暈厥是指大腦短暫低灌注引起的一過性意識喪失（Transient loss of consciousness,，TLOC）,，其特征為突發(fā)、短暫,、一過性,，可自行完全恢復。非大腦低灌注引起的短暫意識喪失不屬于暈厥范疇。關于這個定義,，有幾點需要詳細加以說明,。
（一）關于暈厥定義
1. 暈厥一定伴有意識喪失：暈厥時一定伴有意識喪失，如通過病史采取,，確定患者意識清楚,，或僅為跌倒而不伴有意識喪失，可除外暈厥,。
2. 暈厥伴有肌張力喪失：暈厥時伴有肌張力喪失,，患者常不能維持站立姿勢，而發(fā)生跌倒,，甚至會發(fā)生嚴重摔傷,。反之不然，肌張力喪失時不一定是暈厥,，如低鉀性周期性麻痹,。
3. 暈厥時意識喪失是短暫的：暈厥時意識喪失常發(fā)作迅速，可伴有前驅(qū)癥狀,，意識喪失的時間是短暫的,，常短于 5 分鐘。長時間的意識喪失叫做昏迷,，而不能稱之為暈厥,。
4. 暈厥可自行恢復：暈厥導致的短暫意識喪失，患者可自行恢復,，常為完全恢復,，如室顫等惡性心律失常導致的意識喪失，經(jīng)人工心肺復蘇才能恢復,，叫做猝死生還,，而不是暈厥。
5. 暈厥的本質(zhì)是短暫的大腦低灌注：一定由短暫的大腦低灌注導致的短暫意識喪失才是暈厥,，而由其他原因?qū)е碌亩虝旱囊庾R喪失,，如癲癇、腦震蕩等,，不能稱之為暈厥,。
（二）如何診斷暈厥??
臨床中我們常常碰到的情況是患者自述發(fā)生「暈厥」，其客觀臨床事件僅為「跌倒發(fā)作」,，是否伴有意識喪失,，意識喪失長短，有何前驅(qū)癥狀,，尚需進一步鑒別,。我們該如何一步步從「跌倒發(fā)作」診斷為暈厥呢,？
1. 首先判斷是否有意識喪失：如沒有意識喪失，僅為「跌倒發(fā)作」,，伴有低血鉀和周期性發(fā)作的特點,，結合病史可診斷為低鉀性周期性麻痹，如伴有頭暈,、共濟失調(diào)的特點,，可能診斷為腦血管病或后循環(huán)系統(tǒng)的 TIA。如確定為意識喪失,，進入下一步,。
2. 確定意識喪失的長短：如為長時間的意識喪失，長達數(shù)小時甚至數(shù)天,，為昏迷,。如為短暫的意識喪失，進入下一步,。
3. 意識喪失是否伴有外傷：如伴有外傷,，如頭部外傷等，考慮意識喪失由腦震蕩等導致,，而非暈厥,。除外外傷因素，可進入下一步,。
4. 意識喪失是否由短暫性腦供血不足引起：經(jīng)過以上步驟,，我們已確定了意識喪失是由非外傷因素導致的短暫的意識喪失，如后面確定了意識喪失的原因是短暫性腦供血不足引起,，則為暈厥,。如不是由短暫性腦供血不足引起，可能包括腦電活動異常導致的癲癇,，后循環(huán)缺血導致的 TIA,，睡眠障礙導致的發(fā)作性睡病，心理因素導致的假性暈厥等,。
（三）暈厥如何進行分類,？
1. 神經(jīng)介導性暈厥：
（1）血管迷走性暈厥：多見于瘦弱體格的青少年。誘因包括長時間站立,、情緒激動、恐慌,、疼痛等,。尤其易發(fā)生在悶熱的車廂、浴室等,。（2）情境性暈厥：咳嗽,、噴嚏、胃腸道刺激、排尿,、大笑等誘發(fā)的暈厥,。（3）頸動脈高敏感綜合征：多見于 40 歲以上男性，常因衣領過緊,、轉(zhuǎn)頭等動作誘發(fā)暈厥,。
2. 體位性低血壓：
發(fā)生于體位改變時，由坐位變?yōu)檎玖⑽?，血液因重力作用分布于下肢,，自主神?jīng)功能障礙，不能做出適應,，出現(xiàn)血壓過低導致暈厥,。可分為如下幾型：
（1）原發(fā)性：屬神經(jīng)退行性疾病,，如多系統(tǒng)萎縮,、帕金森等。
（2）繼發(fā)性：可見于糖尿病,、淀粉樣變性,。
（3）藥物性：最常見的類型，尤其多見于應用降壓藥,、利尿藥的老年人,。
3. 心源性暈厥：
（1）心血管異常：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致的急性心肌梗死。
（2）心肌異常：如肥厚性心肌病導致的暈厥,。
（3）瓣膜的異常：如主動脈瓣狹窄等導致的暈厥,。
（4）心包疾病：心包壓塞等導致暈厥,。
