心臟解剖是心血管醫(yī)生的重要基礎(chǔ)知識之一,，掌握心臟形態(tài)解剖有利于理解心臟瓣膜病、心肌病,、先心病等疾病,。我們心電圖中的心梗定位、室早,、室速,、預(yù)激旁道的大體定位,、房撲房顫的折返機(jī)理這些都離不開心臟解剖學(xué)知識,。
近十幾年來隨著二維超聲、心臟 CTA,、心臟磁共振,、PCI、射頻消融,、腔內(nèi)電生理這些新興診治項(xiàng)目的開展,，在心臟解剖學(xué)層面上對心血管醫(yī)生提出了更高的要求，有些既往經(jīng)典解剖上本來不十分重要的部位被賦予了新的內(nèi)涵,，隨著心血管新興的診治進(jìn)展很多新的解剖名詞也應(yīng)運(yùn)而生,，既往解剖知識已經(jīng)不能滿足目前心血管進(jìn)展的要求，所以我們對心臟的解剖學(xué)知識不能再停留在既往系統(tǒng)解剖學(xué)的層面，需要在心臟大體解剖,、心臟血管造影解剖,、心臟斷層切面解剖、心臟超聲切面解剖這四個(gè)層面海,、陸,、空全方位剖析心臟解剖。
丁香園心血管時(shí)間的蟲哥說圖系列將用這四個(gè)章節(jié)內(nèi)容,，把心臟解剖與臨床應(yīng)用最密切的知識點(diǎn)介紹給大家,，以開啟一扇了解心臟解剖與臨床之門，艱辛而又充滿樂趣的心血管探索之路還要靠大家自己去遠(yuǎn)征,，希望這些零星散落的路標(biāo),，能讓各位在心血管探索之路上少走些彎路。
現(xiàn)在就開啟《心臟解剖筆記：右房右室篇》 ,。
先上兩副圖,，大家熱熱身，解剖名詞都已經(jīng)標(biāo)注,，相信大家都很熟悉,，不再展開。
照例,，這個(gè)不是亮點(diǎn),，下面才是蟲哥要告訴大家的心得——正確的心臟空間觀。
正確的心臟空間觀猶如正確的人生觀,，行走江湖,，人生觀錯(cuò)了，他就很容易走上歪門邪道,，同樣,，在心臟解剖中沒有正確的心臟空間觀，就會在心臟斷層解剖,、超聲解剖,、血管造影解剖上走很多彎路。所以在蟲哥說圖篇的開始不惜濃墨重彩,，為大家解讀一個(gè)正確的心臟空間觀,。心臟空間觀說到底也很簡單，一句話：從正確的視覺角度理解心臟視覺成像,。LAO 30° 不會出現(xiàn) RAO 45°的血管成像,，心臟斷層平面不會出現(xiàn)四腔前面的形態(tài)，心臟前后位不會出現(xiàn)左前斜位成像,。說來簡單但是事實(shí)上人是經(jīng)常犯思維定式的錯(cuò)誤,。
小明的爸爸有 3 個(gè)兒子, 老大叫大毛, 老二叫二毛, 老三叫什么?
