。此舉被視為對(duì)輔助用藥的?致命打擊?。
關(guān)于什么是輔助用藥,，至今尚無明確定義。
國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝此前在接受央視《焦點(diǎn)訪談》采訪時(shí)說,，此項(xiàng)改革的目標(biāo)是要合理用藥,。把不合理用藥的成分?jǐn)D掉后，以保證國(guó)家醫(yī)?；鹫嬲迷诘度猩?。
國(guó)家衛(wèi)健委的通知下發(fā)后，一些地方為便于執(zhí)行,，嘗試定義輔助用藥的范疇,。
例如新疆衛(wèi)健委提出，輔助用藥是相對(duì)于治療性藥物而言的,，是指對(duì)某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物——單用此類藥物,，不能達(dá)到治療該疾病的目的,。
多年來，輔助用藥已經(jīng)成為過度用藥和利益輸送的重災(zāi)區(qū),。這類藥在臨床中較少實(shí)效,，卻大多以?萬金油神藥?的面貌出現(xiàn)，占用大量的醫(yī)保配額,。
從多個(gè)省份發(fā)布的輔助用藥目錄上來看,，營(yíng)養(yǎng)類藥物（含腫瘤輔助用藥）、中藥注射劑藥品等,，或?qū)⒊蔀檩o助用藥的重點(diǎn)監(jiān)控品種,。
事實(shí)上對(duì)輔助用藥的整治，幾年前就已經(jīng)在北京地區(qū)和內(nèi)蒙古,、安徽等幾個(gè)省份推出,。
在上述北京醫(yī)生的記憶中，他所在的醫(yī)院里,，一些中藥注射劑等?神藥?早已被醫(yī)院藥房清除,。當(dāng)前輔助用藥的整治上升到國(guó)家層面，?是對(duì)價(jià)高,、無效的輔助用藥一次徹底的清理?,。
此次整治的背景之一，是中國(guó)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)支付的壓力加大,。
財(cái)政部部長(zhǎng)劉昆去年底在十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第七次會(huì)議上披露，2017年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱謩e有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字,，個(gè)別統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計(jì)赤字。
3月3日全國(guó)兩會(huì)期間,，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林在接受記者采訪時(shí)稱,，醫(yī)保局今年的任務(wù)，是要改革現(xiàn)行的醫(yī)保目錄管理辦法,，讓醫(yī)保目錄實(shí)現(xiàn)可動(dòng)態(tài)調(diào)整,，給腫瘤治療藥品等救命藥騰出位置。
這意味著,，一些價(jià)高無效的輔助用藥將被從醫(yī)保目錄中剔除出去,。
沒做臨床實(shí)驗(yàn)，敢出實(shí)驗(yàn)報(bào)告
據(jù)醫(yī)學(xué)界智庫(kù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),，2016 年,，全國(guó)1.7萬億元的藥品銷售總額中，屬于合理用藥的只有7400億元,，不合理用藥占比為9600億元,，絕大部分為輔助用藥,。
這種明明不治病的藥，為何比合理用藥更暢銷,？
過去 20 年來,，在一些醫(yī)院和醫(yī)企眼中，輔助用藥的作用并非治病,，而是賺錢,。
上個(gè)世紀(jì)九十年代末至本世紀(jì)初，國(guó)內(nèi)藥企蓬勃發(fā)展,，一時(shí)增至上千個(gè),。藥品一下子由短缺變?yōu)檫^剩。
原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（下稱藥監(jiān)局）負(fù)責(zé)藥品的審批工作,，僅2005年,，就有11086個(gè)藥品獲批上市（包括新藥、改劑藥和仿制藥）,。
據(jù)當(dāng)年的藥企人士回憶,，當(dāng)年的新藥上市從最初藥品的臨床實(shí)驗(yàn)開始，即充滿著野蠻生長(zhǎng)的印記 ,。
一位在一家國(guó)內(nèi)藥企曾負(fù)責(zé)臨床實(shí)驗(yàn)和銷售的人士回憶,，2005年自己剛大學(xué)畢業(yè)時(shí)，曾負(fù)責(zé)跟進(jìn)一種心血管疾病輔助用藥上市前的臨床實(shí)驗(yàn),。
按照國(guó)外新藥臨床實(shí)驗(yàn)的合規(guī)程序,，藥企需委托一家第三方公司，由第三方公司找到有國(guó)家藥物臨床實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，按照規(guī)范進(jìn)行實(shí)驗(yàn),。
但他發(fā)現(xiàn)，一些國(guó)內(nèi)藥企直接聯(lián)系醫(yī)院,，花200元買一張實(shí)驗(yàn)結(jié)論的表,，填完表，就?完成?了所謂的臨床實(shí)驗(yàn),。
后來,，醫(yī)生嫌一張表格200元太便宜，漲價(jià)到500元一張,，再后來，漲到1000元一張,。讓他吃驚的是,，這些表格的內(nèi)容幾乎都是編的。
后來他找醫(yī)院詢問給病人使用的效果,，醫(yī)生回答：?這藥品不錯(cuò),，副作用少,。?
