本文為Circulation雜志經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）專題辯論的反方意見，主要闡述了TAVR在治療低?；蚰贻p患者方面應(yīng)用的問題,，并指出現(xiàn)階段暫不適宜將TAVR的適用人群擴展至低危或年輕患者,。
正方意見詳見丁香園正方觀點：低?；蚰贻p患者適用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)
一、TAVR總體繁榮下的隱患
經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）近幾年快速發(fā)展,，取得了卓越的成績,，這不必贅述。但是,，許多臨床醫(yī)生認為TAVR技術(shù)條件已經(jīng)成熟到可以適用于低?；蚰贻p患者，而事實卻并非如此,。
歐洲瓣膜心臟病指南明確指出“現(xiàn)階段,，TAVR不適宜用于手術(shù)風(fēng)險中低危患者,，該部分患者的適用性需得到進一步臨床研究證實,?！北M管指南不推薦，研究不支持,，很多地區(qū)的醫(yī)生還是在低?；蚰贻p患者群體開展TAVR治療，其中存在諸多隱患,。
二,、TAVR生存率悖論
研究已經(jīng)證實：如果患者適合外科手術(shù)且屬于高危患者組,，那么與外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）相比,，TAVR并不能改善患者預(yù)后生存率——多個大型試驗顯示，TAVR組與SAVR組患者的死亡率并無顯著差異,。
既然,，TAVR不能改善那些急需手術(shù)治療的高危患者生存率,，那么對于不是特別需要手術(shù)干預(yù)的低?；蚰贻p患者，TAVR改善生存率的可能性就更為渺茫,。另一方面,，TAVR自身存在的手術(shù)并發(fā)癥也會削弱其適用性（下文詳述）。
更為重要的是,，已經(jīng)有研究（GARY試驗）指出在低?；颊呷后w使用TAVR的效果不及SAVR，這或提示我們現(xiàn)階段TAVR還不適宜擴展至低?；颊呷后w使用,。
三、TAVR卒中問題
作為一項缺血輔助診斷,，彌散加權(quán)磁共振成像可以確診90%TAVR術(shù)后出現(xiàn)的新發(fā)缺血病變,。研究證實，TAVR術(shù)后缺血發(fā)生率不僅高于SAVR,，也高于其他心血管介入手術(shù)或瓣膜外科手術(shù),。
在高危患者群體,，TAVR術(shù)后卒中發(fā)生率顯著高于SAVR,，這種卒中風(fēng)險很可能會在低危患者群體進一步被放大,。另一方面,，TAVR術(shù)中使用的導(dǎo)絲有可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊破裂，加重TAVR術(shù)后的血栓負擔(dān),，增高卒中風(fēng)險率,。
如果患者同時存在鈣化病變,，TAVR或?qū)е骡}化碎片破散，而且這種作用已被證實與年齡無關(guān),，那么其術(shù)后卒中風(fēng)險會進一步升高,。TAVR手術(shù)放置的生物假體瓣膜與患者原瓣膜之間的“死腔”會增加血栓形成的風(fēng)險。
相比于TAVR,，SAVR的卒中風(fēng)險要小很多,。因此，在考慮低?；蚰贻p患者主動脈瓣手術(shù)時,，有必要權(quán)衡TAVR卒中風(fēng)險與治療收益比是否真的優(yōu)于傳統(tǒng)SAVR。
四,、TAVR瓣周漏問題
在傳統(tǒng)SAVR治療中,，主動脈瓣周漏（PVL）是一種比較少見的不良事件，大約占所有患者的1%,，這點得到了許多研究的證實（包括一些TAVR研究,，如PARTNER試驗）。但是在TAVR,，瓣周漏的高發(fā)生率是一個令人頭疼的問題,。
在GARY研究中，約有55.5%的患者存在一度主動脈瓣關(guān)閉不全,，7%的患者存在二度主動脈瓣關(guān)閉不全,，其原因均為TAVR術(shù)后主動脈瓣周漏。而引起瓣周漏的主要原因是TAVR生物瓣膜假體位置不當(dāng),，具體分類見圖一。
?
圖一?A.生物假體尺寸不匹配（過?。?；B.假體植入位置過高；C.假體植入位置過低,；D.假體位置放置不當(dāng)或存在鈣化病變,。
造成TAVR瓣周漏的原因較多，比較常見的是患者存在鈣化病變,、生物瓣膜假體幾何形狀不匹配,、假體植入位置不當(dāng)或球囊不完全膨脹等問題。無論是哪一種問題,，其造成的瓣周漏風(fēng)險升高都會阻礙TAVR應(yīng)用于低?；蚰贻p患者。
五,、TAVR心律失常問題
TAVR術(shù)后有時會出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）,，會導(dǎo)致患者心臟情況惡化,，甚至出現(xiàn)心臟重塑及心衰。在植入自膨脹型生物瓣膜的患者,，這種TAVR術(shù)后LBBB情況更易出現(xiàn),，因此，臨床上部分TAVR術(shù)后患者需起搏器治療,。
研究顯示,，在使用球囊擴張裝置TAVR的患者中，19.2%的患者會出現(xiàn)LBBB,，而且11%的患者在出院后依然存在LBBB癥狀,。另有研究顯示,，TAVR術(shù)后LBBB不僅影響患者左室心功能，更會波及其右心，造成慢性右心功能不全,。
在TAVR術(shù)后LBBB問題依然棘手的情況下，貿(mào)然擴大TAVR適用人群,，而且是治療收益與風(fēng)險不樂觀的低?；蚰贻p人群，這并不是一個明智之舉,。
六,、TAVR植入瓣膜選擇
如果我們要在低危或年輕人群推廣TAVR,，生物假體瓣膜選擇是一個問題,。有研究指出，與其他患者相比,，年輕患者接受TAVR常規(guī)瓣膜治療后死亡率升高,。而且年輕患者植入生物假體要求植入物在體內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)揮作用的時間更長，但是實際問題是隨著使用時間變長,，植入物損耗引起并發(fā)癥的可能性升高,。
七、TAVR其他并發(fā)癥
除了上述提到的并發(fā)癥外,，我們還需要注意TAVR治療中存在的一些“少數(shù)派”并發(fā)癥,。
1.?????? 手術(shù)相關(guān)血管并發(fā)癥，發(fā)病率為11%左右,，而SAVR僅為2%,；
2.?????? TAVR相關(guān)性冠脈阻塞，發(fā)病率在0.6%至1%,，但是病情兇險,，危機患者生命；
3.?????? （主動脈根部）環(huán)狀破裂,，發(fā)病率約在1%,，死亡率為48%至100%,，若患者存在鈣化病變或植入物尺寸過大會增高其發(fā)病率；
4.?????? 約有1.1%至4.9%的患者在接受TAVR時需要急診體外循環(huán)手術(shù),，死亡率為35%至50%,。
