佛經(jīng)里說(shuō)，無(wú)間是八大地獄之中最為痛苦的,。無(wú)間的意義,，在于過(guò)分相信的事情,，最終卻欺騙了別人或者自己?！稛o(wú)間道》中警察臥底陳永仁在黑社會(huì)泥足深陷,，社團(tuán)臥底劉建明卻一心求做一個(gè)平凡的好人。兩個(gè)活在別人身份里的人,，就連做夢(mèng)也怕被拆穿,，而活在自己的「無(wú)間道」之中。
而在心電圖中也有這種「悲傷」的故事,，臨床中?？梢钥吹酵粡埿碾妶D，會(huì)出現(xiàn)兩種不同的 QRS 波,，T 波等等,，這些身份孰真孰假、孰是孰非呢,？本文將介紹各種常見(jiàn)甚至罕見(jiàn)的以交替出現(xiàn)為主要特征的心電圖波形,，并談?wù)勥@些心電圖波形的臨床意義。
（一）P 波
P 波電交替：?jiǎn)渭兊?P 波電交替是指心電圖上 P 波的波形和振幅每搏變呈交替性化,，是一種少見(jiàn)的心電現(xiàn)象,。Grossman 認(rèn)為，P 波電交替系心房?jī)?nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或某部心房肌傳導(dǎo)障礙所致,。由于心房肌缺血性病變影響離子經(jīng)心肌細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)速率和程度,，致使跨膜動(dòng)作電位復(fù)極 2 時(shí)相和（或）3 時(shí)相發(fā)生交替性改變。
診斷 P 波電交替需要滿足一下特征：①P 波形態(tài)呈交替變化,；②兩種 P 波形態(tài)必須滿足竇性 P 波特點(diǎn),；③P 波形態(tài)不應(yīng)有明顯的形態(tài)差異，與呼吸無(wú)關(guān),；④兩種 P 波額面電軸方向相似,，無(wú)明顯改變；⑤P-P 間期固定,，排除房性期前收縮或者竇性心律不齊引起的 P 波形態(tài)輕度變化,；⑥兩種形態(tài)的 P 波的房室傳導(dǎo)時(shí)間應(yīng)該固定，因?yàn)樵诙确渴覀鲗?dǎo)阻滯時(shí),，P 波形態(tài)會(huì)有輕微變化,。
臨床意義：P 波電交替多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可于交感神經(jīng)受刺激,，缺氧,，急性心肌梗死、心房壓力增高或擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn),，提示心房肌嚴(yán)重缺血,。一般認(rèn)為單純性 p 波電交替的出現(xiàn)預(yù)后不良,，這或是因?yàn)樾姆績(jī)?nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)存在廣泛的分支聯(lián)系，一旦發(fā)生傳導(dǎo)障礙多提示心房病變廣泛且嚴(yán)重,。
圖 1 一例竇性心律,，P 波電交替
（二）QRS 波
1. QRS 波電交替現(xiàn)象：QRS 波群電交替分為單純 QRS 波電交替。不完全性電交替和合并 P 波電交替的完全性電交替,。
不完全性電交替多見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速患者,，主要為心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，舒張期縮短,，心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)不同程度缺血,，不應(yīng)期顯著延長(zhǎng)，在電活動(dòng)通過(guò)時(shí)發(fā)生 2:1 傳導(dǎo)阻滯或不完全性除極和（或）復(fù)極時(shí)發(fā)生電交替,，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生 QRS 波電交替曾被認(rèn)為是診斷順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速特異性較高的一項(xiàng)指標(biāo),，然而在房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速中也經(jīng)常可以看到電交替的發(fā)生,。
完全性電交替是心包積液的病理特征,，考慮為心包積液時(shí)心臟懸在滲出液中出現(xiàn)轉(zhuǎn)動(dòng)性、鐘擺樣運(yùn)動(dòng)所致,，但只有大量心包積液,，心包壓塞征象和心包壁有很多浸潤(rùn)時(shí)才可以看到。引發(fā)心包積液的病因主要有結(jié)核性,、腎衰竭,、SLE 和惡性腫瘤所致的心包積液，其次為嚴(yán)重的心肌病變,、心動(dòng)過(guò)速及冠心病心肌梗死等,。心包積液患者電交替的出現(xiàn)與否與病因關(guān)系不大，主要取決于心包積液量,、心包腔內(nèi)壓、液體粘稠度和心率,。一般認(rèn)為積液量多,、粘稠度大，心率快者,，易出現(xiàn)完全性電交替,。故出現(xiàn)此類情況有利于判斷預(yù)后。
圖 2 QRS-T 同步電交替
圖 3 窄 QRS 波心動(dòng)過(guò)速,，QRS 波不全電交替,，RR 間期不等，考慮存在三經(jīng)路可能
