小小速尿,，引發(fā)了大家熱烈的討論，小編今天又搜集了幾個熱門問題,，繼續(xù)討論心內(nèi)科常用的搶救藥,。
速尿的利尿機制、用法用量這些基本問題大家都爛熟于心了,，可是臨床上的問題要復(fù)雜很多,，我們面對的常常不是單純心衰的患者，用藥時也不得不面臨藥物相互作用,，這些時候該怎么處理?
一,、速尿應(yīng)用中如何限水限鹽？
急性心衰或慢性心衰急性加重時,，利尿劑是緩解癥狀最快,、最有效的藥物之一，利尿治療是關(guān)鍵,，不光要會用利尿劑,，更要嚴格限水，入量控制好了,，比利尿更管用,。出入量是治療應(yīng)關(guān)注的焦點，同樣是負平衡,，一天入 4000 ml,尿 4500 ml,跟一天入 1000 ml,尿 1500 ml,是有區(qū)別的,，進去的水，都得經(jīng)過心臟,，入太多,，即使全部又出來了，一樣會增加心泵的負擔,！
應(yīng)用速尿時,，不光要關(guān)注低鉀，還要預(yù)防及糾正低鈉血癥,。
大劑量應(yīng)用且尿量較多時,，不應(yīng)過分強調(diào)限鹽，對使用一般劑量的心衰病人,，應(yīng)在控制入量的基礎(chǔ)上,，進普通飲食。對使用靜脈利尿劑或口服速尿 40 mg/天以上劑量的病人,，應(yīng)在控制入量的基礎(chǔ)上,適量進食咸菜,如每日早餐進食一次,，某大醫(yī)院的經(jīng)驗，而不是教科書上所說的嚴格限鹽。限水才是關(guān)鍵,，鹽應(yīng)該適當,，不應(yīng)多也不要少。
二,、 速尿應(yīng)用中的電解質(zhì)紊亂
速尿應(yīng)用中應(yīng)警惕低血鉀,，在上一篇微信中已經(jīng)討論過這個問題,。同時還應(yīng)關(guān)注速尿可能引起的低血鈉。心力衰竭合并低鈉血癥特別是稀釋性低鈉血癥，是心力衰竭治療的一個難點,，出現(xiàn)低鈉血癥時,，是否要補鈉,，可參考指南中的相關(guān)內(nèi)容：
出現(xiàn)低鈉血癥時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥,，二者治療原則不同,。前者發(fā)生于大量利尿后,，屬容量減少性低鈉血癥,，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高,，治療應(yīng)予補充鈉鹽。后者又稱難治性水腫,，見于心衰進行性惡化者，此時鈉,、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留,，故稱高容量性低鈉血癥,，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴格限制入水量,，并按利尿劑抵抗處理,。
三,、 腦梗死合并心衰病人能用速尿嗎,？
腦血管病指南對腦梗死血壓要求維持在較高的水平,，即使到 180/110 mmHg都不要處理，這個血壓對冠心病合并心衰病人是否偏高了呢,？但是降到心衰的血壓 120/85 以下的話,，有可能使腦梗死病情加重。
腦梗死的患者在急性期主要是保護腦細胞,，避免損傷的進一步加重,。脫水治療在急性期的中顯得尤為重要。同樣,，腦梗死的患者在急性期宜將血壓維持在一個相對高的水平上,，以避免因血壓過低，灌注不足而使梗死病灶擴大,，病情加重,。而心衰的治療上，利尿劑是基石,。利尿可以減輕心臟的前后負荷,。但患者同時合并心衰，輸液速度不能過多太快,。所以,，神經(jīng)內(nèi)科里常用的甘露醇在這種情況下就不適合使用。
對利尿的治療可選用速尿或甘油果糖交替使用,，使患者保持負平衡,，同時注意避免電解質(zhì)紊亂。如患者尿量過多,，出現(xiàn)明顯的脫水表現(xiàn),。個人覺得可以建議患者適當、少食多餐進食水分以補充血容量的不足,。避免一次性大量進食,。
四、 心衰合并肺部感染或 COPD 如何應(yīng)速尿,？
雖然感染和心衰并存,，二者總有先后主次之分，而且通常是感染造成慢性心衰急性加重的可能性大些,。因而,，第一、控制感染總是治愈的前提,，感染不除,，心衰無法好轉(zhuǎn),；第二、若急性心衰得不到緩解,，我們可能沒有機會繼續(xù)抗感染,，所以同時要及時控制心衰,；第三,、控制急性心衰，利尿自然是首選,，只是排痰困難,，會干擾感染控制，應(yīng)聯(lián)合多手段抗心衰,，適度使用速尿,，同時給化痰藥，這個度的掌握,，得看病人情況及個人經(jīng)驗調(diào)整,。
最后，留一個問題,，心衰合并低血壓的情況下能用速尿嗎,？
慢性心衰急性發(fā)作或急性心梗后易出現(xiàn)低血壓狀態(tài)合并心衰，內(nèi)科病人尤其高齡病人 CPR 成功后也常常出現(xiàn)這種情況,，很多醫(yī)生擔心應(yīng)用速尿后血壓進一步下降而不主張使用,，指南上一句不宜使用也讓大家糾結(jié)了。
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