2017 年 11 月 14 日北京時(shí)間早 6 點(diǎn),，美國(guó)心臟協(xié)會(huì) / 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA / ACC）聯(lián)合公布 2017 版美國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南,，這也是時(shí)隔 14 年來(lái)這一指南的再次更新。
這次的指南（AHA 2017）最引人矚目的一點(diǎn),，是：高血壓的診斷從 140 / 90 mmHg 下調(diào)了 130 / 80 mmHg,。
可別小看這 10 mmHg，僅在美國(guó)，就意味著瞬間增加了三千六百萬(wàn)成人高血壓患者,，而高血壓患者總?cè)藬?shù)已經(jīng)占美國(guó)總?cè)丝诘?46%,。
這一高血壓指南應(yīng)該如何解讀，又應(yīng)該如何結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行臨床實(shí)踐,？丁香園（微信號(hào)：dingxiangwang）和你一同分析探討,。
AHA 2017 版高血壓臨床實(shí)踐指南,，用一句話概況全文,，就是：
它重新定義了什么是「高血壓」：
之前版本的「高血壓前期」定義被刪除，取而代之的是「高血壓 1 級(jí)」,，只要血壓達(dá)到 130 / 80 mmHg 程度,，即被認(rèn)為是高血壓 1 級(jí)；
而以往 ≥ 140 / 90 mmHg 的高血壓,，則被定義為「高血壓 2 級(jí)」,。
因?yàn)楦哐獕憾x的更新，連帶高血壓治療的所有概念,，包括：
藥物治療的門檻,、降壓治療的目標(biāo)、老年人降壓目標(biāo),、缺血性心臟病,、心衰、糖尿病高血壓,、透析后高血壓...... 只要是涉及高血壓定義分級(jí)診斷,，均由 130 / 80 mmHg 代替了 140 / 90 mmHg 。
高血壓治療的起點(diǎn)及目標(biāo)
絕大多數(shù)疾病均已經(jīng)進(jìn)行更訂
這已經(jīng)不是「顛覆」,，而是真真切切「重寫」了所有涉及高血壓診斷治療領(lǐng)域的各個(gè)理念,。
這次指南的更新,，很大程度上是由 2015 年發(fā)布在 NEJM（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志）的 SPRINT（A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control）試驗(yàn)引發(fā)的,。
這是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）組織的大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究，共納入了 9,361 例受試者,，隨機(jī)分配至強(qiáng)化降壓組（收縮壓小于 120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓小于 140 mmHg）,。
研究結(jié)果顯示：治療目標(biāo)收縮壓小于 120 mmHg 的強(qiáng)化降壓，可使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低 30% 和 25%,。
正是這個(gè)結(jié)果,，直接影響了 AHA 這個(gè)版本高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整。
高血壓降壓目標(biāo)應(yīng)該是多少,？
美國(guó)高血壓指南進(jìn)行了修訂,，那么中國(guó)高血壓指南的情況又是如何呢,？
中國(guó)指南中，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有變化,；
中國(guó)指南中,，高血壓治療目標(biāo)也有往下調(diào)整的趨勢(shì)；
對(duì)比美國(guó)指南,，中國(guó)指南的治療目標(biāo),，并沒有下降那么迅猛；
對(duì)比美國(guó)指南,，中國(guó)指南的治療目標(biāo),，并沒有那么明確的界限。
在剛剛結(jié)束的長(zhǎng)城會(huì)上,，中國(guó)高血壓聯(lián)盟副主席兼秘書長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院王文教授介紹了即將發(fā)布的《中國(guó)高血壓防治指南（2017 年修訂版）》的更新要點(diǎn)：
一般患者：治療目標(biāo)應(yīng)＜140 /＜ 90 mmHg（部分患者血壓應(yīng)降到 130 / 80 mmHg 上下）,；
65～79 歲： 治療目標(biāo)應(yīng)＜150 / ＜90 mmHg,。如患者可耐受，則可降至＜140 / 90 mmHg,；??