當(dāng)他繼續(xù)追問藥效時(shí)，醫(yī)生笑道：?看來你剛?cè)胄?，這種藥副作用這么少已經(jīng)不錯(cuò)了,，還指望它有療效？?
在?實(shí)驗(yàn)結(jié)論?表上,，他銷售的藥品,，有效性最終被填上93%。
?當(dāng)時(shí),，世界上治療這種疾病最有效的藥,，有效性只有87%。我要求科主任改一下結(jié)果,，但他們嫌麻煩,，沒有改。?上述人士回憶,。
最終,，該藥品在2006年成功上市，并常年高居相關(guān)領(lǐng)域藥品銷售額的前二十名,，為這家藥企每年貢獻(xiàn)上億元的銷售額,。
讓人吃驚的做法還遠(yuǎn)不止于此。
一位藥企人士回憶,，當(dāng)時(shí)一個(gè)治療感冒類的中成藥,，由國(guó)家某管理局親自牽頭研發(fā)，起初設(shè)計(jì)的方案是按照西藥臨床實(shí)驗(yàn)的方式進(jìn)行,，但每次實(shí)驗(yàn)結(jié)果都不理想,。
于是相關(guān)負(fù)責(zé)人開了幾次會(huì)，繞過實(shí)驗(yàn)結(jié)果,，美化了一下數(shù)據(jù),，就讓藥品上市了。
還有一些藥企,，為了藥品上市,，直接賄賂藥品審批部門。
一家在2006年上市幾十種新藥的藥企,，每當(dāng)負(fù)責(zé)藥品審批的相關(guān)部門開會(huì),，就主動(dòng)提供?贊助?。比如一個(gè)會(huì)議的預(yù)算是300萬元,，這家企業(yè)就很豪氣地出500萬元,，以換取新藥審批。
2007年,，原藥監(jiān)局局長(zhǎng)鄭筱萸因受賄罪被判死刑,，新藥審批的速度減緩,。但另一個(gè)新興行業(yè)——販賣藥品批號(hào)的生意又開始紅火。
一位藥企負(fù)責(zé)人2007在河北一家縣城出差,，的士司機(jī)指著一處廠房,，告訴他：?我們親戚家有一百個(gè)藥品批號(hào)，可以轉(zhuǎn)賣給有生產(chǎn)能力的企業(yè)生產(chǎn),。?
2007年之前,，大量以弄虛作假方式上市的藥品，依舊在醫(yī)院流通,，占據(jù)百姓醫(yī)療費(fèi)用的巨大份額,。
惡因?qū)е聬汗t花注射液,、魚腥草注射液等中藥注射制劑引發(fā)的不良反應(yīng)案例,，時(shí)常見諸報(bào)端。
為整頓藥品上市前臨床實(shí)驗(yàn)造假的情況,，2015年7月22日,，國(guó)家食藥監(jiān)總局（CFDA）發(fā)告了被稱為?史上最嚴(yán)藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查令?，要求藥企主動(dòng)撤回存在臨床數(shù)據(jù)造假等問題的藥,，否則企業(yè)負(fù)責(zé)人將被立案調(diào)查,。
2015年末到2016年初，280家藥企撤回423個(gè)藥品注冊(cè)申請(qǐng),。大批藥企因此死去,。
無實(shí)效卻想暢銷？先搞定醫(yī)保
大部分輔助用藥并無實(shí)效,，卻在醫(yī)院暢通無阻,。其主要原因已是老生常談：中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的歷史性問題，及醫(yī)生收入受限等原因,，使得高回扣的輔助用藥極受歡迎,。
醫(yī)生不僅參與藥品上市前的臨床實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)，也是藥品進(jìn)醫(yī)院的把門人,。藥企在向醫(yī)生推銷相關(guān)藥品時(shí),，會(huì)被明確告知，如果藥品沒有進(jìn)醫(yī)保,，就不好賣,。
因此，搞定醫(yī)保,，是藥企讓輔助用藥生財(cái)?shù)闹匾蝿?wù),。
據(jù)《財(cái)經(jīng)》雜志報(bào)道，2010年落馬的重慶市藥品招標(biāo)辦公室副主任鄧先碧，即栽倒在醫(yī)保藥品利益鏈上,。
此案牽涉重慶市人力資源和社會(huì)保障局四位官員，以及逾十名藥商,，是2007年國(guó)內(nèi)實(shí)行藥品集中招標(biāo)以來,，重慶市醫(yī)療領(lǐng)域最大一宗案件，被稱為?重慶醫(yī)保窩案?,。