三毛！ 錯(cuò)，他叫小明,！這就是思維定式,。同樣左、右在我們思維潛意識里被賦予的對稱的概念：左手,、右手,，左腳、右腳,，左眼,、右眼，對稱是吧,，而中和間被賦予居中的概念—鼻中隔,，中央溝，正中線,。
心臟分為左房,、右房，左室,、右室,，當(dāng)中有房間隔、室間隔-----這個(gè)就潛意識里給我們對稱的暗示,，但是從正面視覺角度上看心臟的左房右房,，左室右室，表現(xiàn)的相當(dāng)不給力,，不但形態(tài)上不對稱,，連位置都不對稱。無圖無真相,，那好上圖,。
選擇一個(gè)屌絲，脫光,，取菜刀一把,，在雙乳頭連線的高度，與水平面呈 30 度角度,，手起刀落（記住要干凈利落不能拖泥帶水）,，就是如上視覺效果。
這個(gè)就是心臟最漂亮切面——心臟四腔切面,，關(guān)于四腔切面，之后推出的心臟超聲切面解剖會詳細(xì)提到,，在這里我們要注意的是室間隔所在平面應(yīng)該與矢狀面（xy 軸平面）呈 45 度左右角度,。如果從正面上觀察這個(gè)心臟，室間隔幾乎是橫在我們面前遮擋住整個(gè)左心室，只留下少許心尖部能看到,。在我們正面看到應(yīng)該是整個(gè)右心室,，而左心房它完全是在心臟正后部，再往后就是食管,、氣管,、脊椎。因此稱右心室為前心室,，左心房為后心房似乎更為恰當(dāng),，它們位置上前后對稱，而右心房和左心室稱呼勉強(qiáng)合格吧,，它們左右對稱,。
下面蟲哥舉兩個(gè)簡單的例子給親們看看正確的心臟觀有什么作用。
有了正確的心臟觀我們就不會在 CT 片上的左側(cè)去尋找左心房,、右側(cè)去尋找右心室,，如圖。
有了正確的心臟觀我們就知道如果一個(gè)人是漏斗胸,，它很可能壓迫到右心室流出道,，而不會壓迫到左心室，如圖,。
為了再次幫助親們理解這一點(diǎn),，蟲哥把右心室游離面透明化我們在正前方看心臟和室間隔應(yīng)該是這個(gè)效果，類似的心臟的空間理念觀會貫徹到隨后的幾個(gè)章節(jié),。
好,，開胃菜上完了，下面我們現(xiàn)在正式進(jìn)入心臟的大體解剖,。
我們先把右心耳切開,，往外翻大家看看右心耳切開外翻是不是更有耳朵的趕腳？耳朵里面交錯(cuò)縱橫的這些結(jié)構(gòu)叫梳狀肌,，為什么叫梳狀?。?br />
心耳位于心房上方,，血流本來就慢,，當(dāng)房顫時(shí)候血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯(cuò)的梳狀肌結(jié)構(gòu),，所以很容易在這里形成血栓,，所以房顫超過 48 小時(shí)要抗凝治療 3 周才能復(fù)律。一方面防止新的血栓形成,，另一方面要讓已經(jīng)形成血栓機(jī)化,。另外即使房顫復(fù)律為竇性,，左右心耳一般不能馬上恢復(fù)節(jié)律收縮，仍處于頓抑狀態(tài),，叫心房頓抑,，所以仍要抗凝 4 周，這就是房顫抗凝前 3 后 4 的由來,。
（但是現(xiàn)在偱證試驗(yàn)表明在華法林抗凝治療 3 周大多數(shù)人血栓會消失或明顯變小,，猜測雖然華法林不是溶栓藥物，但是它破壞血栓沉積和溶解平衡,，使天平向另一邊傾斜,。）
下面我們把右心室游離壁也切掉，然后把三尖瓣,、乳頭肌透明化,，我們就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，做好這些準(zhǔn)備工作我們就開始介紹右心房,、右心室內(nèi)部結(jié)構(gòu),。
右房篇
三尖瓣位于房室口，解剖上分為瓣環(huán),、瓣葉,、腱索三部分，三尖瓣顧名思義有三個(gè)瓣膜,，前瓣通過腱索與前乳頭肌相連,，后瓣通過腱索與后乳頭肌相連，還有一個(gè)靠著室間隔叫隔瓣,，它通過腱索與內(nèi)側(cè)乳頭肌和圓錐乳頭肌相連,。因?yàn)橛腥齻€(gè)瓣葉所以在房室口的瓣環(huán)分為三個(gè)部分三尖瓣前瓣瓣環(huán) 8、后瓣瓣環(huán) 9 和隔瓣瓣環(huán) 10,，大家先記住隔瓣瓣環(huán) 10,，等下有用。
