佛經(jīng)里說,，無間是八大地獄之中最為痛苦的,。無間的意義，在于過分相信的事情,，最終卻欺騙了別人或者自己,?！稛o間道》中警察臥底陳永仁在黑社會泥足深陷，社團(tuán)臥底劉建明卻一心求做一個(gè)平凡的好人,。兩個(gè)活在別人身份里的人,，就連做夢也怕被拆穿，而活在自己的「無間道」之中,。
而在心電圖中也有這種「悲傷」的故事,，臨床中常可以看到同一張心電圖,，會出現(xiàn)兩種不同的 QRS 波,，T 波等等，這些身份孰真孰假,、孰是孰非呢,？本文將介紹各種常見甚至罕見的以交替出現(xiàn)為主要特征的心電圖波形，并談?wù)勥@些心電圖波形的臨床意義,。
（一）P 波
P 波電交替：單純的 P 波電交替是指心電圖上 P 波的波形和振幅每搏變呈交替性化，是一種少見的心電現(xiàn)象,。Grossman 認(rèn)為,，P 波電交替系心房內(nèi)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)或某部心房肌傳導(dǎo)障礙所致。由于心房肌缺血性病變影響離子經(jīng)心肌細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)速率和程度,，致使跨膜動作電位復(fù)極 2 時(shí)相和（或）3 時(shí)相發(fā)生交替性改變,。
診斷 P 波電交替需要滿足一下特征：①P 波形態(tài)呈交替變化；②兩種 P 波形態(tài)必須滿足竇性 P 波特點(diǎn),；③P 波形態(tài)不應(yīng)有明顯的形態(tài)差異,，與呼吸無關(guān)；④兩種 P 波額面電軸方向相似,，無明顯改變,；⑤P-P 間期固定，排除房性期前收縮或者竇性心律不齊引起的 P 波形態(tài)輕度變化,；⑥兩種形態(tài)的 P 波的房室傳導(dǎo)時(shí)間應(yīng)該固定,，因?yàn)樵诙确渴覀鲗?dǎo)阻滯時(shí)，P 波形態(tài)會有輕微變化,。
臨床意義：P 波電交替多見于器質(zhì)性心臟病,，可于交感神經(jīng)受刺激，缺氧,，急性心肌梗死,、心房壓力增高或擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)，提示心房肌嚴(yán)重缺血,。一般認(rèn)為單純性 p 波電交替的出現(xiàn)預(yù)后不良,，這或是因?yàn)樾姆績?nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)存在廣泛的分支聯(lián)系,，一旦發(fā)生傳導(dǎo)障礙多提示心房病變廣泛且嚴(yán)重。
圖 1 一例竇性心律,，P 波電交替
（二）QRS 波
1. QRS 波電交替現(xiàn)象：QRS 波群電交替分為單純 QRS 波電交替,。不完全性電交替和合并 P 波電交替的完全性電交替。
不完全性電交替多見于心動過速患者,，主要為心動過速發(fā)生時(shí),，舒張期縮短，心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)不同程度缺血,，不應(yīng)期顯著延長,，在電活動通過時(shí)發(fā)生 2:1 傳導(dǎo)阻滯或不完全性除極和（或）復(fù)極時(shí)發(fā)生電交替，陣發(fā)性室上性心動過速時(shí)發(fā)生 QRS 波電交替曾被認(rèn)為是診斷順向型房室折返性心動過速特異性較高的一項(xiàng)指標(biāo),，然而在房室結(jié)折返性心動過速中也經(jīng)?？梢钥吹诫娊惶娴陌l(fā)生。
完全性電交替是心包積液的病理特征,，考慮為心包積液時(shí)心臟懸在滲出液中出現(xiàn)轉(zhuǎn)動性,、鐘擺樣運(yùn)動所致，但只有大量心包積液,，心包壓塞征象和心包壁有很多浸潤時(shí)才可以看到,。引發(fā)心包積液的病因主要有結(jié)核性、腎衰竭,、SLE 和惡性腫瘤所致的心包積液,，其次為嚴(yán)重的心肌病變、心動過速及冠心病心肌梗死等,。心包積液患者電交替的出現(xiàn)與否與病因關(guān)系不大,，主要取決于心包積液量、心包腔內(nèi)壓,、液體粘稠度和心率,。一般認(rèn)為積液量多、粘稠度大,，心率快者,，易出現(xiàn)完全性電交替。故出現(xiàn)此類情況有利于判斷預(yù)后,。
圖 2 QRS-T 同步電交替
圖 3 窄 QRS 波心動過速,，QRS 波不全電交替，RR 間期不等,，考慮存在三經(jīng)路可能
