急性心包炎是由心包臟層和壁層的急性炎癥反應引起的一組臨床綜合征,，由感染、自身免疫,、物理及化學等因素引起,，常為某種疾病表現的一部分或并發(fā)癥，也可單獨發(fā)生,。常累及心外膜下心肌,，臨床上以胸痛、心包摩擦音和連續(xù)的心電圖變化為特征,，伴或不伴心包積液,，嚴重時可出現心臟壓塞。急性心包炎的病因復雜,，部分病因不明,。常見的病因有特發(fā)性、病毒,、細菌,、結核、尿毒癥、 心肌梗死,、腫瘤及創(chuàng)傷,。
特發(fā)性心包炎
1. 處理原則
（1）大多數急性心包炎病程自限，通常對藥物治療有反應,。
（2）在心臟壓塞或懷疑化膿性積液時,，應施行緊急心包穿刺術。在惡性積液病例中可以作經皮球囊心包切開術,。
（3）心包切除術通常用于嚴重復發(fā)性心包炎或縮窄性心包炎,。??
2. 用藥方案
（1）非甾體抗炎藥物（NSAIDs），如阿司匹林,、布洛芬等,。成人應避免應用吲哚美辛，因為其可減少冠狀動脈血流,，一般在其他藥物無效時使用,。
（2）如果患者對非甾體抗炎藥物沒有反應或為復發(fā)性心包炎，可替換給予潑尼松口服,，后逐漸減量,。如需長期用激素治療，應試用間日療法,，對不能停藥的患者可以逐步減量并換用非甾體抗炎藥物,。
（3）大量證據表明，秋水仙堿單用或與非甾體抗炎藥合用,，對初發(fā)性心包炎及預防復發(fā)性心包炎均有效,。應逐漸停藥。秋水仙堿較非甾體抗炎藥副作用小,。但應注意對妊娠婦女,，大劑量的阿司匹林可能使動脈導管提前閉合，秋水仙堿也是禁忌使用,。
（4）如患者需服用抗凝藥物（如人工心臟瓣膜置換術患者）,，可在嚴格觀察心包炎進展的情況下加用肝素治療。
病毒性心包炎
1.? 治療：多為對癥治療,。
2. 用藥方案
（1）用非激素類抗炎藥物治療胸痛,，通常癥狀能在治療后數日內緩解?？捎冒⑺酒チ只蜻胚崦佬?。??????
（2）藥物治療 7～10 天，少量的心包積液一般都能逐漸吸收,，并不需特殊處理,。如果患者在上述治療后仍有嚴重的胸痛或心包積液量進一步增多,，或有腎臟及出血性疾病等藥物使用禁忌證，在排除合并感染后,，可以考慮給予激素治療,。一旦患者癥狀緩解，即開始減量停藥,?？紤]到激素的不良反應，藥物使用應盡量短程,。
（3）有部分患者在非激素類抗炎藥物治療停藥后急性心包炎再發(fā),，大劑量的非激素類抗炎藥物對這類患者的療效不好，最終只能用激素進行治療,?；颊甙Y狀較重時，開始給予潑尼松,，一旦臨床緩解,，幾天內就應開始減量。若進一步減量又復發(fā),，很可能形成了激素依賴,。此時可以用此劑量維持治療數周。此外,，在激素開始減量時同時加用非激素類抗炎藥物亦有一定效果,。
細菌性心包炎
1. 處理原則
（1）心包切開引流。
（2）應用抗生素治療,，應與心包引流同時進行,。
（3）發(fā)生心包縮窄者，應行外科手術切除,。
2. 用藥方案
（1）根據心包積液革蘭染色結果選擇抗生素治療,。
（2）如心包滲液是膿性而未能找到細菌，并且不像結核,，治療應首選半合成抗葡萄球菌抗生素和氨基糖苷類合用，然后再根據心包積液和血培養(yǎng)結果調整抗生素,。一般采用靜脈給藥,， 劑量應大。通常不需心包腔內注入抗生素,。此外,，還應針對原發(fā)感染灶進行相應治療。
結核性心包炎
1. 處理原則
結核性心包炎一經診斷,，就應馬上給予積極的抗結核治療,，以減少心包滲液,。當心包積液量較大時，還應盡量抽吸液體,，避免過多的纖維蛋白沉積,。復發(fā)性心臟壓塞或存在有與發(fā)展成縮窄性心包炎相一致的心包增厚時，推薦應用早期心包切開術,。
2. 用藥方案
（1）化學療法：抗結核藥物治療是一切治療的基礎,。開始應予三聯用藥，通常選用利福平（600 mg/d）或鏈霉素（0.75 g/d）+異煙肼（300 mg/d）+乙胺丁醇 [15 mg/(kg?d)],，可加維生素 B6（50 mg/d）,。用藥 6 個月左右停異煙肼，改二聯用藥,。結核活動停止后仍需持續(xù)治療 1 年,，整個療程至少 1 年半?？菇Y核藥物還可根據細菌的藥物敏感試驗選定,。治療期間應定期對患者的肝、腎功能進行檢測,。
（2）皮質激素：已接受充分抗結核治療仍有反復發(fā)作的心包炎和持續(xù)存在心包積液的患者可予激素短期治療,。心包縮窄和心包受限的患者應限制使用激素。
真菌性心包炎
1. 組織胞漿菌性心包炎的處理原則
組織胞漿菌性心包炎通常是良性病變,，常在 2 周內好轉而無需兩性霉素 B 治療,。非甾體抗炎藥或類固醇能縮短胸痛、發(fā)熱,、心包摩擦音和心包滲出的病程,。只有對伴有嚴重全身播散性病變的組織胞漿菌性心包炎患者，才需靜脈注射兩性霉素 B,。
2. 其他真菌性心包炎的處理原則
