近日，《Hypertension》雜志舉了辦一次別開(kāi)生面的“辯論會(huì)”,，正反雙方引經(jīng)據(jù)典口若懸河,，圍繞動(dòng)態(tài)血壓和診室血壓的地位之爭(zhēng)進(jìn)行了激烈的辯論，辯論的題目為“動(dòng)態(tài)血壓是否準(zhǔn)備好取代診室血壓用于高血壓的診斷”,，正方為來(lái)自澳大利亞貝克IDI心臟與糖尿病研究所的Geoffrey A. Head,，反方為來(lái)自西班牙巴倫西亞大學(xué)的Josep Redon和Empar Lurbe。
該文為正方觀點(diǎn)：動(dòng)態(tài)血壓將取代診室血壓,。
二十世紀(jì)80年代末期,，輕便版的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）裝置在臨床中開(kāi)始使用，它的巨大貢獻(xiàn)不僅體現(xiàn)在血壓晝夜關(guān)系的基礎(chǔ)研究上,，對(duì)高血壓的診斷也越來(lái)越重要,。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠精確測(cè)量多個(gè)血壓數(shù)值，并且能夠識(shí)別白大衣高血壓,、隱匿性高血壓和夜間高血壓,。
動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值也是促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)廣泛使用的重要推動(dòng)力。多個(gè)國(guó)家和國(guó)際指南也支持推薦使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),，英國(guó)就帶頭接受了社區(qū)醫(yī)療中使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷高血壓,。。
臨床實(shí)踐中,，即使診室血壓測(cè)量符合最佳的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),，但仍30%左右的人被誤診為高血壓，在這種情況下,，強(qiáng)烈推薦使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),。相關(guān)證據(jù)令人信服，以致于未使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷高血壓有可能會(huì)面臨法律問(wèn)題,。另一方面,，部分地區(qū)拒絕使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，認(rèn)為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)尚未準(zhǔn)備好黃金時(shí)刻的到來(lái),。對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的爭(zhēng)論一直圍繞在醫(yī)療資源,、花費(fèi)和替代選擇方面。
為思考這些重要問(wèn)題,，首先,，我們有必要從醫(yī)學(xué)必要性來(lái)評(píng)估動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和其它的替代測(cè)量方法，以明確它們是否符合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的診斷敏感性,。
其次,，我們需要明確實(shí)行的障礙是否真的存在,，或者僅僅是人們不愿意改變習(xí)慣而已?？梢岳斫獾氖?，診室血壓不僅是臨床篩選高血壓的基石，而且也可以在許許多多的情況下評(píng)估患者健康和身體狀況方面,。因此,，自動(dòng)化的診室血壓測(cè)量設(shè)備應(yīng)繼續(xù)使用并廣泛推廣。
然而,，高血壓的合理診斷需要在正常生活,、夜間和睡眠時(shí)更精確地評(píng)估患者的血壓，特別是睡眠時(shí)間的血壓測(cè)量只有動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠做到,。
一,、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是最準(zhǔn)確的診斷方法
在3種最常見(jiàn)的血壓監(jiān)測(cè)方法中—診室血壓,、家庭血壓,、動(dòng)態(tài)血壓，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)被認(rèn)為能夠最好地反應(yīng)個(gè)體在過(guò)去24小時(shí)的血壓情況,。近期3項(xiàng)對(duì)血壓測(cè)量的研究顯示,，診室血壓測(cè)量對(duì)普通人群高血壓誤診率分別為9%、12%和18%,。
患者在診室測(cè)量的血壓遠(yuǎn)高于140/90 mm Hg,，但診室外測(cè)量卻低于140/90 mm Hg，這種情況被稱(chēng)為白大衣高血壓或孤立性診室高血壓,，而這主要是由于患者對(duì)診室的壓力所致,。在另外一種情況下，患者的診室血壓低于高血壓的閾值,，但診室外測(cè)量的血壓則超過(guò)高血壓的閾值,，這一人群約占10%，這一現(xiàn)象被命名為隱匿性高血壓,。
因此,，綜合考慮兩種情況下，診室血壓測(cè)量可誤診20%-30%的患者,。
二,、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的預(yù)后價(jià)值
對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)優(yōu)于診室血壓的最激烈爭(zhēng)論來(lái)自于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。這種依據(jù)主要來(lái)源于動(dòng)態(tài)血壓有許多記錄的血壓數(shù)據(jù),，能更可靠地反應(yīng)患者真正的的血壓,。此外，24小時(shí)的監(jiān)測(cè)包括患者在白天活動(dòng)時(shí)和夜間（反應(yīng)血壓下降的重要性）的測(cè)量,。