2. 交替性束支阻滯：單純的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯?？梢娪诟鞣N器質(zhì)類的心臟病，例如冠心病,、心肌病,、瓣膜性心臟?。ㄓ绕涫侵鲃用}瓣病變）以及急性心肌梗死；那么單純完全性右束支傳導(dǎo)阻滯?？梢娪诓糠诛L(fēng)心病,、肺心病、先天性心臟病,、肺栓塞以及部分正常人,。單純一側(cè)的束支阻滯臨床中很常見，若動態(tài)觀察中患者由入院時(shí)存在的左（或右）束支阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)榱硗庖粋?cè)束支阻滯時(shí),，或者左右束支交替出現(xiàn),，這種交替性束支阻滯警惕患者將要發(fā)生（或存在）III 度房室傳導(dǎo)阻滯甚至發(fā)生暈厥的情況。此類心電圖為起搏器的臨床 I 類適應(yīng)指征,，臨床中要完善 Holter 檢查避免漏診并加以識別,。圖 4 為一例交替性束支阻滯圖形。
圖 4 交替性束支傳導(dǎo)阻滯
3. 鐘擺樣束支阻滯：鐘擺樣束支阻滯屬于交替性束支阻滯的一種,，其為室上性激動下傳至心室時(shí),，室內(nèi)傳導(dǎo)出現(xiàn)的一種周期性改變。
心電圖表現(xiàn)為從一側(cè)束支阻滯逐漸過渡為對側(cè)束支阻滯的圖形,，類似鐘擺一樣從左到右,，從右向左。
圖 5 鐘擺樣束支阻滯的動態(tài)心電圖（選自盧喜烈老師）
該患者為男,，74 歲，診斷為心房顫動,，心率 70 次/分,。選擇 12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖中的 V1 和 V5 導(dǎo)聯(lián)，可見 QRS 波從完全性左束支阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆杂沂鲗?dǎo)阻滯,，伴繼發(fā)性 ST-T 改變,。似鐘擺樣。
本例心電圖表現(xiàn)機(jī)制通常為希-浦系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異?；蛘咝募乃?、纖維化、鈣化,、缺血等,，患者基礎(chǔ)心電圖常有單側(cè)束支阻滯。
臨床意義：交界性逸博心律（尤其是心率慢時(shí)）出現(xiàn)的鐘擺樣束支阻滯屬于交替性束支阻滯,，患者房室傳導(dǎo)阻滯的部位幾乎均在較低的希-浦系統(tǒng)水平,，并可進(jìn)一步發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯，心臟驟停,，以及猝死的可能,，即使無癥狀,，也為永久起搏器的 I 類適應(yīng)證。
（三）ST 段
ST 段電交替：單純性 ST 段電交替在臨床中較為罕見,。
其心電圖表現(xiàn)多為：①連續(xù)出現(xiàn) ST 段或 ST-T 形態(tài)交替,；②ST 段交替時(shí)間較短，一般僅持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘,，呈一過性出現(xiàn),；③多見于胸前導(dǎo)聯(lián)，往往提示前降支的危重病變,；④ST 段抬高型 ST 段電交替隨著 ST 段的抬高而加劇,，ST 段越抬則電交替越甚；⑤偶見 ST 段壓低型電交替,；⑥ST 段電交替常伴有各種室性心律失常,，如頻發(fā)室早，室速甚至室顫,。
圖 6 ST 段壓低型電交替
臨床意義：ST 段電交替提示冠狀動脈痙攣性改變,，尤其是前降支，是 Prinzmetal 心絞痛電不穩(wěn)定的表現(xiàn),。伴有 ST 段電交替的冠脈事件患者的室性心律失常的發(fā)生率要高于無 ST 段電交替的患者,，故出現(xiàn) ST 段電交替常標(biāo)志嚴(yán)重的心肌缺血以及室性心律失常的前奏。
（四）T 波
T 波電交替：T 波電交替常見于急性心肌缺血,、QT 間期延長綜合征以及多種嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的患者,。出現(xiàn) T 波電交替，多為心室復(fù)極顯著不一致的表現(xiàn),，提示心肌電活動不穩(wěn)定,，是臨床發(fā)生惡性的室性心律失常和心臟性猝死強(qiáng)有力的預(yù)測表現(xiàn)。
心電圖表現(xiàn)為 T 波的極性與振幅逐條交替變化,，1975 年,，就有人提出 T 波電交替是 LQTS 的第二個(gè)心電圖特征，如圖 7,。
圖 7 T 波電交替
因?yàn)?u 波電交替較為罕見,，況且 u 波并非容易識別，故不在此論述,。好啦,，關(guān)于心電圖中這些「無間道」的波形大致如此，而這些異常的心電圖表現(xiàn)均被稱為「無間」,，是因?yàn)槠洳⒎瞧渥约?，而出現(xiàn)了交替性的改變。
塵埃落定，無間永恒,，正如影片中最后的對峙,。
他們沒有改變?nèi)魏问虑椋穷嵉沟氖澜绺淖兞怂麄?。還有,，被這個(gè)混亂的世界所改變的每一個(gè)我們。
