急性心包炎是由心包臟層和壁層的急性炎癥反應(yīng)引起的一組臨床綜合征，由感染,、自身免疫,、物理及化學(xué)等因素引起，常為某種疾病表現(xiàn)的一部分或并發(fā)癥,，也可單獨發(fā)生,。常累及心外膜下心肌，臨床上以胸痛,、心包摩擦音和連續(xù)的心電圖變化為特征,，伴或不伴心包積液，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心臟壓塞,。急性心包炎的病因復(fù)雜,，部分病因不明。常見的病因有特發(fā)性,、病毒,、細(xì)菌、結(jié)核,、尿毒癥,、 心肌梗死、腫瘤及創(chuàng)傷,。
特發(fā)性心包炎
1. 處理原則
（1）大多數(shù)急性心包炎病程自限,，通常對藥物治療有反應(yīng)。
（2）在心臟壓塞或懷疑化膿性積液時,，應(yīng)施行緊急心包穿刺術(shù),。在惡性積液病例中可以作經(jīng)皮球囊心包切開術(shù)。
（3）心包切除術(shù)通常用于嚴(yán)重復(fù)發(fā)性心包炎或縮窄性心包炎,。??
2. 用藥方案
（1）非甾體抗炎藥物（NSAIDs）,，如阿司匹林、布洛芬等,。成人應(yīng)避免應(yīng)用吲哚美辛,，因為其可減少冠狀動脈血流，一般在其他藥物無效時使用,。
（2）如果患者對非甾體抗炎藥物沒有反應(yīng)或為復(fù)發(fā)性心包炎,，可替換給予潑尼松口服，后逐漸減量。如需長期用激素治療,，應(yīng)試用間日療法,，對不能停藥的患者可以逐步減量并換用非甾體抗炎藥物。
（3）大量證據(jù)表明,，秋水仙堿單用或與非甾體抗炎藥合用,，對初發(fā)性心包炎及預(yù)防復(fù)發(fā)性心包炎均有效。應(yīng)逐漸停藥,。秋水仙堿較非甾體抗炎藥副作用小,。但應(yīng)注意對妊娠婦女，大劑量的阿司匹林可能使動脈導(dǎo)管提前閉合,，秋水仙堿也是禁忌使用,。
（4）如患者需服用抗凝藥物（如人工心臟瓣膜置換術(shù)患者），可在嚴(yán)格觀察心包炎進展的情況下加用肝素治療,。
病毒性心包炎
1.? 治療：多為對癥治療,。
2. 用藥方案
（1）用非激素類抗炎藥物治療胸痛，通常癥狀能在治療后數(shù)日內(nèi)緩解,?？捎冒⑺酒チ只蜻胚崦佬痢??????
（2）藥物治療 7～10 天,，少量的心包積液一般都能逐漸吸收,，并不需特殊處理。如果患者在上述治療后仍有嚴(yán)重的胸痛或心包積液量進一步增多,，或有腎臟及出血性疾病等藥物使用禁忌證,，在排除合并感染后，可以考慮給予激素治療,。一旦患者癥狀緩解,，即開始減量停藥?？紤]到激素的不良反應(yīng),，藥物使用應(yīng)盡量短程。
（3）有部分患者在非激素類抗炎藥物治療停藥后急性心包炎再發(fā),，大劑量的非激素類抗炎藥物對這類患者的療效不好,，最終只能用激素進行治療?；颊甙Y狀較重時，開始給予潑尼松,，一旦臨床緩解,，幾天內(nèi)就應(yīng)開始減量。若進一步減量又復(fù)發(fā)，很可能形成了激素依賴,。此時可以用此劑量維持治療數(shù)周,。此外，在激素開始減量時同時加用非激素類抗炎藥物亦有一定效果,。
細(xì)菌性心包炎
1. 處理原則
（1）心包切開引流,。
（2）應(yīng)用抗生素治療，應(yīng)與心包引流同時進行,。
（3）發(fā)生心包縮窄者,，應(yīng)行外科手術(shù)切除。
2. 用藥方案
（1）根據(jù)心包積液革蘭染色結(jié)果選擇抗生素治療,。
（2）如心包滲液是膿性而未能找到細(xì)菌,，并且不像結(jié)核，治療應(yīng)首選半合成抗葡萄球菌抗生素和氨基糖苷類合用,，然后再根據(jù)心包積液和血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素,。一般采用靜脈給藥， 劑量應(yīng)大,。通常不需心包腔內(nèi)注入抗生素,。此外，還應(yīng)針對原發(fā)感染灶進行相應(yīng)治療,。
結(jié)核性心包炎
1. 處理原則
結(jié)核性心包炎一經(jīng)診斷,，就應(yīng)馬上給予積極的抗結(jié)核治療，以減少心包滲液,。當(dāng)心包積液量較大時,，還應(yīng)盡量抽吸液體，避免過多的纖維蛋白沉積,。復(fù)發(fā)性心臟壓塞或存在有與發(fā)展成縮窄性心包炎相一致的心包增厚時,，推薦應(yīng)用早期心包切開術(shù)。
2. 用藥方案
（1）化學(xué)療法：抗結(jié)核藥物治療是一切治療的基礎(chǔ),。開始應(yīng)予三聯(lián)用藥,，通常選用利福平（600 mg/d）或鏈霉素（0.75 g/d）+異煙肼（300 mg/d）+乙胺丁醇 [15 mg/(kg?d)]，可加維生素 B6（50 mg/d）,。用藥 6 個月左右停異煙肼,，改二聯(lián)用藥。結(jié)核活動停止后仍需持續(xù)治療 1 年,，整個療程至少 1 年半,。抗結(jié)核藥物還可根據(jù)細(xì)菌的藥物敏感試驗選定,。治療期間應(yīng)定期對患者的肝,、腎功能進行檢測,。
