佛經(jīng)里說,，無間是八大地獄之中最為痛苦的。無間的意義,，在于過分相信的事情,，最終卻欺騙了別人或者自己?！稛o間道》中警察臥底陳永仁在黑社會泥足深陷,，社團臥底劉建明卻一心求做一個平凡的好人。兩個活在別人身份里的人,，就連做夢也怕被拆穿,，而活在自己的「無間道」之中。
而在心電圖中也有這種「悲傷」的故事,，臨床中?？梢钥吹酵粡埿碾妶D，會出現(xiàn)兩種不同的 QRS 波,，T 波等等，這些身份孰真孰假,、孰是孰非呢？本文將介紹各種常見甚至罕見的以交替出現(xiàn)為主要特征的心電圖波形,，并談?wù)勥@些心電圖波形的臨床意義,。
（一）P 波
P 波電交替：單純的 P 波電交替是指心電圖上 P 波的波形和振幅每搏變呈交替性化,，是一種少見的心電現(xiàn)象。Grossman 認為,，P 波電交替系心房內(nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或某部心房肌傳導(dǎo)障礙所致,。由于心房肌缺血性病變影響離子經(jīng)心肌細胞的轉(zhuǎn)運速率和程度,，致使跨膜動作電位復(fù)極 2 時相和（或）3 時相發(fā)生交替性改變,。
診斷 P 波電交替需要滿足一下特征：①P 波形態(tài)呈交替變化；②兩種 P 波形態(tài)必須滿足竇性 P 波特點,；③P 波形態(tài)不應(yīng)有明顯的形態(tài)差異，與呼吸無關(guān),；④兩種 P 波額面電軸方向相似,，無明顯改變,；⑤P-P 間期固定,，排除房性期前收縮或者竇性心律不齊引起的 P 波形態(tài)輕度變化,；⑥兩種形態(tài)的 P 波的房室傳導(dǎo)時間應(yīng)該固定,，因為在二度房室傳導(dǎo)阻滯時,，P 波形態(tài)會有輕微變化。
臨床意義：P 波電交替多見于器質(zhì)性心臟病,，可于交感神經(jīng)受刺激，缺氧,，急性心肌梗死,、心房壓力增高或擴張時出現(xiàn),，提示心房肌嚴重缺血,。一般認為單純性 p 波電交替的出現(xiàn)預(yù)后不良,，這或是因為心房內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)存在廣泛的分支聯(lián)系，一旦發(fā)生傳導(dǎo)障礙多提示心房病變廣泛且嚴重,。
圖 1 一例竇性心律,，P 波電交替
（二）QRS 波
1. QRS 波電交替現(xiàn)象：QRS 波群電交替分為單純 QRS 波電交替,。不完全性電交替和合并 P 波電交替的完全性電交替,。
不完全性電交替多見于心動過速患者,，主要為心動過速發(fā)生時,，舒張期縮短,，心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)不同程度缺血，不應(yīng)期顯著延長,，在電活動通過時發(fā)生 2:1 傳導(dǎo)阻滯或不完全性除極和（或）復(fù)極時發(fā)生電交替,，陣發(fā)性室上性心動過速時發(fā)生 QRS 波電交替曾被認為是診斷順向型房室折返性心動過速特異性較高的一項指標，然而在房室結(jié)折返性心動過速中也經(jīng)?？梢钥吹诫娊惶娴陌l(fā)生,。
完全性電交替是心包積液的病理特征，考慮為心包積液時心臟懸在滲出液中出現(xiàn)轉(zhuǎn)動性,、鐘擺樣運動所致,，但只有大量心包積液,，心包壓塞征象和心包壁有很多浸潤時才可以看到,。引發(fā)心包積液的病因主要有結(jié)核性,、腎衰竭,、SLE 和惡性腫瘤所致的心包積液,，其次為嚴重的心肌病變,、心動過速及冠心病心肌梗死等。心包積液患者電交替的出現(xiàn)與否與病因關(guān)系不大,，主要取決于心包積液量,、心包腔內(nèi)壓、液體粘稠度和心率,。一般認為積液量多,、粘稠度大，心率快者,，易出現(xiàn)完全性電交替,。故出現(xiàn)此類情況有利于判斷預(yù)后。
圖 2 QRS-T 同步電交替
圖 3 窄 QRS 波心動過速,，QRS 波不全電交替,，RR 間期不等,，考慮存在三經(jīng)路可能
