溫床 6：先天冠狀動脈異常
據(jù)文獻報道，在發(fā)生 SCD 的兒童和青少年中,，35% 的病人有冠狀動脈異常,。先天性異常的左冠狀動脈起源于右前 Valsava 竇，并其位置穿行于主動脈和肺動脈之間，造成左冠狀動脈起始部扭曲及受壓,，導致心肌缺血缺氧,，劇烈運動時，由于心臟負荷增加,，觸發(fā)心肌組織酸中毒而致嚴重心律失常而猝死 [17,18],。
猝死鎖鏈第二環(huán)：觸發(fā)黑手
溫床僅僅是災難發(fā)生的物質(zhì)基礎，但這還不足以造成猝死,，很多有災難溫床（如冠脈斑塊）的人到老也沒有發(fā)生猝死,，有些心衰和離子通道缺陷的病人也能長期存活，電解質(zhì)紊亂在臨床上非常多見,，多數(shù)病人也沒有發(fā)生猝死,。這是為什么？答案是明確的：猝死的發(fā)生還需要有誘發(fā)因素的協(xié)助,，也就是誘因,。正如一把子彈上了膛的手槍，不扣動扳機槍是不會響的,。而觸發(fā)黑手就是那個扣動扳機的因素,。這些因素有很大的不確定性，不固定性,，不單一性,，不規(guī)律性，它并不總是持續(xù)存在,，而是在某些特殊時刻突然出現(xiàn),，因此很難預先對其采取有針對性的預防措施。
北京大學人民醫(yī)院的郭繼鴻主任指出：「引發(fā)猝死的有些原因或誘因臨時,、一過性出現(xiàn),，現(xiàn)有的檢測技術難以識別、難以捕捉,、難以預測,，尤其對原發(fā)性心電疾病者，其心電異常多為隱蔽不露,，平素很少有異常表現(xiàn),，而臨時出現(xiàn)的誘因?qū)⑹共∪税l(fā)生災難性后果。如果這些誘因當時不出現(xiàn),，病人一生是否能躲過猝死這一劫難尚屬謎團 [1],。」
促發(fā)冠脈破裂的常見因素：吸煙,、運動,、飽餐,、寒冷、應激,、自主神經(jīng)紊亂（交感神經(jīng)張力增加,、兒茶酚胺濃度增加、迷走神經(jīng)功能抑制等）,、斑塊相關因素（易損斑塊,、斑塊負荷、炎癥及動力學改變）等,。例如吸煙可以增加冠心病病人猝死的發(fā)生率,，文獻報道吸煙男性病人可能增加 10 倍，女性病人可能增加 4.5 倍 [19],。此外形成斑塊的因素也不能忽視,，畢竟先有斑塊，然后才有斑塊破裂,。其中最重要的是心血管危險因素（吸煙、高血壓,、高血脂,、糖尿病、早發(fā)家族史及不運動）,。
離子通道缺陷病人發(fā)生惡性心律失常的誘因尚不十分明確,，主要是自主神經(jīng)功能紊亂，文獻報道 88% 的猝死與自主神經(jīng)功能紊亂有關 [20],。特別是高強度體力活動,、精神極度緊張、腎上腺素水平極度升高時等,，容易誘發(fā)致命性心律失常,，運動型猝死就是這樣發(fā)生的。此外低血鉀,、發(fā)熱,、飽餐、飲酒,、悲傷,、勞累等因素可能誘發(fā)惡性心律失常 [21]。
總之,，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定（自主神經(jīng)不穩(wěn)定）,、心臟基質(zhì)異常（器質(zhì)性心臟病及心力衰竭）、心電基質(zhì)異常（電活動時的除極和復極異常）,，這三項因素既是病因又是誘因,，既可單獨影響又可以相互作用，形成惡性心律失常發(fā)生的物質(zhì)基礎，在特定的條件下容易誘發(fā)心搏驟停,，進而導致心源性猝死（圖 3）,。
圖 3 心源性猝死的黑三角
猝死鎖鏈第三環(huán)：殊死搏斗
心搏驟停是最嚴重的惡性心律失常，一旦發(fā)生,，病人當即喪失了血液循環(huán)的動力,，血液循環(huán)處在停止狀態(tài)。此時病人最需要的就是急救人員實施的心肺復蘇,，包括基礎心肺復蘇（CPR）和電擊除顫,。前者啟動被動的血液循環(huán)，使病人的重要臟器得到供血,，后者消除病人心臟的異位電活動,，使竇房結(jié)重新控制心電活動，并主導心臟搏動,。這一切要求在 4 分鐘內(nèi)開始實施,，大多數(shù)情況下 4 分鐘是大腦對完全缺氧的耐受極限。故復蘇啟動越晚,，效果越差,。
心肺復蘇是急救志愿者和醫(yī)務人員為病人生存而進行的最后一搏，病人能否得到高質(zhì)量心肺復蘇是能否擺脫死神的關鍵因素之一,。所謂的高質(zhì)量心肺復蘇包括如下內(nèi)容：①迅速識別心搏驟停并立即呼救,。②立即展開高質(zhì)量的 CPR。③盡快對有適應征（伴有可電擊心律如室顫,、室速等）的病人實施電擊除顫,。
其中高質(zhì)量 CPR 是心肺復蘇成功的基石，主要內(nèi)容包括心臟按壓必須持續(xù),，盡量減少停頓（CCF 至少大于 60%）,、按壓頻率 100～120 次/min、按壓深度 5～6 厘米,、按壓放松時不要依靠在病人胸壁上,，應讓其充分復原、避免過度通氣 [22],。如果嚴格遵循指南規(guī)定的復蘇技術程序同時高質(zhì)量操作,，就能最大限度地使病人避免死亡。
猝死鎖鏈第四環(huán)：生命失守
遺憾的是心肺復蘇是一項復雜艱巨的系統(tǒng)工程,，成功率很低,。文獻報道，國外院內(nèi)病人復蘇存活率為 10. 9%～30.0%[23],。美國每年發(fā)生院外心搏驟停病人約 16. 6 萬人,，該類病人出院生存率僅為 6. 4 %[24],。我國院外心搏驟停病人的生存率不到 1%[25]。大多數(shù)情況下心搏驟停是在醫(yī)院外發(fā)病,，專業(yè)急救人員無法在 4 分鐘內(nèi)到達發(fā)病現(xiàn)場,，而病人身邊也很少有受過復蘇培訓的急救志愿者，在這種情況下,，由于無法得到高質(zhì)量心肺復蘇,，結(jié)局就是生命失守，猝死發(fā)生,，病人永遠離開了這個世界,。
綜上所述，心源性猝死是建立在災難溫床的基礎上,，由觸發(fā)因素導致病人突然發(fā)生心搏驟停,，加之發(fā)病后病人沒有得到及時的高質(zhì)量復蘇或復蘇失敗所致。因此鏟除導致猝死的溫床,、避免,、遏制及消除惡性心律失常的觸發(fā)因素、以及心搏驟停發(fā)生后及時為病人實施高質(zhì)量的心肺復蘇,，是預防猝死的三道重要防線,。
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