進(jìn)入地方醫(yī)保目錄之后,，藥品進(jìn)入醫(yī)院之路幾近暢通無阻。
醫(yī)院大量使用這類輔助用藥,，名正言順,，還有高回扣。
一位北方三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任談到輔助用藥管理時(shí)說,，這在中國(guó)是沒法禁止的,，很難監(jiān)管。
?如果你只能用一種藥,，大家沒得選,。只要有兩種藥，大家都會(huì)有選擇,，比如A藥回扣多,，醫(yī)藥代表極力推銷，這種藥就能進(jìn)到醫(yī)院去,。?
一位代理輔助用藥品類的醫(yī)藥代表向八點(diǎn)健聞?dòng)∽C了這一說法,，之所以代理輔助用藥，是因?yàn)檫M(jìn)價(jià)低,，售價(jià)高,，中間環(huán)節(jié)好操作。
?輔助用藥之前在醫(yī)院銷售很好,，像活血化瘀藥,，包括口服和針劑，電解質(zhì)類的在醫(yī)院銷量都很大,，一般的輔助用藥回扣都在30%之上,。?他說道。
以2016年在全國(guó)公立醫(yī)院的銷售額突破60億元的丹紅注射液為例,，宣稱?活血化淤?的丹紅注射液,，在二三線縣城的公立醫(yī)院用量極大——它給醫(yī)生的回扣高達(dá)40%。
上述醫(yī)藥代表說道,，推銷這類藥品進(jìn)醫(yī)院,，醫(yī)生關(guān)注的問題并非療效，而是?是否安全，副作用小?,。
一些醫(yī)生在給病人看病時(shí),，會(huì)開一種治病的藥，配二到三種,，甚至三種以上無效,、高價(jià)的輔助用藥。
在病人眼中,，所有開在處方上的藥,，都是治病的藥，但在一些醫(yī)生的眼中,，藥分成了兩類：治病的藥和賺錢的藥,。
如果按照治病救人的邏輯，大部分輔助用藥完全不符合這一邏輯,，它們無效但高價(jià),，浪費(fèi)百姓和醫(yī)保的錢，但按照藥企賺錢的邏輯,，卻變得無比合理,。
在一些醫(yī)藥代表的視角下，輔助用藥的重災(zāi)區(qū),，是醫(yī)院內(nèi)科,。
因?yàn)橥饪漆t(yī)生可以通過更多的方式增加收入，例如手術(shù)耗材等,。加之外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí),，團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)居多，不需要靠多賣藥增加收入,。但內(nèi)科醫(yī)生,，要想增加收入，只有多開藥這一種途徑,。
而輔助用藥中賣的最好的品類是中藥注射液,，中藥注射液制作工藝簡(jiǎn)單，成本低廉,，回扣高,，加上醫(yī)院每次開注射液是針對(duì)住院病人，所開的量大,，很完美地符合?賺錢的藥品?的邏輯,。
2017年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下達(dá)控制醫(yī)院藥占比的指令后,，輔助用藥受到極大打擊,。
一位醫(yī)藥代表回憶,，2017年底北方某地級(jí)市的衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)被省衛(wèi)計(jì)委約談，領(lǐng)導(dǎo)連夜開了一次全市院長(zhǎng)會(huì),，壓縮藥占比和耗占比,。
沒過幾天市人民醫(yī)院一次性剔除了400多個(gè)品種，包括燈盞花素注射液,、腎康注射液和大批中藥注射液等輔助用藥,，當(dāng)時(shí)大量醫(yī)藥代表損失慘重。
輔助用藥整治難
隨著醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)日益沉重，醫(yī)藥費(fèi)用居高不下,，輔助用藥的整治已成為離弦之箭,。但多位專家對(duì)建立輔助用藥目錄的策略持觀望態(tài)度。
2016年前后在內(nèi)蒙古,、安徽等地（大概4～5個(gè)?。┬l(wèi)計(jì)委就發(fā)布過輔助用藥目錄，目錄數(shù)量數(shù)十個(gè)品種不等,。但實(shí)施結(jié)果并不明顯,。
