溫床 6:先天冠狀動(dòng)脈異常
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,,在發(fā)生 SCD 的兒童和青少年中,,35% 的病人有冠狀動(dòng)脈異常。先天性異常的左冠狀動(dòng)脈起源于右前 Valsava 竇,,并其位置穿行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間,,造成左冠狀動(dòng)脈起始部扭曲及受壓,導(dǎo)致心肌缺血缺氧,,劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí),,由于心臟負(fù)荷增加,觸發(fā)心肌組織酸中毒而致嚴(yán)重心律失常而猝死 [17,18],。
猝死鎖鏈第二環(huán):觸發(fā)黑手
溫床僅僅是災(zāi)難發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ),,但這還不足以造成猝死,很多有災(zāi)難溫床(如冠脈斑塊)的人到老也沒有發(fā)生猝死,,有些心衰和離子通道缺陷的病人也能長(zhǎng)期存活,,電解質(zhì)紊亂在臨床上非常多見,多數(shù)病人也沒有發(fā)生猝死,。這是為什么,?答案是明確的:猝死的發(fā)生還需要有誘發(fā)因素的協(xié)助,也就是誘因,。正如一把子彈上了膛的手槍,,不扣動(dòng)扳機(jī)槍是不會(huì)響的。而觸發(fā)黑手就是那個(gè)扣動(dòng)扳機(jī)的因素,。這些因素有很大的不確定性,,不固定性,不單一性,,不規(guī)律性,,它并不總是持續(xù)存在,而是在某些特殊時(shí)刻突然出現(xiàn),,因此很難預(yù)先對(duì)其采取有針對(duì)性的預(yù)防措施,。
北京大學(xué)人民醫(yī)院的郭繼鴻主任指出:「引發(fā)猝死的有些原因或誘因臨時(shí)、一過性出現(xiàn),,現(xiàn)有的檢測(cè)技術(shù)難以識(shí)別,、難以捕捉,、難以預(yù)測(cè),尤其對(duì)原發(fā)性心電疾病者,,其心電異常多為隱蔽不露,,平素很少有異常表現(xiàn),而臨時(shí)出現(xiàn)的誘因?qū)⑹共∪税l(fā)生災(zāi)難性后果,。如果這些誘因當(dāng)時(shí)不出現(xiàn),,病人一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團(tuán) [1]?!?/p>
促發(fā)冠脈破裂的常見因素:吸煙,、運(yùn)動(dòng)、飽餐,、寒冷,、應(yīng)激、自主神經(jīng)紊亂(交感神經(jīng)張力增加,、兒茶酚胺濃度增加,、迷走神經(jīng)功能抑制等)、斑塊相關(guān)因素(易損斑塊,、斑塊負(fù)荷,、炎癥及動(dòng)力學(xué)改變)等。例如吸煙可以增加冠心病病人猝死的發(fā)生率,,文獻(xiàn)報(bào)道吸煙男性病人可能增加 10 倍,,女性病人可能增加 4.5 倍 [19]。此外形成斑塊的因素也不能忽視,,畢竟先有斑塊,,然后才有斑塊破裂。其中最重要的是心血管危險(xiǎn)因素(吸煙,、高血壓,、高血脂、糖尿病,、早發(fā)家族史及不運(yùn)動(dòng)),。
離子通道缺陷病人發(fā)生惡性心律失常的誘因尚不十分明確,主要是自主神經(jīng)功能紊亂,,文獻(xiàn)報(bào)道 88% 的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān) [20],。特別是高強(qiáng)度體力活動(dòng)、精神極度緊張,、腎上腺素水平極度升高時(shí)等,,容易誘發(fā)致命性心律失常,運(yùn)動(dòng)型猝死就是這樣發(fā)生的,。此外低血鉀,、發(fā)熱,、飽餐、飲酒,、悲傷、勞累等因素可能誘發(fā)惡性心律失常 [21],。
