記得當(dāng)年某朋友的母親得了乳腺癌,，手術(shù)后一直藥物治療,。忽然一日他母親劇烈腹疼到醫(yī)院就診，被診為急性胰腺炎,，當(dāng)時甘油三酯（TG）水平是正常上限的 10 倍以上,，這也是我對 TG 的第一印象——TG 升高易導(dǎo)致胰腺炎?？赡芎芏鄤偺と肱R床工作的年輕醫(yī)師對高甘油三脂血癥（HTG）的危害認(rèn)識也僅限于此,。而事實(shí)上，TG 對心血管的損害也不可小覷,，可謂是躲在膽固醇背后的隱秘殺手,。
1. 血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險
《2016 版歐洲血脂異常管理指南》和《2013 版成人降膽固醇治療降低 ASCVD 風(fēng)險指南》都再次強(qiáng)調(diào)了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生和進(jìn)展中地位,，并明確針對不同 LDL-C 水平及 ASCVD 風(fēng)險進(jìn)行分層干預(yù),，將 LDL-C 作為后者脂質(zhì)控制的首要靶目標(biāo)。
但 TG 為何會被「揪出來」呢,？我們引入「血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險」這一概念,。其實(shí)自 2005 年以來就有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無論是將 LDL-C 控制達(dá)標(biāo)（＜1.8 mmol/L＝還是大劑量他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?80 mg）強(qiáng)化治療，僅能使心血管風(fēng)險進(jìn)一步降低 22%,，此為心血管剩留風(fēng)險,。而進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),，除去一些不可改變的危險因素（如年齡、性別,、種族和家族史）外,，HTG 的危險作用凸顯出來。研究發(fā)現(xiàn) TG 是與 LDL-C 相當(dāng)?shù)墓谛牟∥ｋU因素,，而且 HTG 是糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險因素,。
2. TG 所致心血管病風(fēng)險的機(jī)制
①TG 主要存在于乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL）及其殘粒,，殘?？汕秩胙軆?nèi)皮下，后經(jīng)脂蛋白酯酶（LPL）降解后的產(chǎn)物促進(jìn)泡沫細(xì)胞生成,，進(jìn)而導(dǎo)致動脈粥樣硬化加速,。
②HTG 時，HDL 和 LDL 中 TG 含量增加,，膽固醇含量減少,，經(jīng) LPL 降解后的小而密的 HDL 更易從腎臟排出，而小而密的 LDL 更易侵入血管內(nèi)皮下,，促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)程,。
3. 合并 HTG 的血脂管理策略
對于血脂異常人群，特別是 ASCVD 高危人群,，降脂并非是哪項(xiàng)不正常就治哪項(xiàng),，而是系統(tǒng)工程。首選要對該人群進(jìn)行風(fēng)險評估明確其風(fēng)險程度,；其次除非其 TG 過高（如 ≥ 5.6 mmo/L）要立即藥物降 TG（因其 TG 水平極易誘發(fā)急性胰腺炎）外,，均需先保證 LDL-C 達(dá)標(biāo)，并通過強(qiáng)化生活方式或加用降 TG 藥物使 TG 逐漸達(dá)標(biāo),。
（1）ASCVD 發(fā)病風(fēng)險評估
表 1 我國 10 年 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險評估方案
注：*：吸煙,、低 HDL-C 及男性 ≥ 45 歲或女性 ≥ 55 歲，#：ASCVD 發(fā)病風(fēng)險＜5%,，&：ASCVD 發(fā)病風(fēng)險 5～9%,，§：ASCVD 發(fā)病風(fēng)險 ≥ 10%。LDL-C 基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者,，LDL-C 至少降低 50%,。極高危患者 LDL-C 基線在目標(biāo)值以內(nèi)者,，LDL-C 仍應(yīng)降低 30% 左右,。
國內(nèi)外指南一致認(rèn)為 LDL-C 在 ASCVD 發(fā)病中起核心作用，因此無論是否存在 TG 升高,，均應(yīng)將 LDL-C 作為首要干預(yù)靶點(diǎn),，而將非-HDL-C 作為次要干預(yù)靶點(diǎn),，而不建議將 HDL-C 作為干預(yù)靶點(diǎn)。所謂非-HDL-C 指除 HDL-C 以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和,，主要包括 LDL-C 和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）,。非-HDL-C 的計算公式：非-HDL-C = TC－HDL-C，此指標(biāo)評估 ASCVD 風(fēng)險優(yōu)于單純 LDL-C,。
（2）LDL-C 達(dá)標(biāo)值（表 2）
表 2 ASCVD 危險人群 LDL-C 和非-HDL-C 達(dá)標(biāo)值（mmol/L）
注：非-HDL-C 目標(biāo)水平 = LDL-C 目標(biāo)值+0.8 mmol/L
（3）HTG 管理流程
圖 1 合并高甘油三脂血癥管理流程
起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀,，根據(jù)個體情況調(diào)整劑量后若 LDL-C 不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合使用,。
表 3 生活方式干預(yù)方案
4. 常見降 TG 藥物降脂力度及單藥/聯(lián)合使用方案
表 4 常見降 TG 藥物種類,、代表藥物、使用方法及降脂效果總結(jié)
審稿專家：江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院蔡高軍副主任醫(yī)師
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