非組織胞漿菌性的真菌性心包炎極少能在生前作出診斷,。病情不能自行緩解，感染發(fā)展直至患者死于基礎疾病或真菌性心包炎或心肌受累,。對播散性球孢子菌病,、曲菌病和芽生菌病心包炎的藥物治療包括長期靜脈注射兩性霉素 B。念珠菌性心包炎伴同真菌性敗血癥和播散性感染的治療要用兩性霉素 B 加心包切開術,。
3. 用藥方案
兩性霉素 B,，一般靜脈給藥，逐漸加量,?？删徛龔哪蛑信懦觯蠖嘣?72～96 小時排出,，但有的排出慢,，在 1 年后仍可于尿中檢出,，停藥 1 年之內仍可出現腎臟中毒。但腎衰竭并不影響其排出,，也不影響血中水平,。但該藥的腎毒性需嚴密監(jiān)測。
心肌梗死后心包炎
急性心肌梗死后心包炎根據其發(fā)生時間的不同,，可分為心肌梗死后早期心包炎和心肌梗死后綜合征,。
1. 梗死早期心包炎
（1）梗死后早期心包炎通常只需對癥治療。
（2）用藥方案：非甾體抗炎藥阿司匹林治療,，但應注意心肌梗死后患者發(fā)生急性胃腸出血的危險增大,，較大劑量的阿司匹林可以與質子泵抑制劑合用。
2. 心肌梗死后綜合征??????
（1）對癥治療,。
（2）用藥方案：①首先應停用口服抗凝劑,；②足量的阿司匹林能緩解胸痛；③少數情況下如癥狀不能控制,，可短期使用激素,，如潑尼松，后逐漸減量在 10 天內停用激素,。
尿毒癥性心包炎
1. 處理原則及用藥方案
雖然激素類藥物可能對疾病有益,，長期激素治療的副作用限制了其在復發(fā)性尿毒癥性心包炎治療中的應用。癥狀性尿毒癥性心包炎選擇每天加強透析治療,。無癥狀伴有相對少量心包積液的患者不需要透析治療,。如果有大量心包積液伴有白細胞計數升高、發(fā)熱,、心臟壓塞,，則應考慮經皮心包穿刺術，透析可能無效,。對復發(fā)性心包積液,，心包穿刺術失敗或有局部包裹性心包積液而不能經皮穿刺者，應該采用劍突下心包切開術或有限的心包切除術,。
腫瘤性心包炎
1. 處理原則
治療取決于患者的臨床情況,，是否具有心臟壓塞、原有腫瘤病因學,、組織學特征,、預后和治療方式。
2. 用藥方案
（1）對無癥狀性心包積液的患者,，采用化學或激素治療直接對抗原發(fā)疾病，可單用全身的藥物治療并利用超聲心動圖來觀察積液的進展,。
（2）在心包穿刺放液或外科引流后向心包腔內滴注多西環(huán)素,、米諾環(huán)素及博來霉素,，可控制 85% 患者的惡性心包滲液，但副作用及并發(fā)癥較多,，如發(fā)熱,、胸痛、房性心律失常等,。
與自身免疫有關的心包炎
1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
處理原則：①采用糖皮質激素及免疫抑制劑治療使疾病減輕后,，大多數患者的心包炎可隨之減輕或被治愈。②發(fā)生心臟壓塞的患者,，可釆用心包插管穿刺引流治療,。③采用激素治療的患者如同時合并動脈粥樣硬化，當血清總膽固醇大于 200 mg/dl 時應開始他汀類藥物治療,。合并高血壓時,，降壓治療最好的藥物是 ACEI。
2. 急性風濕熱??????
處理原則：風濕性心包炎的治療與急性風濕熱類同,，包括休息,、青霉素、有心衰時運用地高辛,。伴有胸痛者可用阿司匹林治療,，少數患者需用皮質類固醇治療。少量或中等量的心包積液常能自行吸收,，不應單獨以心包穿刺術進行診斷性檢查,。
3. 類風濕關節(jié)炎??????
處理原則：①對有癥狀的心包炎患者可給予阿司匹林或其他非甾體抗炎藥。②心包穿刺術的指征是緩解大量滲液引起的心臟壓塞,。
參考文獻
1. 陳灝珠,，實用內科學. 第 12 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.
2.Lonn L,，Delle M,， Falkenberg N，et al. Endovascular treatment of type B thoracic aortic dissections. J Card Surg,，2003,，18(6)：539-544.
3. 施建紅，校愛芳. 主動脈夾層患者的急救與護理. 實用心腦肺血管病雜志,，2012,，20(1)：107-108.
4. 景昊. 主動脈夾層診斷與治療現狀. 中華實用診斷與治療雜志，2012,，26(2)：110-113.
5.Maich B,，Ristic AD. Practical aspects of the management of pericadial disease. Heart，2003,，89：1096-1103.
6.Imazio M,，Demichelis B,，Parrini I，et al. Day-hospital treatment of acute pericarditis： A management program for outpatient therapy,， JACC,，2004，43：1042-1046.
7. 李小鷹. 心血管疾病藥物治療學. 北京：人民衛(wèi)生出版社,，2006.