因此,，大量前瞻性研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)血壓比診室血壓更好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局也就不足為奇了,。終末器官損傷與血壓升高有關(guān)，如左室肥厚與動(dòng)態(tài)血壓的關(guān)系強(qiáng)于診室血壓,。動(dòng)態(tài)血壓與終末器官損傷時(shí)腎臟（微量白蛋白尿）和血管（頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度）替代標(biāo)記物的關(guān)系更密切,。
在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)中，夜間血壓比白天血壓更能預(yù)測(cè)終末器官損傷,。爭(zhēng)論中被普遍接受的一種觀點(diǎn)是終末器官損傷是個(gè)體患者長(zhǎng)期血壓水平的替代指標(biāo),。既然動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在這方面已走在其它血壓測(cè)量方法的前面，它可能會(huì)更好地反應(yīng)患者的真實(shí)血壓,。
診室血壓測(cè)量的不準(zhǔn)確在上述已提及,，但這引起這一現(xiàn)象的原因主要是測(cè)量次數(shù)相對(duì)較少，而不是未達(dá)到最佳的測(cè)量環(huán)境,。除此之外,，診室血壓和家庭自測(cè)血壓均未包括夜間血壓。關(guān)于哪種種血壓測(cè)量方法能夠更好地預(yù)測(cè)臨床結(jié)局,，直接比較診室血壓,、家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的研究很少。
盡管PAMELA研究發(fā)現(xiàn)家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓的預(yù)測(cè)能力相似,，但該研究有許多局限性,，如未校正混雜因素、只將心血管死亡作為終點(diǎn),、家庭測(cè)量只包括兩個(gè)讀數(shù)等,。
此外，3種測(cè)量方法的預(yù)測(cè)能力基于56例終點(diǎn),，數(shù)量太少以致于無(wú)多大意義,。最近，Niiranen等人對(duì)502例患者進(jìn)行了一項(xiàng)為期16年的隨訪研究,，直接比較了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和診室血壓對(duì)心血管死亡,、心肌梗死、卒中,、心衰住院和冠脈介入治療的預(yù)測(cè)價(jià)值,。
將血壓測(cè)量方式等納入校正后的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中后發(fā)現(xiàn)，只有動(dòng)態(tài)收縮壓和舒張壓具有預(yù)測(cè)價(jià)值,，這提示我們動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)優(yōu)于診室血壓測(cè)量,。很重要的是，每隔一周的診室血壓取決于護(hù)士能否在休息15分鐘后重復(fù)測(cè)量4次,。
三,、指南怎么說(shuō)？
近5年來(lái),，許多更新后的指南均納入動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并且大幅度提高了使用的推薦級(jí)別,。特別需要指出的是,，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（NICE）在2011年提出“如果診室血壓達(dá)到140/90 mm或以上，可以使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以明確高血壓的診斷”,。原始文獻(xiàn)和meta分析清晰的證據(jù)顯示,，盡管家庭自測(cè)血壓在高血壓診斷方面優(yōu)于診室血壓，但二者并不優(yōu)于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),。
澳大利亞對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的共識(shí)聲明推薦診室血壓用于篩查高血壓,，結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓、診室血壓和家庭自測(cè)血壓用于診斷高血壓,。最近,，歐洲高血壓協(xié)會(huì)工作組對(duì)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)布了一份史上最全面的立場(chǎng)聲明實(shí)踐文件，工作組強(qiáng)烈推薦盡可能地在可疑高血壓的個(gè)體和有必要明確持續(xù)性高血壓診斷的患者中使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),。
日本于2012年修訂的指南中指出,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不僅可以用于常規(guī)的檢查，還可作為一款詳細(xì)評(píng)估日常生活中血壓情況的優(yōu)秀工具,。日本指南制定委員會(huì)也建議,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)只用于那些血壓變異性較大、可疑白大衣高血壓,、隱匿性高血壓或頑固性高血壓患者,。
在臨床中,，一個(gè)懷疑白大衣高血壓的患者怎能不使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或診室外的技術(shù)呢,？和在美國(guó)一樣，日本已經(jīng)認(rèn)識(shí)動(dòng)到態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)腦血管和心血管并發(fā)癥方面優(yōu)于隨機(jī)血壓測(cè)量,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的花費(fèi)可以在國(guó)民健康保險(xiǎn)方案中報(bào)銷(xiāo),。
在2010年出版的加拿大高血壓教育項(xiàng)目中，對(duì)高血壓管理的推薦方法至今仍在使用,，如果兩次或以上診室血壓高于高血壓閾值（140/90mmHg）,，需要以下情況之一才能確診高血壓：1、3次診室血壓平均值高于閾值,；2,、1次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)高于閾值；3,、家庭血壓監(jiān)測(cè),。
