小小速尿，引發(fā)了大家熱烈的討論,，小編今天又搜集了幾個(gè)熱門問題,，繼續(xù)討論心內(nèi)科常用的搶救藥。
速尿的利尿機(jī)制,、用法用量這些基本問題大家都爛熟于心了,，可是臨床上的問題要復(fù)雜很多，我們面對(duì)的常常不是單純心衰的患者,，用藥時(shí)也不得不面臨藥物相互作用，這些時(shí)候該怎么處理?
一,、速尿應(yīng)用中如何限水限鹽,？
急性心衰或慢性心衰急性加重時(shí)，利尿劑是緩解癥狀最快,、最有效的藥物之一,，利尿治療是關(guān)鍵，不光要會(huì)用利尿劑,，更要嚴(yán)格限水,，入量控制好了，比利尿更管用,。出入量是治療應(yīng)關(guān)注的焦點(diǎn),，同樣是負(fù)平衡，一天入 4000 ml,尿 4500 ml,跟一天入 1000 ml,尿 1500 ml,是有區(qū)別的,，進(jìn)去的水,，都得經(jīng)過心臟，入太多,，即使全部又出來了,，一樣會(huì)增加心泵的負(fù)擔(dān)！
應(yīng)用速尿時(shí),，不光要關(guān)注低鉀,，還要預(yù)防及糾正低鈉血癥。
大劑量應(yīng)用且尿量較多時(shí),，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)限鹽,，對(duì)使用一般劑量的心衰病人,，應(yīng)在控制入量的基礎(chǔ)上，進(jìn)普通飲食,。對(duì)使用靜脈利尿劑或口服速尿 40 mg/天以上劑量的病人,，應(yīng)在控制入量的基礎(chǔ)上,適量進(jìn)食咸菜,如每日早餐進(jìn)食一次，某大醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn),，而不是教科書上所說的嚴(yán)格限鹽,。限水才是關(guān)鍵，鹽應(yīng)該適當(dāng),，不應(yīng)多也不要少,。
二、 速尿應(yīng)用中的電解質(zhì)紊亂
速尿應(yīng)用中應(yīng)警惕低血鉀,，在上一篇微信中已經(jīng)討論過這個(gè)問題,。同時(shí)還應(yīng)關(guān)注速尿可能引起的低血鈉。心力衰竭合并低鈉血癥特別是稀釋性低鈉血癥,，是心力衰竭治療的一個(gè)難點(diǎn),，出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，是否要補(bǔ)鈉,，可參考指南中的相關(guān)內(nèi)容：
出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥,，二者治療原則不同。前者發(fā)生于大量利尿后,，屬容量減少性低鈉血癥,，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高,，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽,。后者又稱難治性水腫，見于心衰進(jìn)行性惡化者,，此時(shí)鈉,、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留,，故稱高容量性低鈉血癥,，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量,，并按利尿劑抵抗處理,。
三、 腦梗死合并心衰病人能用速尿嗎,？
腦血管病指南對(duì)腦梗死血壓要求維持在較高的水平,，即使到 180/110 mmHg都不要處理，這個(gè)血壓對(duì)冠心病合并心衰病人是否偏高了呢,？但是降到心衰的血壓 120/85 以下的話,，有可能使腦梗死病情加重,。
腦梗死的患者在急性期主要是保護(hù)腦細(xì)胞，避免損傷的進(jìn)一步加重,。脫水治療在急性期的中顯得尤為重要,。同樣，腦梗死的患者在急性期宜將血壓維持在一個(gè)相對(duì)高的水平上,，以避免因血壓過低,，灌注不足而使梗死病灶擴(kuò)大，病情加重,。而心衰的治療上,，利尿劑是基石。利尿可以減輕心臟的前后負(fù)荷,。但患者同時(shí)合并心衰,，輸液速度不能過多太快。所以,，神經(jīng)內(nèi)科里常用的甘露醇在這種情況下就不適合使用,。
對(duì)利尿的治療可選用速尿或甘油果糖交替使用，使患者保持負(fù)平衡,，同時(shí)注意避免電解質(zhì)紊亂,。如患者尿量過多，出現(xiàn)明顯的脫水表現(xiàn),。個(gè)人覺得可以建議患者適當(dāng),、少食多餐進(jìn)食水分以補(bǔ)充血容量的不足,。避免一次性大量進(jìn)食,。
四、 心衰合并肺部感染或 COPD 如何應(yīng)速尿,？
雖然感染和心衰并存,，二者總有先后主次之分，而且通常是感染造成慢性心衰急性加重的可能性大些,。因而,，第一、控制感染總是治愈的前提,，感染不除,，心衰無法好轉(zhuǎn)；第二,、若急性心衰得不到緩解,，我們可能沒有機(jī)會(huì)繼續(xù)抗感染，所以同時(shí)要及時(shí)控制心衰,；第三,、控制急性心衰,，利尿自然是首選，只是排痰困難,，會(huì)干擾感染控制,，應(yīng)聯(lián)合多手段抗心衰，適度使用速尿,，同時(shí)給化痰藥,，這個(gè)度的掌握，得看病人情況及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)調(diào)整,。
最后,，留一個(gè)問題，心衰合并低血壓的情況下能用速尿嗎,？
慢性心衰急性發(fā)作或急性心梗后易出現(xiàn)低血壓狀態(tài)合并心衰,，內(nèi)科病人尤其高齡病人 CPR 成功后也常常出現(xiàn)這種情況，很多醫(yī)生擔(dān)心應(yīng)用速尿后血壓進(jìn)一步下降而不主張使用,，指南上一句不宜使用也讓大家糾結(jié)了,。
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