卵圓窩是房間隔標(biāo)志性建筑之一,，相信親們都找到了,，卵圓窩很薄，厚度只有 2 mm,，房顫射頻消融是通常穿破卵圓窩把造影導(dǎo)絲升到左心房進(jìn)行肺靜脈造影,，然后再股動(dòng)脈穿刺， CARTO 定位,，目前大多數(shù)卵圓孔未閉我們可以用封堵器進(jìn)行封堵而不必再通過外科手術(shù),。
我們注意到上腔靜脈、下腔靜脈開口于右房,，但是很奇怪,，我們沒有找到上下腔靜脈瓣,。所以問題來了,，如果沒有靜脈瓣,，心房收縮時(shí)血流難倒不會倒流回上下腔靜脈？
呵呵,，我們杞人憂天了,，右心房在上下腔靜脈口進(jìn)化出肌袖這么一圈肌肉，這圈肌肉移行到上下腔靜脈口,，在心房收縮時(shí)肌袖隨之收縮雖不足以封閉腔靜脈口,，但由于流體力學(xué)原因其產(chǎn)生湍流可以對抗心房壓力。不過這些肌袖有 P 細(xì)胞有潛在起搏功能,，這一點(diǎn)在左房肺靜脈口的肌袖尤其活躍,，常成為房顫罪魁禍?zhǔn)祝阅壳碍h(huán)肺靜脈消融就是這個(gè)機(jī)理,，扯遠(yuǎn)了這個(gè)是左房內(nèi)容,，現(xiàn)在我們還是要回到右房。
嚴(yán)格的說下腔靜脈曾經(jīng)是有靜脈瓣的,，在胚胎期它負(fù)責(zé)引導(dǎo)血流進(jìn)入卵圓孔,，隨著卵圓孔封閉這個(gè)下腔靜脈瓣也逐漸退化，最終退化成連接下腔靜脈口和卵圓孔前段一個(gè)隆起的結(jié)構(gòu)歐式脊,，也有書直接稱它下腔靜脈瓣,。如果歐式脊退化的不夠好比較長叫歐式瓣，如果退化故障,，甚至形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)叫希阿里網(wǎng)也稱 Charis 網(wǎng),，一個(gè)東西有 5 個(gè)名稱坑爹有木有啊。
Charis 網(wǎng)雖然很少見,，但是這個(gè)真是一個(gè)討厭的東西,，大家想想討厭在什么地方——它會經(jīng)常被超聲醫(yī)生誤診為三尖瓣脫垂、右房粘液瘤,，甚至裝起搏器時(shí)還會纏繞導(dǎo)絲,，所以我們做擇期 PCI 或電生理檢查有條件先查個(gè)二維探探路，了解下心臟解剖結(jié)構(gòu)有沒什么異常還是必要的,。
這條歐式脊還有一個(gè)作用,，在歐式脊后方叫房間隔連接左右心房，比如我們剛才提到在卵圓孔穿刺是進(jìn)入左房,，而在歐式脊前方嚴(yán)格說應(yīng)該叫房室隔,，從這個(gè)地方穿刺過去是進(jìn)入左室流出道，這個(gè)理解上有點(diǎn)困難蟲哥上個(gè)圖,。
冠狀靜脈竇口：心臟大部分靜脈血由心大靜脈,、心中靜脈,、心小靜脈匯入冠狀竇靜脈，通過冠狀竇最后回流入右心房,，冠狀竇口下緣有冠狀竇瓣,，又叫 Thesbesian 瓣，記住不是所有的人都有,，只有像蟲哥這種人品好的人才有,，出現(xiàn)概率 50%。
過去這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)不受重視,，隨著射頻消融和 CRT 開展,，冠狀竇成為一個(gè)很重要解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)橥ㄟ^這里可以用 10 極 CS 電極進(jìn)行電位標(biāo)測,，同時(shí)這個(gè)地方也是 CRT 左室后靜脈電極必經(jīng)之路,。
有趣的是，冠狀靜脈血流是會流會右房的,，要在這里造影,，造影劑會流回右心房，根本沒辦法成像,，因此要在冠狀靜脈竇口打上氣囊把它堵死,，我們知道左主干不能斷流太長時(shí)間的，這個(gè)思維定式被帶到冠狀靜脈竇,，并且影響了好幾年造影方法,，誰也不敢把球囊在這里封閉太久，后來才發(fā)現(xiàn)原來封閉冠狀靜脈竇口并沒有那么可怕,，思維定勢害死人啊,。