由此可以看出，盡管加拿大的推薦在高血壓診斷中使用何種血壓測(cè)量技術(shù)有一定的程度的靈活性,，但很明顯支持動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓,，二者的推薦證據(jù)級(jí)等級(jí)為C級(jí)，而診室血壓測(cè)量的推薦級(jí)別為D級(jí),。該指南制定時(shí)也認(rèn)識(shí)到診室測(cè)量的不易重復(fù)性,，需要要5次診室就診才能明確診斷1級(jí)高血壓,，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)只需要1次。
四,、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓的定義和閾值
在使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)替代診室血壓用于診斷高血壓前,，我們首先需要綜合設(shè)定高血壓定義的閾值，指導(dǎo)高危和低?；颊叩闹委?。2014年的JNC8高血壓指南詳細(xì)描述了不同國(guó)家指南之間的區(qū)別。在一項(xiàng)對(duì)5000例以上患者的診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓配對(duì)后進(jìn)行回歸分析后,，研究者計(jì)算出了動(dòng)態(tài)血壓和診室血壓之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系（見(jiàn)表1）,。而表2列出了不同國(guó)家指南之間白天血壓、夜間血壓和24小動(dòng)態(tài)血壓與140/90mmHg高血壓閾值之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系,。
五,、使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的障礙真的存在嗎？
動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)臨床實(shí)踐的影響在各個(gè)國(guó)家各不相同,，這主要取決于其方便性,、花費(fèi)、患者參與以及治療醫(yī)生的意見(jiàn)等,。
然而,，在使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)取代診室血壓方面，仍有部分人持反對(duì)意見(jiàn),，部分人認(rèn)為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在美國(guó)使用的黃金時(shí)間還未來(lái)到,，這部分人認(rèn)為對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的費(fèi)用尚無(wú)合適的第三方報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，如果對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作出相似推薦,，相關(guān)的設(shè)備,、員工和培訓(xùn)的費(fèi)用將會(huì)難以為繼。
支持動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的澳大利亞皇家全科醫(yī)學(xué)院的發(fā)言人也傳遞出同樣的信息,，盡管他們由于花費(fèi)和實(shí)踐問(wèn)題（培訓(xùn)員工,、家庭血壓監(jiān)測(cè)更簡(jiǎn)單）并未推動(dòng)醫(yī)療補(bǔ)償。因此,，這些障礙是否真的存在對(duì)我們的選擇至關(guān)重要,。
六、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展
新技術(shù)的發(fā)展日新月異,，如基于云儲(chǔ)存的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè),、綜合門(mén)診患者管理的軟件和對(duì)患者影響較少的新設(shè)備等，這些技術(shù)的發(fā)展為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)常規(guī)用于高血壓的診治清除了許多主要的障礙?，F(xiàn)在已經(jīng)有體積更小,、重量更輕的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)設(shè)備，部分甚至可以檢測(cè)24小時(shí)中心收縮壓,、舒張壓和脈壓,。
根據(jù)Medicalexpo公司網(wǎng)站的介紹,，世界上有30家公司共44款動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，幾乎所有的設(shè)備至少得到了美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)學(xué)會(huì),、英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)和歐洲高血壓協(xié)會(huì)其中之一的認(rèn)證,。部分型號(hào)的設(shè)備在首次篩查時(shí)可以使用雙側(cè)袖帶?！吧倒鲜健避浖峁?biāo)準(zhǔn)化分析的整合能夠即時(shí)指導(dǎo)醫(yī)生作出解讀,。大多數(shù)的軟件均可標(biāo)準(zhǔn)化地測(cè)量24小時(shí)、夜間,、清醒時(shí)或睡眠時(shí)的匯總數(shù)據(jù),，部分甚至包括晝夜節(jié)律分析、活動(dòng)記錄儀檢測(cè)睡眠和在線上傳和分析,。
澳大利亞動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)共識(shí)委員會(huì)和歐洲高血壓協(xié)會(huì)為標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告信息的使用提供了詳細(xì)的簡(jiǎn)化指導(dǎo),，同時(shí)也包括實(shí)例介紹和解讀。通過(guò)藍(lán)牙設(shè)備連接到手機(jī)的云存儲(chǔ)同樣也簡(jiǎn)化了24小時(shí)資料的上傳,，很大程度地簡(jiǎn)化了檢索患者數(shù)據(jù)的麻煩,。在培訓(xùn)員工方面，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與傳統(tǒng)血壓監(jiān)測(cè)沒(méi)有區(qū)別,，甚至比傳統(tǒng)血壓監(jiān)測(cè)方法更簡(jiǎn)單,。
