本文為Nature Review最新一期刊登的綜述,，文中詳細(xì)分析了當(dāng)今聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒艾滋治療大環(huán)境下的冠心病風(fēng)險(xiǎn)情況,，并提供了相應(yīng)的應(yīng)對方案,。
一,、成就下的陰影
在過去二十年的中,，艾滋病（AIDS）治療領(lǐng)域取得了卓越的成績,，包括患者艾滋病發(fā)病率,、艾滋病相關(guān)死亡率及其機(jī)會感染率都顯著降低。
其中聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（cART）居功甚偉,，有研究顯示無論地區(qū)醫(yī)療資源狀況如何,，只要能保證AIDS患者的cART治療（至少三種抗病毒藥物），就可以較好的控制艾滋病的發(fā)病率,、艾滋病相關(guān)死亡率及其機(jī)會感染率,。
但是cART治療的普及使另一個(gè)深層的問題逐步顯露,，即非傳染性疾病正成為AIDS患者的首要死因，這其中就包括心血管疾病,，特別是冠心病,。研究顯示在總體艾滋病患者群體非艾滋主要致死病因中，心血管疾病位列3至5位,，而在cART治療群體,，心血管疾病躍升至第一位。
AIDS感染會造成患者心梗風(fēng)險(xiǎn)率升高50%,，另外,，對于接受cART治療的艾滋患者，心房心律失常,、心肌疾病,、心臟猝死及中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)率對相應(yīng)升高。
根據(jù)2002年以來北美及歐洲地區(qū)的大型觀察性研究數(shù)據(jù),，與正常人相比,，AIDS患者的心梗發(fā)病率上升了50%至100%。而在相對落后的非洲地區(qū),，專家推測其AIDS患者更多的會罹患由于結(jié)核桿菌等病原體感染引起的心臟疾病,。
二、傳統(tǒng)冠心病風(fēng)險(xiǎn)
1.不同的地區(qū),，不同的風(fēng)險(xiǎn)
由于地域差異,、人種基因背景、飲食習(xí)慣,、風(fēng)險(xiǎn)閾值以及cART治療情況等方面的差異,，AIDS患者的冠心病傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素差異較大。以下為現(xiàn)階段由研究獲得的AIDS患者冠心病傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的具體情況,。
（1）在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家或地區(qū),，與正常人相比，AIDS患者的吸煙比例更高,。而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)非洲等地,，患者吸煙比例于當(dāng)?shù)卣Ｈ讼嗨疲业陀诎l(fā)達(dá)國家AIDS患者的吸煙比例,。
（2）與正常人相比,，AIDS患者的高血壓、糖尿病及血脂異常比例均不同比例的升高,，其中cART治療或加劇血脂異常，這點(diǎn)在發(fā)達(dá)國家尤為明顯,。
（3）在發(fā)達(dá)國家,，AIDS患者接受cART治療的比例很高,，這同時(shí)導(dǎo)致其腎功能不全發(fā)病率升高。而在非洲等欠發(fā)達(dá)地區(qū)的研究顯示,，即使無cART治療,，AIDS患者的功能不全發(fā)病率依然顯著升高。
2.cART的雙刃劍效果
雖然cART為艾滋病治療帶來一場革命性的進(jìn)步,，大大延長了患者生命,、降低了機(jī)會感染率，但是研究顯示cART在緩解AIDS患者病情的同時(shí),，也為患者的心臟埋下了“隱患”,。
（1）cART或誘發(fā)患者脂肪代謝障礙，造成血脂異常及胰島素抵抗,。研究顯示cART與患者糖尿病發(fā)病率升高相關(guān),，另外，cART的蛋白酶抑制劑會導(dǎo)致患者LDL水平升高,。
（2）cART使患者更易罹患因腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度活躍而引起的高血壓,。
（3）cART對冠心病傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的影響與cART具體用藥方案相關(guān)，早期cART藥物包括蛋白酶抑制劑,、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑及核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,，這些藥物會導(dǎo)致患者代謝失調(diào)，因此新方案棄用了相關(guān)藥物,，但是部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)依然在使用此類cART方案,。
（4）cART或可降低AIDS引起的腎功能不全。上已述及,，cART治療與AIDS患者腎功能不全相關(guān),，但最新的研究證實(shí)了cART的腎臟保護(hù)作用。
3.風(fēng)險(xiǎn)升高情況
AIDS患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高的現(xiàn)象促使研究者進(jìn)一步探索何種因素可以升高了冠心病風(fēng)險(xiǎn),，以下匯總了現(xiàn)階段的研究要點(diǎn)：
（1）與正常人相比,，吸煙或在一定程度上升高AIDS患者急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)，但原因不明,。
（2）與正常人相似,，血脂因素也是AIDS患者冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素。
（3）AIDS患者腎功能不全程度與冠心病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系,。