80 歲以上：治療目標(biāo) ＜150 / ＜90 mmHg,；（收縮壓控制在 140～150 mmHg 即可）
《中國(guó)高血壓防治指南》更新要點(diǎn)發(fā)布
正式版本將于今年底至明年初頒布
由于此次美國(guó) AHA 2017 版高血壓臨床實(shí)踐指南，表現(xiàn)得過(guò)于「激進(jìn)」,，所以在臨床實(shí)踐中,，醫(yī)生們可能會(huì)遇到這樣的問題：
如果有一位收縮壓 130～140 mmHg，舒張壓 80～90 mmHg 的中國(guó)患者,，臨床上到底應(yīng)該如何處理,？
我們采訪了來(lái)自中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科的麥憬霆醫(yī)師，看看從來(lái)自臨床一線心血管醫(yī)生的角度,，對(duì)這次指南是如何點(diǎn)評(píng)的：
「任何診斷標(biāo)準(zhǔn)的更改,，對(duì)于一個(gè)領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，都是巨大的震動(dòng),，需要謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎,。剛發(fā)布的美國(guó)高血壓指南將診斷標(biāo)準(zhǔn)從 140 / 90 mmHg 下調(diào)為 130 / 80 mmHg，給中國(guó)醫(yī)生帶來(lái)不少困惑,。
新指南實(shí)施后美國(guó)高血壓患病率將達(dá) 46%,。換句話說(shuō)，每?jī)蓚€(gè)人中就可能有一個(gè)人是高血壓病人,。而如果按照這一指南,，中國(guó)的高血壓患者也不會(huì)少。
估計(jì)在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上,，沒有任何一種疾病患病率如此之高,，而要做一個(gè)健康的人又如此之難,。
血壓水平和年齡增長(zhǎng)是呈正相關(guān)的，大部分的中老年人,，隨著年齡的增長(zhǎng),，血壓逐漸會(huì)超過(guò) 130 / 80 mmHg，而把這些病人全部歸為高血壓病人顯然欠妥,。
新的指南帶來(lái)了新的啟示,，例如按心血管風(fēng)險(xiǎn)決定降壓目標(biāo)和起始治療時(shí)機(jī)；也帶來(lái)了很多困惑,，比如增加了「高血壓」納入的人群,，能否達(dá)到達(dá)到增加血壓控制率的初衷，也具有很大的不確定性,?！?/p>
而成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科的孔令秋醫(yī)生是這樣說(shuō)的：
「高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化牽一發(fā)而動(dòng)全身，140 / 90 mmHg 高血壓標(biāo)準(zhǔn)雖然是目前廣泛采用的,，但實(shí)際上其應(yīng)用也就 19 年的時(shí)間而已,。本次 AHA 診斷標(biāo)準(zhǔn)前移的變化，并不是刻意擴(kuò)大高血壓人群,、刻意擴(kuò)大需要服藥的人群,，應(yīng)該是提高醫(yī)生及患者對(duì)于血壓管理的警惕性。
新指南中,，藥物治療理念是以患者 10 年風(fēng)險(xiǎn)來(lái)決策的,，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)并不高的患者，還是強(qiáng)化生活方式干預(yù)為主,，切不可因診斷標(biāo)準(zhǔn)前移,，即將藥物治療匆忙、廣泛的鋪開,。
血壓在 130～139 / 80～89 mmHg 范圍內(nèi)人群在中國(guó)的數(shù)目仍然不明確,。但不可否認(rèn)，這部分人群相當(dāng)一部分已經(jīng)在不同程度上出現(xiàn)了早期靶器官損害,。今后靶器官損害的早期檢測(cè)及危險(xiǎn)因素的控制或許能代替一個(gè)枯燥乏味的數(shù)值,，以做到早期干預(yù)和控制并發(fā)癥進(jìn)展?！?/p>
所以，中國(guó)臨床一線醫(yī)生應(yīng)該怎么辦,？
新版指南的意義,，應(yīng)該是督促更多人正視高血壓帶來(lái)的各種靶器官的損害，盡早進(jìn)行生活方式改變或藥物干預(yù),。
一方面,，更嚴(yán)格的血壓控制,，肯定會(huì)減少高血壓相關(guān)疾病對(duì)健康的損害；但另一方面,，如此大的患者診斷范圍改變,，勢(shì)必會(huì)造成嚴(yán)重的「過(guò)度診斷」和「過(guò)度治療」，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)資源的極大浪費(fèi),。
中國(guó)醫(yī)生在面臨此次指南更新,，更重要的是了解學(xué)科進(jìn)展，了解自己的患者,，給他們最合適的治療,。
如指南的最后一句所示：指南只是指南，在患者的日常管理中,，一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生的決策,，比紙上的文字更為重要。（This document is, as its name implies, a guide. In managing patients, the responsible clinician’s judgment remains paramount.）（責(zé)任編輯：lightningwing,、任楊源）
感謝麥憬霆醫(yī)生,、孔令秋醫(yī)生對(duì)本文的幫助
參考文獻(xiàn)：
[1] Flynn J T, Falkner B E. New Clinical Practice Guideline for the Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents[J]. Hypertension, 2017, 70(4): 683-686.
[2] Wright J J, Williamson J D, Whelton P K, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control[J]. N Engl J Med,2015,373(22):2103 - 2116.