顯而易見(jiàn)的是，技術(shù)已經(jīng)并且將繼續(xù)移除人們構(gòu)想出的障礙,，引起人們真正的關(guān)注,。
動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的可用性在各個(gè)國(guó)家之間不盡相同，這或許也是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用于高血壓診斷的最大障礙之一,。一項(xiàng)愛(ài)爾蘭的研究評(píng)估了46000例以上參與社區(qū)醫(yī)療和近1700例在藥店組織患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),，研究發(fā)現(xiàn)，盡管參與藥店測(cè)量患者的高血壓更多,，但兩處患者白大衣高血壓的比例相似。所有患者的血壓特征相似,，因此,，在藥店進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是可行的，也為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提供給了更多的方便,。
此外,，在使用先進(jìn)的集中計(jì)算機(jī)技術(shù)收集分析和傳輸動(dòng)態(tài)血壓記錄信息方面，該研究也是一個(gè)優(yōu)秀的范例,，這樣不僅可以降低醫(yī)生的負(fù)擔(dān)和診室工作人員的時(shí)間,，還可以讓患者參與到高血壓的管理中。
七,、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的成本效益
正式的成本效益分析顯示,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以降低費(fèi)用,。在日本，估計(jì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用于高血壓10多年來(lái)節(jié)省了約10萬(wàn)億日元,，挽救了近10000條生命,，減少了經(jīng)60000例卒中。英國(guó)和歐洲所作出的積極措施鼓舞人心,，如2011年的建模研究比較了社區(qū)醫(yī)療中3種血壓測(cè)量方法的成本效益,，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)血壓可降低費(fèi)用。
有研究者認(rèn)為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以降低誤診和花費(fèi),，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的額外費(fèi)用將會(huì)與更有針對(duì)性的治療所減少的費(fèi)用抵消,。在葡萄牙的社區(qū)醫(yī)療中，可疑高血壓患者中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的廣泛使用提高了診斷的準(zhǔn)確性和心血管危險(xiǎn)的分層,。更重要的是,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還可以降低費(fèi)用，顯示出非常有利的收益成本比,。
根據(jù)研究者對(duì)美國(guó)的估計(jì),，在新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者中使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可節(jié)省約3%-14%的治療費(fèi)用。同樣,，在澳大利亞,，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)第一年的費(fèi)用可由減少不必要治療的費(fèi)用所抵消,，7年來(lái)藥物優(yōu)惠計(jì)劃的總花費(fèi)減少了13%,。近期的一項(xiàng)研究也顯示，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所帶來(lái)的時(shí)間療法還可以節(jié)省更多費(fèi)用,，因?yàn)榭梢愿玫乜刂瓢滋旌鸵归g的血壓,。
八、診室和患者使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的費(fèi)用
設(shè)備制造商之間的競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)使費(fèi)用大幅下降,，部分商家甚至提供給單次使用計(jì)費(fèi)的合同,，所以可以不考慮初始成本。醫(yī)療補(bǔ)償被認(rèn)為是阻礙動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)常規(guī)使用的關(guān)鍵,。
美國(guó)從2001年開(kāi)始,，白大衣高血壓的患者使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。由于認(rèn)識(shí)到動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)腦血管和心血管并發(fā)癥以及成本效益方面的優(yōu)勢(shì),，日本國(guó)家健康保險(xiǎn)方案允許報(bào)銷(xiāo)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的費(fèi)用,。在唯一一項(xiàng)比較診室血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的頭對(duì)頭研究中，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的治療能夠全面降低處方藥物量,，同時(shí)還可以維持同等的血壓控制并有效降低終末器官損傷,。
在澳大利亞，盡管動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)沒(méi)有補(bǔ)償，但在維多利亞中心的廣告費(fèi)用低至40美元,，特許權(quán)持有人費(fèi)用20美元,。這相當(dāng)于患者一個(gè)月一種補(bǔ)貼的降壓藥物費(fèi)用。
對(duì)診所來(lái)說(shuō),，成本回收是一個(gè)非常重要的問(wèn)題,。特別是在美國(guó)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的費(fèi)用非常高,，但額外咨詢(xún)就診的費(fèi)用也非常高,，因此需要合理地作出明確診斷。