在歐式脊旁邊還有一條小小隆起叫 Todaro 腱，它是一條纖維狀結(jié)構(gòu),，記得蟲哥前面提到過三尖瓣隔瓣吧,，好了 Todaro 腱—三尖瓣隔瓣 — 冠狀竇口，親們一定猜到了一個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu) Koch 三角要閃亮登場了,。
Koch 三角：Koch 三角在射頻消融和心律失常形成機(jī)理上有重要意義,，我們先來了解下 Koch 三角定義：Koch? 三角內(nèi)側(cè)斜邊為 Todaro 腱，外側(cè)斜邊為三尖瓣隔瓣瓣環(huán),，底邊由 a,、b、c 三部分組成,。 b 為冠狀靜脈竇口直徑,，a 為冠狀靜脈竇口到 Todaro 腱最短距離，c 為冠狀靜脈竇口到三尖瓣隔瓣瓣環(huán)最短距離,。大家可以從圖上看到 Koch? 三角頂部剛好就在室間隔膜部下方,，因此從冠狀靜脈竇口,，到室間隔膜部就是 Koch? 三角的高。
Koch 三角意義在哪里,？
現(xiàn)在電生理研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）快徑路和慢徑路并不在房室結(jié)內(nèi),，如果在房室結(jié)內(nèi)那就悲劇了，那射頻對 AVNRT 就束手無策了,，因?yàn)榉渴医Y(jié)可不能拿來消融,，它是心臟最柔軟而不可觸摸的部位,。
遺憾的是很多教科書仍然沿用既往的圖示,，引起誤導(dǎo)。既然快慢徑路在 Koch 三角區(qū)域內(nèi),，那消融就安全多了,，Todaro 腱的附近一般是快徑路勢力范圍，三尖瓣隔瓣瓣環(huán)附件是慢徑路勢力范圍,，從上圖可以看出,，Koch? 三角頂部很靠近房室結(jié)，在這個(gè)位置消融因此很容易引起房室結(jié)損傷應(yīng)該格外小心,。
另外這個(gè)區(qū)域也經(jīng)常是房室交界區(qū)心律的起源點(diǎn),，而并不像向既往認(rèn)為的是在希氏束以下的部位，理解了這個(gè)解剖部位和電生理特點(diǎn)有助于理解黃宛老師《臨床心電圖學(xué)》房室交界區(qū)心律這個(gè)章節(jié),。
在下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間有個(gè)右房后窩,，也叫右房峽部，它是心臟比較薄的幾個(gè)位置之一,，電生理檢查時(shí)很容易引起損傷,，
圍繞著三尖瓣環(huán)折返的房撲是比較多見的一種房撲類型，峽部是他必經(jīng)之路,，所以也叫峽部依賴性房撲,，而圍繞下腔靜脈口和峽部折返的房撲起源位置比較低叫低位房撲。
右室篇
下面終于要進(jìn)入右心室了,。
在中國古代有一位長期拒絕使用漏斗而名垂青史的男屌絲——這位屌絲叫賣油翁,。據(jù)說右心室有個(gè)漏斗部，親們猜一猜這個(gè)漏斗應(yīng)該放在哪里,？
蟲哥為大家揭開這個(gè)謎底,，看在這里，這是一個(gè)倒放的漏斗,，漏斗是用來打醬油的,，在右心室這個(gè)漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液匯向肺動(dòng)脈，由于這個(gè)漏斗形似圓錐體,，故又叫動(dòng)脈圓錐部,，
那問題又來了何謂流出道,、流入道？與其啰里啰嗦的解釋不如直接模擬一個(gè)血流,，藍(lán)色血流代表流入道它位置較低,，綠色代表流出道它位置較高。
下面是心電圖的一個(gè)重要知識點(diǎn),，在額面電軸上 I ,、II、 III,、 AVR,、 AVL 、AVF 探測電流方向如圖所示,，當(dāng)心室除極綜合向量在額面投射方向與探測電流方向一致,，QRS 主波向上，反之主波方向向下,。如果除極激動(dòng)來自于竇房結(jié)或 A 點(diǎn)（流出道）,，那么除極大方向和 II、III,、AVF 的大方向是一致的,，所以在 II、III,、AVF QRS 主波方向向上,，如果來自于流入道 B 點(diǎn)，可想而知心臟除極由下向上,，和 II,、III、AVF 大方向相反所以在 II,、III,、AVF QRS 主波方向向下，那么它很可能是個(gè)起源于流入道的室早或室速,。