（4）病毒血癥嚴(yán)重度與AIDS患者心梗發(fā)病率呈正相關(guān)關(guān)系,，而CD4 +細(xì)胞與心梗發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。
三,、AIDS免疫紊亂
1.“矛盾”的免疫紊亂
盡管有些矛盾,，但是艾滋病毒確實(shí)在降低CD4 +等細(xì)胞相關(guān)免疫功能的同時(shí)激活了促動脈粥樣硬化免疫功能。而研究已證實(shí)在未接受cART治療的AIDS患者群體,，患者循環(huán)免疫標(biāo)志物及炎癥標(biāo)志物都顯著升高,。
現(xiàn)已證實(shí)升高的標(biāo)志物包括：可溶性單核細(xì)胞活化標(biāo)記物,、炎癥因子、動脈炎癥標(biāo)志物,、可溶性細(xì)胞因子受體,、趨化因子、急性期蛋白,、可溶性白細(xì)胞粘附標(biāo)志物,、可溶性血管細(xì)胞粘附蛋白標(biāo)注物及纖維蛋白降解產(chǎn)物。
與正常人相比,，未接受cART治療的AIDS患者亞進(jìn)展性亞臨床動脈粥樣硬化發(fā)病率更高,，其頸動脈內(nèi)膜—中膜厚度增加，而這種亞臨床動脈粥樣硬化與冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān),，同時(shí)與患者體內(nèi)炎癥水平相關(guān),。
2.cART的免疫調(diào)節(jié)作用
cART治療具有一定的調(diào)節(jié)異常免疫作用，因此,，在免疫相關(guān)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)方面,，cART可以降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
（1）雖然cART能激活一部分免疫細(xì)胞,，但是研究證實(shí)cART可以緩解艾滋特異性激活引起的免疫紊亂,，但不能徹底消除這種紊亂。
（2）去除蛋白酶抑制劑的cART治療可以改善內(nèi)皮功能,，而單獨(dú)使用蛋白酶抑制劑會增加頸動脈內(nèi)膜—中膜厚度,。
3.風(fēng)險(xiǎn)升高情況
AIDS免疫紊亂可升高冠心病風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制為被動與其他因素產(chǎn)生協(xié)同作用,，升高風(fēng)險(xiǎn),，相關(guān)因素包括吸煙、代謝因素及某些突變基因,。AIDS免疫紊亂在心血管風(fēng)險(xiǎn)方面扮演的是一個(gè)實(shí)施“再次打擊”的角色,。
四、cART與心梗
研究顯示cART治療中的蛋白酶抑制劑,、核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑均可升高AIDS患者的心梗相對風(fēng)險(xiǎn),，而cART的非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑未表現(xiàn)出升高心梗風(fēng)險(xiǎn)的作用。
盡管cART的單體藥物對心梗風(fēng)險(xiǎn)的作用不盡相同,，最新的研究顯示盡早并長期開展cART治療可以降低諸多不良事件的發(fā)病率,，其中包括心梗。而且cART通過調(diào)節(jié)異常免疫,，可降低促動脈粥樣硬化免疫反應(yīng),，帶來的心血管治療收益要大于cART引發(fā)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。
五、AIDS冠心病的特點(diǎn)
1.女性AIDS患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)更高,。
2.AIDS患者罹患冠心病呈現(xiàn)低齡化及低風(fēng)險(xiǎn)因素特征,。
3.AIDS患者動脈粥樣硬化斑塊呈低鈣化,、高炎癥反應(yīng)及形態(tài)學(xué)高危等特征,。
六、評估風(fēng)險(xiǎn),，對癥下藥
1.監(jiān)測傳統(tǒng)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素
注意在定期檢查AIDS患者常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上,，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的重要性。
2.控制代謝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素
（1）脂肪代謝障礙
AIDS患者的脂肪代謝障礙癥狀多先于其他代謝癥狀,。在cART治療中盡量避免司他夫定及齊多夫定可以預(yù)防脂肪代謝障礙,，而對于已經(jīng)出現(xiàn)脂肪代謝障礙的cART治療患者，需及時(shí)調(diào)整治療方案,。
替莫瑞林或可用于防治AIDS患者脂肪代謝障礙,。
（2）血壓
由于AIDS相關(guān)治療易激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，因此在常規(guī)指南治療控制血壓的基礎(chǔ)上,，應(yīng)特別關(guān)注血管緊張素受體阻滯劑的降壓作用,。
（3）血脂
接受cART治療的患者血脂多為高甘油三酯、低HDL膽固醇,。根據(jù)最新的控脂指南,，他汀或是候選藥物，但是尚需大型研究證明其確切效果,。
3.注意藥物相互作用
AIDS治療中的部分蛋白酶抑制劑可抑制細(xì)胞色素P450 3A4,，如利托那韋，這會降低該酶參與的藥物代謝,，包括他汀,、鈣通道阻滯劑。而一些非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑可增強(qiáng)細(xì)胞色素P450 3A4活性,，如依法韋侖,。
4.關(guān)注促動脈粥樣硬化免疫紊亂
上已述及，AIDS會增強(qiáng)促動脈粥樣硬化免疫,。因此,，在cART治療基礎(chǔ)上加用他汀及阿司匹林或是可行的預(yù)防方案。而且,，美國預(yù)防服務(wù)工作組指南在近期指出阿司匹林在AIDS患者群體并未得到充分利用,，這值得我們反思。
