本文為Circulation雜志經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）專題辯論的反方意見,，主要闡述了TAVR在治療低危或年輕患者方面應(yīng)用的問題,，并指出現(xiàn)階段暫不適宜將TAVR的適用人群擴(kuò)展至低?；蚰贻p患者。

正方意見詳見丁香園正方觀點(diǎn)：低?；蚰贻p患者適用經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

一,、TAVR總體繁榮下的隱患

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）近幾年快速發(fā)展，取得了卓越的成績(jī),，這不必贅述,。但是，許多臨床醫(yī)生認(rèn)為TAVR技術(shù)條件已經(jīng)成熟到可以適用于低?；蚰贻p患者,，而事實(shí)卻并非如此。

歐洲瓣膜心臟病指南明確指出“現(xiàn)階段,，TAVR不適宜用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中低?；颊撸摬糠只颊叩倪m用性需得到進(jìn)一步臨床研究證實(shí),?！北M管指南不推薦，研究不支持,，很多地區(qū)的醫(yī)生還是在低?；蚰贻p患者群體開展TAVR治療，其中存在諸多隱患,。

二,、TAVR生存率悖論

研究已經(jīng)證實(shí)：如果患者適合外科手術(shù)且屬于高危患者組,，那么與外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）相比,，TAVR并不能改善患者預(yù)后生存率——多個(gè)大型試驗(yàn)顯示，TAVR組與SAVR組患者的死亡率并無(wú)顯著差異。

既然,，TAVR不能改善那些急需手術(shù)治療的高?；颊呱媛剩敲磳?duì)于不是特別需要手術(shù)干預(yù)的低?；蚰贻p患者,，TAVR改善生存率的可能性就更為渺茫。另一方面,，TAVR自身存在的手術(shù)并發(fā)癥也會(huì)削弱其適用性（下文詳述）,。

更為重要的是，已經(jīng)有研究（GARY試驗(yàn)）指出在低?；颊呷后w使用TAVR的效果不及SAVR,，這或提示我們現(xiàn)階段TAVR還不適宜擴(kuò)展至低危患者群體使用,。

三、TAVR卒中問題

作為一項(xiàng)缺血輔助診斷,，彌散加權(quán)磁共振成像可以確診90%TAVR術(shù)后出現(xiàn)的新發(fā)缺血病變,。研究證實(shí)，TAVR術(shù)后缺血發(fā)生率不僅高于SAVR,，也高于其他心血管介入手術(shù)或瓣膜外科手術(shù),。

在高危患者群體,，TAVR術(shù)后卒中發(fā)生率顯著高于SAVR,，這種卒中風(fēng)險(xiǎn)很可能會(huì)在低危患者群體進(jìn)一步被放大,。另一方面,，TAVR術(shù)中使用的導(dǎo)絲有可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，加重TAVR術(shù)后的血栓負(fù)擔(dān),，增高卒中風(fēng)險(xiǎn)率,。

如果患者同時(shí)存在鈣化病變，TAVR或?qū)е骡}化碎片破散,，而且這種作用已被證實(shí)與年齡無(wú)關(guān),，那么其術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步升高。TAVR手術(shù)放置的生物假體瓣膜與患者原瓣膜之間的“死腔”會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),。

相比于TAVR,，SAVR的卒中風(fēng)險(xiǎn)要小很多。因此,，在考慮低?；蚰贻p患者主動(dòng)脈瓣手術(shù)時(shí)，有必要權(quán)衡TAVR卒中風(fēng)險(xiǎn)與治療收益比是否真的優(yōu)于傳統(tǒng)SAVR。

四,、TAVR瓣周漏問題

在傳統(tǒng)SAVR治療中,，主動(dòng)脈瓣周漏（PVL）是一種比較少見的不良事件，大約占所有患者的1%,，這點(diǎn)得到了許多研究的證實(shí)（包括一些TAVR研究,，如PARTNER試驗(yàn)）。但是在TAVR,，瓣周漏的高發(fā)生率是一個(gè)令人頭疼的問題,。

在GARY研究中，約有55.5%的患者存在一度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,，7%的患者存在二度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,，其原因均為TAVR術(shù)后主動(dòng)脈瓣周漏。而引起瓣周漏的主要原因是TAVR生物瓣膜假體位置不當(dāng),，具體分類見圖一,。

?
圖一?A.生物假體尺寸不匹配（過(guò)小）,；B.假體植入位置過(guò)高,；C.假體植入位置過(guò)低；D.假體位置放置不當(dāng)或存在鈣化病變,。

造成TAVR瓣周漏的原因較多,，比較常見的是患者存在鈣化病變、生物瓣膜假體幾何形狀不匹配,、假體植入位置不當(dāng)或球囊不完全膨脹等問題,。無(wú)論是哪一種問題，其造成的瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)升高都會(huì)阻礙TAVR應(yīng)用于低?；蚰贻p患者,。

五、TAVR心律失常問題

TAVR術(shù)后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）,，會(huì)導(dǎo)致患者心臟情況惡化,，甚至出現(xiàn)心臟重塑及心衰。在植入自膨脹型生物瓣膜的患者,，這種TAVR術(shù)后LBBB情況更易出現(xiàn),，因此，臨床上部分TAVR術(shù)后患者需起搏器治療,。

研究顯示,，在使用球囊擴(kuò)張裝置TAVR的患者中，19.2%的患者會(huì)出現(xiàn)LBBB,，而且11%的患者在出院后依然存在LBBB癥狀,。另有研究顯示,，TAVR術(shù)后LBBB不僅影響患者左室心功能，更會(huì)波及其右心,，造成慢性右心功能不全,。

在TAVR術(shù)后LBBB問題依然棘手的情況下，貿(mào)然擴(kuò)大TAVR適用人群,，而且是治療收益與風(fēng)險(xiǎn)不樂觀的低?；蚰贻p人群，這并不是一個(gè)明智之舉,。

六,、TAVR植入瓣膜選擇

如果我們要在低危或年輕人群推廣TAVR,，生物假體瓣膜選擇是一個(gè)問題,。有研究指出，與其他患者相比,，年輕患者接受TAVR常規(guī)瓣膜治療后死亡率升高,。而且年輕患者植入生物假體要求植入物在體內(nèi)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)揮作用的時(shí)間更長(zhǎng)，但是實(shí)際問題是隨著使用時(shí)間變長(zhǎng),，植入物損耗引起并發(fā)癥的可能性升高,。

七、TAVR其他并發(fā)癥

除了上述提到的并發(fā)癥外,，我們還需要注意TAVR治療中存在的一些“少數(shù)派”并發(fā)癥,。

1.?????? 手術(shù)相關(guān)血管并發(fā)癥,，發(fā)病率為11%左右,，而SAVR僅為2%；

2.?????? TAVR相關(guān)性冠脈阻塞,，發(fā)病率在0.6%至1%,，但是病情兇險(xiǎn)，危機(jī)患者生命,；

3.?????? （主動(dòng)脈根部）環(huán)狀破裂,，發(fā)病率約在1%，死亡率為48%至100%,，若患者存在鈣化病變或植入物尺寸過(guò)大會(huì)增高其發(fā)病率,；

4.?????? 約有1.1%至4.9%的患者在接受TAVR時(shí)需要急診體外循環(huán)手術(shù)，死亡率為35%至50%,。