總之,,內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定(自主神經(jīng)不穩(wěn)定)、心臟基質(zhì)異常(器質(zhì)性心臟病及心力衰竭),、心電基質(zhì)異常(電活動(dòng)時(shí)的除極和復(fù)極異常),,這三項(xiàng)因素既是病因又是誘因,既可單獨(dú)影響又可以相互作用,,形成惡性心律失常發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ),,在特定的條件下容易誘發(fā)心搏驟停,進(jìn)而導(dǎo)致心源性猝死(圖 3),。
圖 3 心源性猝死的黑三角
猝死鎖鏈第三環(huán):殊死搏斗
心搏驟停是最嚴(yán)重的惡性心律失常,,一旦發(fā)生,病人當(dāng)即喪失了血液循環(huán)的動(dòng)力,,血液循環(huán)處在停止?fàn)顟B(tài),。此時(shí)病人最需要的就是急救人員實(shí)施的心肺復(fù)蘇,包括基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇(CPR)和電擊除顫,。前者啟動(dòng)被動(dòng)的血液循環(huán),,使病人的重要臟器得到供血,后者消除病人心臟的異位電活動(dòng),,使竇房結(jié)重新控制心電活動(dòng),,并主導(dǎo)心臟搏動(dòng)。這一切要求在 4 分鐘內(nèi)開始實(shí)施,,大多數(shù)情況下 4 分鐘是大腦對(duì)完全缺氧的耐受極限,。故復(fù)蘇啟動(dòng)越晚,效果越差,。
心肺復(fù)蘇是急救志愿者和醫(yī)務(wù)人員為病人生存而進(jìn)行的最后一搏,,病人能否得到高質(zhì)量心肺復(fù)蘇是能否擺脫死神的關(guān)鍵因素之一。所謂的高質(zhì)量心肺復(fù)蘇包括如下內(nèi)容:①迅速識(shí)別心搏驟停并立即呼救,。②立即展開高質(zhì)量的 CPR,。③盡快對(duì)有適應(yīng)征(伴有可電擊心律如室顫、室速等)的病人實(shí)施電擊除顫,。
其中高質(zhì)量 CPR 是心肺復(fù)蘇成功的基石,,主要內(nèi)容包括心臟按壓必須持續(xù),盡量減少停頓(CCF 至少大于 60%),、按壓頻率 100~120 次/min,、按壓深度 5~6 厘米,、按壓放松時(shí)不要依靠在病人胸壁上,應(yīng)讓其充分復(fù)原,、避免過度通氣 [22],。如果嚴(yán)格遵循指南規(guī)定的復(fù)蘇技術(shù)程序同時(shí)高質(zhì)量操作,就能最大限度地使病人避免死亡,。
猝死鎖鏈第四環(huán):生命失守
遺憾的是心肺復(fù)蘇是一項(xiàng)復(fù)雜艱巨的系統(tǒng)工程,,成功率很低。文獻(xiàn)報(bào)道,,國(guó)外院內(nèi)病人復(fù)蘇存活率為 10. 9%~30.0%[23],。美國(guó)每年發(fā)生院外心搏驟停病人約 16. 6 萬人,該類病人出院生存率僅為 6. 4 %[24],。我國(guó)院外心搏驟停病人的生存率不到 1%[25],。大多數(shù)情況下心搏驟停是在醫(yī)院外發(fā)病,專業(yè)急救人員無法在 4 分鐘內(nèi)到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng),,而病人身邊也很少有受過復(fù)蘇培訓(xùn)的急救志愿者,,在這種情況下,由于無法得到高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,,結(jié)局就是生命失守,,猝死發(fā)生,病人永遠(yuǎn)離開了這個(gè)世界,。
綜上所述,,心源性猝死是建立在災(zāi)難溫床的基礎(chǔ)上,由觸發(fā)因素導(dǎo)致病人突然發(fā)生心搏驟停,,加之發(fā)病后病人沒有得到及時(shí)的高質(zhì)量復(fù)蘇或復(fù)蘇失敗所致,。因此鏟除導(dǎo)致猝死的溫床、避免,、遏制及消除惡性心律失常的觸發(fā)因素,、以及心搏驟停發(fā)生后及時(shí)為病人實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,是預(yù)防猝死的三道重要防線,。
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