近日,，來自美國洛杉磯 Cedars–Sinai 心研所的介入心臟病學專家 Makkar 教授就主動脈生物瓣置換術(shù)后可能存在的亞臨床血栓問題進行探討,，全文發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上,。

經(jīng)介入主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）是治療主動脈瓣狹窄主流方法。目前有很多研究均在研究其安全性及有效性,。Makkar 教授等分析了 PORTICO IDE 研究中的 55 名 TAVR 術(shù)后的患者和 RESOLVE 和 SAVORY 研究的 132 名行 TAVR 術(shù)或者外科主動脈置換的患者,。研究數(shù)據(jù)包括抗凝治療方案、四維 CT 影像結(jié)果以及預后,。

在 PORTICO IDE 研究中,，進行 CT 隨訪掃描時發(fā)現(xiàn)有 22 名患者（40%）存在瓣葉運動減弱。而在 RESOLVE 和 SAVORY 這兩個研究也發(fā)現(xiàn)了 17 名患者（13%）出現(xiàn)該類現(xiàn)象,。這提示不管是在經(jīng)導管或者外科手術(shù)情況下的瓣膜置換均發(fā)現(xiàn)瓣葉運動減弱,。

PORTICO IDE 研究中也發(fā)現(xiàn)瓣葉運動減弱與正常的患者之間的主動脈瓣壓力階差無明顯的差異。TAVR 手術(shù)的患者中，術(shù)后服用華法林的患者發(fā)生瓣葉運動減弱的機率,，遠小于服用亞治療劑量或者未服用抗凝治療藥物的患者,。除此之外，服用抗凝藥物的患者發(fā)生瓣葉運動異常的機率,，也小于服用雙聯(lián)抗血小板藥物的患者,。在 RESOLVE 和 SAVORY 研究中也發(fā)現(xiàn)類似情況。

在手術(shù)或者介入行主動脈瓣生物瓣置換的患者中,，運用四維 CT 觀察瓣葉的運動情況,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瓣葉的運動減弱，屬于亞臨床血流動力學異常,。但在經(jīng)胸超聲心動圖檢查時常常主動脈瓣壓力階差未見異常,。這提示瓣葉運動異常主要是通過 CT 或者經(jīng)食管超聲心動圖來得到，而經(jīng)胸超聲心動圖時通常無法準確評估瓣葉運動情況,。

事實上,，有癥狀的 TVAR 術(shù)后血栓發(fā)生概率相對較少。目前僅報道過 5 例 TVAR 術(shù)后亞臨床血栓病例,。經(jīng)胸超聲心動圖常常由于其視角有限,，其僅能幫助我們排除瓣膜狹窄或者瓣膜缺陷以及是否存在壓力階差過大的問題。卻無法評估瓣膜運動情況,，而且在主動脈瓣壓力階差正常的情況下也可發(fā)生瓣膜運動異常,。

除此之外，TVAR 術(shù)后進行抗凝治療的患者發(fā)生瓣葉運動減弱的情況較未服用抗凝藥或者服用亞治療劑量抗凝藥物患者發(fā)生率較低,。二維 CT 上觀察到相應瓣葉低回聲減弱的不明物質(zhì)提示可能存在亞臨床瓣葉血栓。然而,，這些猜測缺乏病理數(shù)據(jù)的支持,，但其能通過抗凝治療來接解決。

抗凝治療可以消除瓣葉低密度回聲團塊,。而在瓣葉運動減弱但未服用抗凝藥物的患者,，依舊存在瓣葉減弱的問題。這提示說明可能是血栓使得瓣葉運動減弱,。除此之外這也提示了原發(fā)血栓形成引起瓣葉運動減弱,，而不是瓣葉運動減弱引起血栓形成。

在 PORTICO IDE 研究中,，發(fā)現(xiàn)兩組之間中風及 TIA 發(fā)生率無明顯差別,，而在 RESOLVE 和 SAVORY 研究中則發(fā)現(xiàn)瓣葉運動異常的患者其發(fā)生中風或者TIA的風險相對較高。

?RESOLVE 和 SAVORY 研究中發(fā)現(xiàn)瓣葉運動減弱的患者發(fā)生中風或者 TIA 的概率相對較高,。但這個結(jié)論仍無法讓人信服,，因為研究中僅有 6 例發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥，而且所有的中風均發(fā)生在TAVR 術(shù)后 1 天內(nèi)。

這高度提示可能中風是由于 TAVR 這個手術(shù)本身引起的,，而不是瓣葉血栓引起的,。有可能是主動脈瓣、左室,、或者原有瓣膜結(jié)構(gòu)或者房顫引起的血栓或者非血栓物質(zhì)栓塞,。但是這也說明了主動脈瓣生物瓣置換手術(shù)發(fā)生瓣葉血栓形成和中風風險遠高于之前我們所預期的。

總而言之,，我們可以通過四維 CT 來檢測主動脈生物瓣是否存在運動減弱,，而華法林治療可以有效預防這種現(xiàn)象。