（5）心律失常：各種嚴重的緩慢性心律失常,，如竇停、竇緩,、二度二型房室傳導阻滯,、三度房室傳導阻滯等均可導致暈厥，各種快室率的室上性心律失常,、室速,、室顫等室性心律失常，也可導致暈厥,。
（四）各型暈厥的病史有何特點,？
1. 神經(jīng)介導性暈厥：常無基礎心臟病史，病程長,，反復發(fā)作,，多有前兆,，如視覺、嗅覺的異常,，久站于擁擠,、悶熱的環(huán)境為常見誘因。情境性暈厥者可有進食,、排便等特殊的誘因,。頸動脈竇高敏感綜合征者有衣領緊、轉(zhuǎn)頭等誘因,。
2. 體位性低血壓導致的暈厥：多發(fā)生于體位變化時,，可有自主神經(jīng)功能不全的病史，如糖尿病,、帕金森,，應用降壓藥、利尿藥等,。
3. 心源性暈厥：可有明確心臟結構或節(jié)律異常的病史,，可有猝死家族史，暈厥多發(fā)生于運動或用力過程中,，發(fā)生突然,，暈厥前可有心悸癥狀，暈厥后摔傷常較重,。
（五）暈厥診斷中用到的檢查手段,？
1. 心電圖：心電圖對心源性暈厥者意義重大，如病理性 Q 波提示心梗,，QT 間期延長提示 LQT 綜合征,，ARVC 時可見 Epilison 波等，部分患者可發(fā)現(xiàn)二度二型房室傳導阻滯,、三度房室傳導阻滯等心律失常,，甚至發(fā)現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常,。
2. 頸動脈竇按摩：如頸動脈竇按摩誘發(fā)心臟停搏>3s,，或血壓下降>50 mmHg，表示頸動脈竇按摩實驗陽性,，提示頸動脈竇高敏感綜合征,。
3. 臥立位血壓：臥位轉(zhuǎn)立位的 3 分鐘內(nèi)檢測血壓的變化，如收縮壓下降 ≥ 20 mmHg 或舒張壓下降 ≥ 10mmH,，或者收縮壓下降至低于 90 mmHg,，伴或不伴有暈厥者，為臥立位血壓實驗陽性,，提示體位性低血壓的診斷,。
4. 直立傾斜實驗：傾斜體位，必要時可加用硝酸甘油或腎上腺素誘發(fā),，陽性結果包括心率抑制性,、血壓抑制性和混合性，陽性結果提示血管迷走性暈厥,。
5. 超聲心動和其他心臟影像學檢查：超聲心動和其他心臟影像學檢查,，如心臟 CT 和 MRI 等，可提供心臟結構和功能的客觀信息,，明確有無心肌肥厚,、瓣膜狹窄，準確評估射血分數(shù)等心臟功能,。
6. 心電監(jiān)測：對于心律失常,，尤其發(fā)作不頻發(fā)的心律失常導致的暈厥，長程 Holter,，甚至植入式 Holter 可提供更多的診斷信息,。
7. 運動實驗：運動中出現(xiàn)的二度二型房室傳導阻滯或房室傳導阻滯，常提示傳導系統(tǒng)的病變,，即傳導阻滯導致的緩慢性心律失常是暈厥的病因,。
8. 心臟電生理檢查：通過有創(chuàng)電生理檢查，可以對緩慢性心律失常及快速性心律失常導致的暈厥進行診斷,，并進行危險分層和治療,。
9. 心臟導管：了解冠脈病變，進行缺血再灌注治療,。
（六）各型暈厥如何治療,？
1. 神經(jīng)介導性暈厥：強調(diào)患者的教育，告知患者為良性疾病,，避免恐慌,，認識暈厥前兆，采取保護措施,。對頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量及特殊職業(yè)者,，需進一步治療。治療手段包括物理負壓訓練,、傾斜訓練,、應用β受體阻滯劑、茶堿,、SSRI 等藥物等,。部分心臟抑制型的患者可植入起搏器預防暈厥發(fā)作。
2. 體位性低血壓：生活方式的調(diào)整是治療的關鍵,。應用彈力襪,、多飲水,、補充鹽分等可起到一定作用。米多君可對部分自主神經(jīng)功能障礙的患者起到治療的作用,。
3. 心源性暈厥：（1）緩慢性心律失常,，如竇停、竇緩,、房室傳導阻滯等：需植入起搏器治療,。室速、室顫等惡性心律失常導致暈厥者需植入 ICD,。部分室上速伴快心室率導致暈厥,，如房顫伴預激，可通過導管射頻消融進行治療,。（2）冠脈疾?。嚎赏ㄟ^心導管進行血運重建治療。（3）心肌病,、瓣膜病等心臟結構異常導致的暈厥：針對病因進行手術治療,。
參考文獻
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