從患者的角度來(lái)說(shuō),，當(dāng)面對(duì)是終生使用降壓藥治療或是24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)明確有無(wú)高血壓時(shí),，后者毫無(wú)疑問(wèn)是更好的選擇，特別是對(duì)白大衣高血壓,。但當(dāng)這部分患者最終在1-2年內(nèi)進(jìn)展為高血壓時(shí),，這并不是表示他們可以一直不接受治療。
九,、現(xiàn)實(shí)中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的替代測(cè)量方法
1,、診室血壓自動(dòng)測(cè)量
最后，我們需要考慮的是,，在現(xiàn)實(shí)中是否有替代測(cè)量方法,，使動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成為不必要。其中一項(xiàng)技術(shù)就是診室血壓自動(dòng)測(cè)量方法,，它可以增加準(zhǔn)確性,，減少白大衣效應(yīng)，與白天的動(dòng)態(tài)血壓有同等價(jià)值,。
實(shí)際上,，在評(píng)估晨起高血壓方面，診室血壓自動(dòng)測(cè)量與家庭自測(cè)血壓同樣有效,。然而,，在最近一項(xiàng)頭對(duì)頭的研究中，與手動(dòng)測(cè)量方法相比,，診室血壓自動(dòng)測(cè)量未能改進(jìn)分級(jí)錯(cuò)誤,，盡管白大衣效應(yīng)有所減少。
2,、家庭自測(cè)血壓
從高血壓診斷來(lái)說(shuō)，患者需要按要求在早晨和傍晚分別測(cè)量1次血壓,，連續(xù)7天,，去掉第一天測(cè)量的血壓，然后取后6天共12次血壓數(shù)值的平均值。重要的是,，家庭血壓并不能確定夜間血壓,，而夜間血壓是預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。
美國(guó)醫(yī)保中評(píng)估動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的專(zhuān)家組指出,，家庭自測(cè)血壓并不能成為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)真正的替代測(cè)量方法,。
對(duì)于臂圍較粗的患者，如果袖帶的尺寸過(guò)小,，家庭自測(cè)血壓會(huì)低估白大衣高血壓或高估隱匿性高血壓,。在臨床醫(yī)生的時(shí)間和努力方面，家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的要求各不相同,，如培訓(xùn)員工訓(xùn)練患者,、收集數(shù)據(jù)和分析家庭血壓數(shù)據(jù)等。引人關(guān)注的方面還包括血壓讀數(shù)的質(zhì)量,、患者偏倚以及自身測(cè)量誘導(dǎo)效應(yīng)（類(lèi)似診室中的白大衣效應(yīng)）,。
家庭血壓并不能確定夜間血壓。唯一一項(xiàng)直接比較血壓測(cè)量方法的研究顯示,，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓對(duì)心血管轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)明顯優(yōu)于家庭血壓,。另一項(xiàng)重要的觀察也發(fā)現(xiàn)，連續(xù)一周測(cè)量的傍晚和早晨的血壓數(shù)值較白天的動(dòng)態(tài)血壓低8/9 mm Hg,，這也提示我們家庭血壓并不能精確反應(yīng)正常的白天血壓,。
因此，家庭血壓聯(lián)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有其一席之地,，但不會(huì)成為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的替代測(cè)量方法,，除非患者不耐受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，這也是包括英國(guó)和澳大利亞指南在內(nèi)的許多指南的立場(chǎng),。
十,、結(jié)論
綜上所述，有令人信服的證據(jù)支持動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用于高血壓的診斷,。實(shí)際上,，在開(kāi)始診斷或使用降壓藥物之前，如果沒(méi)有謹(jǐn)慎精確地使用金標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)創(chuàng)方法評(píng)估血壓的話,，患者也會(huì)比較關(guān)注,。而未使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷高血壓也會(huì)引起醫(yī)療法律的糾紛。使用其他替代測(cè)量方法的證據(jù)還不太充分,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的花費(fèi)也不是阻止其應(yīng)用的攔路虎,。
我們現(xiàn)在準(zhǔn)備好了嗎？答案是肯定,，但每個(gè)國(guó)家之間的準(zhǔn)備狀態(tài)各不相同,。英國(guó)已經(jīng)接受常規(guī)實(shí)踐中動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)用于與診斷高血壓,。考慮到轉(zhuǎn)歸對(duì)患者長(zhǎng)期健康的重要性,，應(yīng)該鼓勵(lì)其它國(guó)家和地區(qū)盡快遵循領(lǐng)先國(guó)家的步伐,。
技術(shù)的進(jìn)步、競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)以及單次使用支付合同,，已經(jīng)克服了大部分的困難,，多數(shù)國(guó)家動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的費(fèi)用也明顯降低。然而,，從現(xiàn)實(shí)情況看,，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)展還具有一定的困難。