2. 交替性束支阻滯：?jiǎn)渭兊耐耆宰笫鲗?dǎo)阻滯?？梢?jiàn)于各種器質(zhì)類的心臟病,，例如冠心病,、心肌病、瓣膜性心臟?。ㄓ绕涫侵鲃?dòng)脈瓣病變）以及急性心肌梗死,；那么單純完全性右束支傳導(dǎo)阻滯常可見(jiàn)于部分風(fēng)心病,、肺心病,、先天性心臟病、肺栓塞以及部分正常人,。單純一側(cè)的束支阻滯臨床中很常見(jiàn),，若動(dòng)態(tài)觀察中患者由入院時(shí)存在的左（或右）束支阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)榱硗庖粋?cè)束支阻滯時(shí)，或者左右束支交替出現(xiàn),，這種交替性束支阻滯警惕患者將要發(fā)生（或存在）III 度房室傳導(dǎo)阻滯甚至發(fā)生暈厥的情況,。此類心電圖為起搏器的臨床 I 類適應(yīng)指征，臨床中要完善 Holter 檢查避免漏診并加以識(shí)別,。圖 4 為一例交替性束支阻滯圖形,。
圖 4 交替性束支傳導(dǎo)阻滯
3. 鐘擺樣束支阻滯：鐘擺樣束支阻滯屬于交替性束支阻滯的一種，其為室上性激動(dòng)下傳至心室時(shí),，室內(nèi)傳導(dǎo)出現(xiàn)的一種周期性改變,。
心電圖表現(xiàn)為從一側(cè)束支阻滯逐漸過(guò)渡為對(duì)側(cè)束支阻滯的圖形，類似鐘擺一樣從左到右,，從右向左,。
圖 5 鐘擺樣束支阻滯的動(dòng)態(tài)心電圖（選自盧喜烈老師）
該患者為男，74 歲,，診斷為心房顫動(dòng),，心率 70 次/分。選擇 12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖中的 V1 和 V5 導(dǎo)聯(lián),，可見(jiàn) QRS 波從完全性左束支阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆杂沂鲗?dǎo)阻滯,，伴繼發(fā)性 ST-T 改變。似鐘擺樣,。
本例心電圖表現(xiàn)機(jī)制通常為希-浦系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異?；蛘咝募乃馈⒗w維化,、鈣化,、缺血等，患者基礎(chǔ)心電圖常有單側(cè)束支阻滯,。
臨床意義：交界性逸博心律（尤其是心率慢時(shí)）出現(xiàn)的鐘擺樣束支阻滯屬于交替性束支阻滯,，患者房室傳導(dǎo)阻滯的部位幾乎均在較低的希-浦系統(tǒng)水平，并可進(jìn)一步發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯,，心臟驟停,，以及猝死的可能，即使無(wú)癥狀,，也為永久起搏器的 I 類適應(yīng)證,。
（三）ST 段
ST 段電交替：?jiǎn)渭冃?ST 段電交替在臨床中較為罕見(jiàn)。
其心電圖表現(xiàn)多為：①連續(xù)出現(xiàn) ST 段或 ST-T 形態(tài)交替,；②ST 段交替時(shí)間較短,，一般僅持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，呈一過(guò)性出現(xiàn),；③多見(jiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián),，往往提示前降支的危重病變；④ST 段抬高型 ST 段電交替隨著 ST 段的抬高而加劇,，ST 段越抬則電交替越甚,；⑤偶見(jiàn) ST 段壓低型電交替；⑥ST 段電交替常伴有各種室性心律失常,，如頻發(fā)室早,，室速甚至室顫。
圖 6 ST 段壓低型電交替
臨床意義：ST 段電交替提示冠狀動(dòng)脈痙攣性改變,，尤其是前降支,，是 Prinzmetal 心絞痛電不穩(wěn)定的表現(xiàn)。伴有 ST 段電交替的冠脈事件患者的室性心律失常的發(fā)生率要高于無(wú) ST 段電交替的患者,，故出現(xiàn) ST 段電交替常標(biāo)志嚴(yán)重的心肌缺血以及室性心律失常的前奏,。
（四）T 波
T 波電交替：T 波電交替常見(jiàn)于急性心肌缺血、QT 間期延長(zhǎng)綜合征以及多種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者,。出現(xiàn) T 波電交替,，多為心室復(fù)極顯著不一致的表現(xiàn)，提示心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定,，是臨床發(fā)生惡性的室性心律失常和心臟性猝死強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)表現(xiàn),。
心電圖表現(xiàn)為 T 波的極性與振幅逐條交替變化,，1975 年,，就有人提出 T 波電交替是 LQTS 的第二個(gè)心電圖特征，如圖 7,。
圖 7 T 波電交替
因?yàn)?u 波電交替較為罕見(jiàn),，況且 u 波并非容易識(shí)別,，故不在此論述,。好啦,，關(guān)于心電圖中這些「無(wú)間道」的波形大致如此，而這些異常的心電圖表現(xiàn)均被稱為「無(wú)間」,，是因?yàn)槠洳⒎瞧渥约?，而出現(xiàn)了交替性的改變。
塵埃落定,，無(wú)間永恒,，正如影片中最后的對(duì)峙。
他們沒(méi)有改變?nèi)魏问虑?，而是顛倒的世界改變了他們。還有,，被這個(gè)混亂的世界所改變的每一個(gè)我們,。