（2）皮質(zhì)激素：已接受充分抗結(jié)核治療仍有反復(fù)發(fā)作的心包炎和持續(xù)存在心包積液的患者可予激素短期治療。心包縮窄和心包受限的患者應(yīng)限制使用激素,。
真菌性心包炎
1. 組織胞漿菌性心包炎的處理原則
組織胞漿菌性心包炎通常是良性病變,，常在 2 周內(nèi)好轉(zhuǎn)而無需兩性霉素 B 治療。非甾體抗炎藥或類固醇能縮短胸痛,、發(fā)熱,、心包摩擦音和心包滲出的病程。只有對伴有嚴(yán)重全身播散性病變的組織胞漿菌性心包炎患者,，才需靜脈注射兩性霉素 B,。
2. 其他真菌性心包炎的處理原則
非組織胞漿菌性的真菌性心包炎極少能在生前作出診斷。病情不能自行緩解,，感染發(fā)展直至患者死于基礎(chǔ)疾病或真菌性心包炎或心肌受累,。對播散性球孢子菌病、曲菌病和芽生菌病心包炎的藥物治療包括長期靜脈注射兩性霉素 B,。念珠菌性心包炎伴同真菌性敗血癥和播散性感染的治療要用兩性霉素 B 加心包切開術(shù),。
3. 用藥方案
兩性霉素 B，一般靜脈給藥,，逐漸加量,。可緩慢從尿中排出,，大多在 72～96 小時排出,，但有的排出慢，在 1 年后仍可于尿中檢出,，停藥 1 年之內(nèi)仍可出現(xiàn)腎臟中毒,。但腎衰竭并不影響其排出，也不影響血中水平,。但該藥的腎毒性需嚴(yán)密監(jiān)測,。
心肌梗死后心包炎
急性心肌梗死后心包炎根據(jù)其發(fā)生時間的不同，可分為心肌梗死后早期心包炎和心肌梗死后綜合征,。
1. 梗死早期心包炎
（1）梗死后早期心包炎通常只需對癥治療,。
（2）用藥方案：非甾體抗炎藥阿司匹林治療，但應(yīng)注意心肌梗死后患者發(fā)生急性胃腸出血的危險增大,，較大劑量的阿司匹林可以與質(zhì)子泵抑制劑合用,。
2. 心肌梗死后綜合征??????
（1）對癥治療。
（2）用藥方案：①首先應(yīng)停用口服抗凝劑,；②足量的阿司匹林能緩解胸痛,；③少數(shù)情況下如癥狀不能控制，可短期使用激素,，如潑尼松,，后逐漸減量在 10 天內(nèi)停用激素,。
尿毒癥性心包炎
1. 處理原則及用藥方案
雖然激素類藥物可能對疾病有益,，長期激素治療的副作用限制了其在復(fù)發(fā)性尿毒癥性心包炎治療中的應(yīng)用,。癥狀性尿毒癥性心包炎選擇每天加強透析治療。無癥狀伴有相對少量心包積液的患者不需要透析治療,。如果有大量心包積液伴有白細(xì)胞計數(shù)升高,、發(fā)熱、心臟壓塞,，則應(yīng)考慮經(jīng)皮心包穿刺術(shù),，透析可能無效。對復(fù)發(fā)性心包積液,，心包穿刺術(shù)失敗或有局部包裹性心包積液而不能經(jīng)皮穿刺者,，應(yīng)該采用劍突下心包切開術(shù)或有限的心包切除術(shù)。
腫瘤性心包炎
1. 處理原則
治療取決于患者的臨床情況,，是否具有心臟壓塞,、原有腫瘤病因?qū)W、組織學(xué)特征,、預(yù)后和治療方式,。
2. 用藥方案
（1）對無癥狀性心包積液的患者，采用化學(xué)或激素治療直接對抗原發(fā)疾病,，可單用全身的藥物治療并利用超聲心動圖來觀察積液的進展,。
（2）在心包穿刺放液或外科引流后向心包腔內(nèi)滴注多西環(huán)素、米諾環(huán)素及博來霉素,，可控制 85% 患者的惡性心包滲液,，但副作用及并發(fā)癥較多，如發(fā)熱,、胸痛,、房性心律失常等。
與自身免疫有關(guān)的心包炎
1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
處理原則：①采用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療使疾病減輕后,，大多數(shù)患者的心包炎可隨之減輕或被治愈,。②發(fā)生心臟壓塞的患者，可釆用心包插管穿刺引流治療,。③采用激素治療的患者如同時合并動脈粥樣硬化,，當(dāng)血清總膽固醇大于 200 mg/dl 時應(yīng)開始他汀類藥物治療。合并高血壓時,，降壓治療最好的藥物是 ACEI,。
2. 急性風(fēng)濕熱??????
處理原則：風(fēng)濕性心包炎的治療與急性風(fēng)濕熱類同，包括休息,、青霉素,、有心衰時運用地高辛,。伴有胸痛者可用阿司匹林治療，少數(shù)患者需用皮質(zhì)類固醇治療,。少量或中等量的心包積液常能自行吸收,，不應(yīng)單獨以心包穿刺術(shù)進行診斷性檢查。
3. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎??????
處理原則：①對有癥狀的心包炎患者可給予阿司匹林或其他非甾體抗炎藥,。②心包穿刺術(shù)的指征是緩解大量滲液引起的心臟壓塞,。
參考文獻
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