同理,，早期起搏器的心室起搏電極一般是放在流入道，因?yàn)檫@個(gè)地方柱狀肌縱橫交錯(cuò),，如果起搏器電極頭做成倒鉤狀,，就很容易被動(dòng)固定，安裝方便,，但是這個(gè)地方位置低,，心室收縮由下而上，QRS 波寬不生理，所以很多新型號的起搏器起搏電極都放在高位流出道,，但這個(gè)地方很光滑,，沒辦法被動(dòng)固定，好在這里毛糙肉厚,，所以可以用螺旋電極旋進(jìn)心肌里面,，這叫主動(dòng)固定，我們一般只要看 II,、III,、AVF 主波方向就能大概判定起搏電極安放位置。
右心室有個(gè) Y 字型扁平肌肉隆起非常醒目,。這個(gè)「丫」分三個(gè)部分： c 為隔帶,，a 為隔帶前腳，b 為隔帶后腳,，隔帶向下延伸為隔緣肉柱,，是心臟最大一個(gè)肉柱。我們所說的右束支就走在里面,，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。
下面說兩個(gè)抽象而不重要的結(jié)構(gòu),，親們沒有看錯(cuò)是——不重要,。雖然不重要但是由于這兩個(gè)名字出鏡率實(shí)在太高，必先除之而后快,。這兩個(gè)結(jié)構(gòu)就是室上嵴和界脊,，說它們抽象因?yàn)樵诮馄噬辖?jīng)常要把心臟切成兩部分，如果一個(gè)結(jié)構(gòu)跨越這兩個(gè)位置或處于轉(zhuǎn)折處作圖表達(dá)起來就有困難,，不多說,，上圖。
室間隔這個(gè)部位是命名最混亂的部位,，蟲哥還是由簡入繁的介紹,。
室間隔分法一；經(jīng)典的解剖學(xué)劃分方法：以這個(gè)丫字作為天然的勢力劃分范圍,，分為竇部,、小梁部及漏斗部。 竇部上面有內(nèi)側(cè)乳頭肌,、漏斗部上面有圓錐乳頭肌供三尖瓣隔瓣附著,，小梁化部上面有肌小梁和肉柱。
室間隔分法二：經(jīng)典病理學(xué)分法分膜部,、肌部,。沒有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部，膜部勢力范圍很小,，如圖就那么一點(diǎn)點(diǎn),，它是心室肌最薄的地方，是室間隔缺損最好發(fā)的地方,。
室間隔分法三：經(jīng)典供血分法這是我們很熟悉的分法把室間隔分為前緣和后緣,，也就是我們常說的前室間隔和后室間隔，有時(shí)又叫它室間隔上部和室間隔下部,，如此眾多的表達(dá)方法,，蟲哥表示鴨梨很大。前室間隔由前降支分出的穿隔支供血,，后室間隔由后降支供血,，所以這種分法也適用于心梗定位（左房左室篇會提及）。但是我們這里要知道這種分法遺漏了室間隔上緣：上緣這個(gè)地方地勢奇特,，毗鄰眾多,，解剖結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜（它由分 3 個(gè)部分，這里蟲哥就不展開了）,。
室間隔分法四：分室間隔上部,、室間隔中部、室間隔下部,，就是把上面兩分法改為 3 分法,，這個(gè)大家一看就知道，不展開了,。
室間隔分法五：超聲切面分法：分上段,、中段、下段,，這個(gè)會在心臟超聲切面解剖中詳細(xì)說明這里就簡單解釋一下就是在左室長軸切面切斷,，切線剛好經(jīng)過間隔上部 A 點(diǎn)、中部 B 點(diǎn),、下部 C 點(diǎn),，它是一個(gè)平面的概念。
室間隔是右室和左室共有的部分,，右室的解剖講解在這里結(jié)束,，左室的解剖講解又將從這里開始。六界輪回,，生生不息,，敬請關(guān)注《心臟解剖筆記：左房左室篇》，我們將從心肌的缺血定位開始,。
右房右室篇全文完,。
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