2. 交替性束支阻滯：單純的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯常可見于各種器質(zhì)類的心臟病,，例如冠心病,、心肌病、瓣膜性心臟?。ㄓ绕涫侵鲃用}瓣病變）以及急性心肌梗死,；那么單純完全性右束支傳導(dǎo)阻滯常可見于部分風心病,、肺心病,、先天性心臟病、肺栓塞以及部分正常人,。單純一側(cè)的束支阻滯臨床中很常見,，若動態(tài)觀察中患者由入院時存在的左（或右）束支阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)榱硗庖粋?cè)束支阻滯時，或者左右束支交替出現(xiàn),，這種交替性束支阻滯警惕患者將要發(fā)生（或存在）III 度房室傳導(dǎo)阻滯甚至發(fā)生暈厥的情況,。此類心電圖為起搏器的臨床 I 類適應(yīng)指征，臨床中要完善 Holter 檢查避免漏診并加以識別,。圖 4 為一例交替性束支阻滯圖形,。
圖 4 交替性束支傳導(dǎo)阻滯
3. 鐘擺樣束支阻滯：鐘擺樣束支阻滯屬于交替性束支阻滯的一種，其為室上性激動下傳至心室時,，室內(nèi)傳導(dǎo)出現(xiàn)的一種周期性改變,。
心電圖表現(xiàn)為從一側(cè)束支阻滯逐漸過渡為對側(cè)束支阻滯的圖形，類似鐘擺一樣從左到右,，從右向左,。
圖 5 鐘擺樣束支阻滯的動態(tài)心電圖（選自盧喜烈老師）
該患者為男，74 歲,，診斷為心房顫動,，心率 70 次/分。選擇 12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖中的 V1 和 V5 導(dǎo)聯(lián),，可見 QRS 波從完全性左束支阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆杂沂鲗?dǎo)阻滯,，伴繼發(fā)性 ST-T 改變。似鐘擺樣,。
本例心電圖表現(xiàn)機制通常為希-浦系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異?；蛘咝募乃馈⒗w維化,、鈣化,、缺血等，患者基礎(chǔ)心電圖常有單側(cè)束支阻滯,。
臨床意義：交界性逸博心律（尤其是心率慢時）出現(xiàn)的鐘擺樣束支阻滯屬于交替性束支阻滯,，患者房室傳導(dǎo)阻滯的部位幾乎均在較低的希-浦系統(tǒng)水平,，并可進一步發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟驟停,，以及猝死的可能,，即使無癥狀，也為永久起搏器的 I 類適應(yīng)證,。
（三）ST 段
ST 段電交替：單純性 ST 段電交替在臨床中較為罕見,。
其心電圖表現(xiàn)多為：①連續(xù)出現(xiàn) ST 段或 ST-T 形態(tài)交替；②ST 段交替時間較短,，一般僅持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘,，呈一過性出現(xiàn)；③多見于胸前導(dǎo)聯(lián),，往往提示前降支的危重病變,；④ST 段抬高型 ST 段電交替隨著 ST 段的抬高而加劇，ST 段越抬則電交替越甚,；⑤偶見 ST 段壓低型電交替,；⑥ST 段電交替常伴有各種室性心律失常，如頻發(fā)室早,，室速甚至室顫,。
圖 6 ST 段壓低型電交替
臨床意義：ST 段電交替提示冠狀動脈痙攣性改變，尤其是前降支,，是 Prinzmetal 心絞痛電不穩(wěn)定的表現(xiàn),。伴有 ST 段電交替的冠脈事件患者的室性心律失常的發(fā)生率要高于無 ST 段電交替的患者，故出現(xiàn) ST 段電交替常標志嚴重的心肌缺血以及室性心律失常的前奏,。
（四）T 波
T 波電交替：T 波電交替常見于急性心肌缺血,、QT 間期延長綜合征以及多種嚴重電解質(zhì)紊亂的患者。出現(xiàn) T 波電交替,，多為心室復(fù)極顯著不一致的表現(xiàn),，提示心肌電活動不穩(wěn)定，是臨床發(fā)生惡性的室性心律失常和心臟性猝死強有力的預(yù)測表現(xiàn),。
心電圖表現(xiàn)為 T 波的極性與振幅逐條交替變化,，1975 年，就有人提出 T 波電交替是 LQTS 的第二個心電圖特征,，如圖 7。
圖 7 T 波電交替
因為 u 波電交替較為罕見,，況且 u 波并非容易識別,，故不在此論述。好啦,，關(guān)于心電圖中這些「無間道」的波形大致如此,，而這些異常的心電圖表現(xiàn)均被稱為「無間」,，是因為其并非其自己，而出現(xiàn)了交替性的改變,。
塵埃落定,，無間永恒，正如影片中最后的對峙,。
他們沒有改變?nèi)魏问虑?，而是顛倒的世界改變了他們。還有,，被這個混亂的世界所改變的每一個我們,。
