近年來，隨著老齡人口的增加和生活方式的改變,，我國高血壓患病人群持續(xù)增加,。其中，難治性高血壓 （resistant hypertension,，RH）由于影響因素眾多,，使血壓難以控制達(dá)標(biāo)，因而成為高血壓臨床治療的難點(diǎn),。此類患者發(fā)生腦卒中,、心肌梗死、心力衰竭,、腎功能不全等不良事件的相對風(fēng)險(xiǎn)是血壓控制良好者的 2.3 倍[1],，有效識別及合理治療 RH 可減少心血管事件的發(fā)生,。
難治性高血壓的定義[2]：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，合理聯(lián)合應(yīng)用了最佳及耐受劑量 ≥ 3 種降壓藥物（包括利尿劑）后,，在一定時間內(nèi)（至少＞1 個月）藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上,，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用 ≥ 4 種降壓藥物血壓才能有效控制者,。
表 1 難治性高血壓病因
表 2 難治性高血壓診治流程
確診 RH 及相應(yīng)病因后,，應(yīng)針對其病因治療，如改變不良的生活方式,；消除所有可能使血壓控制不良的誘因,，如藥物性因素應(yīng)停用影響藥物；調(diào)整降壓方案,，選擇降壓機(jī)制不同的藥物聯(lián)合,；選擇相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療繼發(fā)性高血壓等。
1. 生活方式干預(yù)
包括減輕體重,；合理膳食,；戒煙限酒，建議大多數(shù)男性每日不超過 2 杯（紅酒 300 ml,，啤酒 600 ml 左右）,，女性或較低體重的人減半；限鹽,，建議食鹽量＜6 g/d；高纖維,、低脂飲食,；增加體力活動，每天進(jìn)行 50% 最大耗氧量強(qiáng)度的有氧運(yùn)動至少 30 min,，且每周盡量多的天數(shù)進(jìn)行體力活動,；改善睡眠；注意心理調(diào)節(jié),，減輕精神壓力,，保持心理平衡等 [2]。
2. 評估藥物治療的依從性
以下方式可能改善患者的依從性,，如注意與患者及時溝通交流,，教育患者了解所服藥物的種類、服用方法,、可能的療效及不良反應(yīng),；根據(jù)處方藥量和取藥頻率計(jì)算服藥依從性；根據(jù)藥代動力學(xué)特點(diǎn)和作用機(jī)制調(diào)整服藥劑量和種類,，調(diào)整期間每 2～4 周隨診 1 次,，切忌隨意調(diào)整治療方案等,。
3. 藥物治療
（1）停用任何可能干擾血壓的藥物，若無法停用應(yīng)減至最低劑量[3],。
（2）正確使用利尿劑
RH 患者常伴有高鹽飲食,、肥胖等因素造成血容量增加，血壓難以控制,，而利尿劑對于此類高血壓治療效果確切且價(jià)格便宜,，對于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭及 RH 的患者,，噻嗪類利尿劑為高血壓治療的基礎(chǔ)和首選藥物之一,。患者在停用所有可能影響血壓的藥物后,，如血壓仍未達(dá)標(biāo),，應(yīng)注意其治療方案中是否含有利尿劑。常用的有噻嗪類利尿劑 (如氫氯噻嗪) 和噻嗪樣利尿劑（如吲達(dá)帕胺,、氯噻酮）,。
對于潛存有慢性腎臟疾病（GFR<30 ml/min）的患者,，可選用袢利尿劑代替,，臨床中應(yīng)注意噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)，如低血鉀,、高尿酸血癥,、影響糖脂代謝等。
（3）合理聯(lián)合治療
鈣拮抗劑,、利尿劑,、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑（RASI）、β受體阻滯劑均可應(yīng)用于降壓一線治療和聯(lián)合治療,?！豆沧R》指出對于 RH 的基本藥物治療應(yīng)以 RASI+鈣拮抗劑+噻嗪類利尿劑的三聯(lián)治療方案為主 [2]。若血壓仍不能達(dá)標(biāo),，可考慮加用β受體阻滯劑,、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑以及醛固酮拮抗劑（需要評估腎功能和潛在高血鉀風(fēng)險(xiǎn)）等。效果不佳還可考慮可樂定,、利血平等中樞神經(jīng)抑制藥物聯(lián)合治療,。硝酸酯類對于單純收縮期高血壓可能有效。
（4）盡量選擇長效制劑或固定復(fù)方制劑
以減少給藥次數(shù)和片數(shù),，增加患者依從性,，并可有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓,，提供 24 h 持續(xù)降壓效果,。
（5）遵循個體化原則
?高腎素及高交感活性患者選用 RASI+β受體阻滯劑,；
容量增高（高鹽飲食、老年北方人群）及 RAAS 低下的患者選用鈣拮抗劑+利尿劑,，其中對于攝鹽量大的患者,，在強(qiáng)調(diào)限鹽的同時，適當(dāng)增加噻嗪類利尿劑的用量,；
eGFR ≤ 30 ml/min·1.73m2 患者選用袢利尿劑,，非透析腎功能不全，應(yīng)增加鈣拮抗劑劑量,；
肥胖患者應(yīng)增加 RASI 劑量,；
收縮壓升高的老年患者，鈣拮抗劑應(yīng)加量,。
根據(jù)患者具體情況和對藥物的耐受性以及降壓藥物機(jī)制,，選擇療效疊加、不良反應(yīng)少,、依從性高,、最適合患者的降壓方案。此外,，給藥時間也應(yīng)根據(jù)患者的血壓波動情況或 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果選擇服藥時間,，或分早晚服用，以控制全天血壓達(dá)標(biāo),，改善預(yù)后,。
（6）醛固酮受體拮抗劑
研究證據(jù)表明醛固酮與很多獨(dú)立于血壓之外的心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)，如心力衰竭,。螺內(nèi)酯治療 RH 時,，即使醛固酮沒有升高也有效，但需注意高血鉀問題,。RH 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再加上螺內(nèi)酯。研究顯示,，針對接受噻嗪類利尿劑在內(nèi),，3 種以上降壓藥物治療而血壓仍不能控制的 RH 患者，螺內(nèi)酯可有效降低 RH 患者的收縮壓,。
表 3 治療難治性高血壓藥物選擇流程
4. 腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)
經(jīng)高血壓專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)或在其診斷治療下,，確定為藥物控制不良的 RH，或不能耐受 4 種以上藥物治療（治療依從性很差）且存在心血管高風(fēng)險(xiǎn)的 RH,，在患者充分知情同意的基礎(chǔ)上可考慮嚴(yán)格按照腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RDN）入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療,。但鑒于 RDN 還處于研究階段以及我國還缺乏長期隨訪的結(jié)果，因此需謹(jǐn)慎,、慎重,、嚴(yán)格遵循操作規(guī)程,，并有序地開展。
參考資料
[1] Daugherty S L,，Powers J D,，Magid D J，etal．Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients［J］．Circulation,，2012,，125：1635-1642．
[2] 孫寧玲，霍勇,，王繼光等．難治性高血壓診斷治療中國專家共識 ［J］．中國高血壓雜志,，2013，21：321-326．
[3] Faselis C,，Doumas M,，Papademetriou V． Common secondarycauses of resistant hypertension and rational for treatment［J］．Int J Hypertens，2011 Mar 2,；2011：236-239．