的確，藥物一旦被列入重點(diǎn)監(jiān)管目錄,，銷量會(huì)立刻下滑甚至被踢出醫(yī)院,。
但與成千上萬的藥品相比，被列入目錄的藥品畢竟是鳳毛麟角,，醫(yī)生可以輕而易舉地替換藥物,，藥企也能迅速找到新的對(duì)策。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生收入沒有得到合理解決的情況下,，這些行政措施,，是按下葫蘆浮起瓢。
一位擔(dān)任醫(yī)藥代表多年的人士回憶,，近年來輔助用藥的使用在北京,、上海和廣州等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用的越來越少,。但在不發(fā)達(dá)地區(qū)的二級(jí)醫(yī)院,，一些?神藥?的使用居高不下。
他認(rèn)為,，這很可能與醫(yī)生的收入水平相關(guān),，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)生收入增長(zhǎng)之后，加之規(guī)范用藥的行政措施雙管齊下,，醫(yī)生會(huì)考慮濫開藥物的得失和性價(jià)比,。
2012年,，福建三明市在詹積富主導(dǎo)的醫(yī)改中，曾制定了重點(diǎn)監(jiān)控的輔助用藥目錄,。
按照用藥金額排名,，選出了包括神經(jīng)節(jié)、腦蛋白水解物等129個(gè)藥品品規(guī),，每個(gè)醫(yī)院每個(gè)月都要上報(bào)這129個(gè)藥品的用量,，此外還要上報(bào)用藥金額前一百名的用量。
如果醫(yī)生要使用目錄中的監(jiān)控藥品,，需要向院長(zhǎng)提交審批單,，詳細(xì)寫出所需用藥的病人情況。
該方案執(zhí)行的第一個(gè)月,，當(dāng)月醫(yī)保的藥品費(fèi)用就節(jié)省了1673多萬元,，一年節(jié)省了約2個(gè)億。
一年后,，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金由2011年虧損8000多萬元,，扭轉(zhuǎn)為2012年當(dāng)期結(jié)余2632萬元。
三明醫(yī)改中對(duì)輔助用藥的整治,，在很多專家學(xué)者眼中看來,，難以復(fù)制。它不是簡(jiǎn)單地下達(dá)一個(gè)行政指令,。
當(dāng)時(shí)擔(dān)任三明市副市長(zhǎng)的詹積富強(qiáng)力整合行政資源,，首先將原本分散于各個(gè)部門的、有關(guān)醫(yī)改的政府職能,，都并入一個(gè)市級(jí)醫(yī)保管理中心,。
在執(zhí)行過程中，三明市監(jiān)察局成立督查小組,，每個(gè)區(qū)縣都要查政策執(zhí)行情況,，分管醫(yī)療衛(wèi)生的副縣長(zhǎng)都要參與，強(qiáng)調(diào)如果相關(guān)部門查出藥品中出現(xiàn)問題,，一律查處,。
重要的是，藥品整治和全體醫(yī)生績(jī)效掛鉤,，?如果陽光收入不增加,，灰色收入必將難以根除。?從藥品中擠出的回扣,，會(huì)經(jīng)過考核,，成為醫(yī)生的收入。
據(jù)當(dāng)時(shí)參與三明醫(yī)改的人士介紹,，如果一個(gè)醫(yī)院在輔助用藥使用上出現(xiàn)問題,，院長(zhǎng)要扣績(jī)效分,，一個(gè)績(jī)效分相當(dāng)于整個(gè)醫(yī)院工資總額的百分之一，有的醫(yī)院一個(gè)績(jī)效分對(duì)應(yīng)約兩百萬的工資額度,。
?這種措施,，使得醫(yī)生們自己相互監(jiān)督，因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)生濫開藥物,，最后導(dǎo)致的懲罰是由大家分?jǐn)偂?
多位專家提出,，輔助用藥的監(jiān)管與整治，是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的事情,，很難通過某個(gè)表面及單一的方法起效,。
