急診的班總是波瀾不定,，此時(shí)應(yīng)付的是絡(luò)繹不斷的平診患者,，讓你覺(jué)得生活的乏味；彼時(shí)就來(lái)一波垂?；颊?，讓你心跳加速、加速,、再加速,！
不來(lái)是不來(lái)，一來(lái)就來(lái)仨,！
某個(gè)急診的下午也是這樣,，連續(xù)幾小時(shí)都是看絡(luò)繹不斷的平診患者，千篇一律的癥狀與體征與醫(yī)囑,。
突然,，寧?kù)o的天空響起一聲悶雷：「醫(yī)生，救命??！」護(hù)士將患者引導(dǎo)到搶救室，我快步趕過(guò)去一看，原來(lái)是一位呼吸困難的老者,。
還沒(méi)有來(lái)得及查看剛進(jìn)來(lái)的患者,，又一聲悶雷劃破已經(jīng)狂風(fēng)亂舞的天空：「醫(yī)生，救命??！」護(hù)士已經(jīng)將另一位呼吸困難的老者引進(jìn)搶救室。雖然突然了點(diǎn),，但這種情景急診科醫(yī)生也經(jīng)歷不少,，還是可以應(yīng)付……
「醫(yī)生，救命??！」又來(lái)？不是吧?。,。∴?，各位猜對(duì)了,，又是一位呼吸困難的老者！
三位患者前后腳,，先看誰(shuí),？
我們按照先后順序?qū)⑷换颊叻譃?A、B,、C,。由于患者差不多同時(shí)入院，不可能同時(shí)給三位患者問(wèn)病史,、做體格檢查,，所以，第一時(shí)間要做的是「視診」：
患者 A,，一位體型肥胖的老年男性,，氣促、大汗淋漓,，神志清楚,；
患者 B，一位體型肥胖的老年女性,，也是氣促,，大汗淋漓，意識(shí)已經(jīng)有些模糊,；
患者 C,，比較特別，是一位年中男性，體型偏肥胖,，氣促,，神志不清，左側(cè)肢體陣發(fā)性痙攣,。
同時(shí)面對(duì)三個(gè)危重患者,，除了要選擇處理先后次序，還要將那些常規(guī)必做的醫(yī)囑先下：吸氧,、心電監(jiān)護(hù),、NS 250 mL 開(kāi)通靜脈通道……趁護(hù)士在執(zhí)行這些必做項(xiàng)目時(shí)我趕緊檢查患者。
首先查看的是患者 C,，因?yàn)轭A(yù)估可以在短時(shí)間內(nèi)得出診斷,。
簡(jiǎn)要病史：患者 C，中年男性,，有高血壓病史,，血壓控制不詳，1 小時(shí)前突發(fā)頭痛,、呼之不應(yīng)、呼吸急促,。
查體：血壓 220/130 mmHg,，昏迷狀態(tài)，R 30 次/分,，左瞳孔 2 mm,，右瞳孔 3 mm，對(duì)光反射遲鈍,，肺部聽(tīng)診肺野清,，心律 120 次/分，律齊,。右則巴氏征陽(yáng)性,。
第二個(gè)查看的是患者 B，因?yàn)槠湟呀?jīng)出現(xiàn)意識(shí)模糊了,。
簡(jiǎn)要病史：患者 B,，老年女性，體型比較肥胖,，自訴有高血壓病史,，平時(shí)心、肺功能欠佳,，3 天前感冒,，半小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難并意識(shí)模糊。
查體：血壓 210/120 mmHg，嗜睡狀態(tài),，R 40 次/分,，雙瞳等大 2.5 mm，光敏,，頸靜脈怒張,，雙肺滿布干濕羅音，HR 130 次/分,，律齊,，雙下肢輕中度浮腫。
患者 A 我留在了最后查看,。
簡(jiǎn)要病史：患者 A,，老年男性，自訴平素有「肺病」病史,，3 天前出現(xiàn)感冒癥狀,，半小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難。
查體：血壓 210/120 mmHg,，神清,，R 40 次/分，雙瞳等大 2.5 mm,，光敏,，頸靜脈怒張，雙肺滿布干濕羅音,，HR 130 次/分,，律齊，雙下肢輕中度浮腫,。
患者 B 和患者 A 的體征非常像,，但還是有些區(qū)別：患者 A 呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，肺部濕啰音所占比例較小,，濕羅音比較響亮,。
同樣是高血壓伴呼吸急促，A,、B,、C 三位患者，如果是你,，會(huì)優(yōu)先處理哪一位,？診斷和處理措施又會(huì)如何考慮？
冷靜判斷,，迅速處理——穩(wěn),、準(zhǔn),、狠！
首先來(lái)看患者 C：
患者 C 平時(shí)有高血壓病史,，血壓控制不詳,。1 小時(shí)前突發(fā)頭痛、呼之不應(yīng),、氣促,。昏迷狀態(tài),，血壓極高,，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔不等大,，對(duì)光遲鈍,，心率加快，肺部聽(tīng)診清音,，右則巴氏征陽(yáng)性,。
第一考慮是腦血管意外，合并顱內(nèi)高壓,、腦疝行成,。血壓 220/130 mmHg 是繼發(fā)性，肺部聽(tīng)診肺野是清的,，呼吸困難暫不支持心肺原因?qū)е?，考慮是神經(jīng)性。
當(dāng)前首要治療是降顱壓,！所以我用了甘露醇及咪達(dá)唑侖，同時(shí)讓護(hù)士留置尿管,。
患者 C 在鎮(zhèn)靜及甘露醇脫水降顱壓處理后,，血壓回落到 140/100 mmHg，呼吸逐漸平穩(wěn),，后來(lái)行急診頭顱 CT 檢查結(jié)果證實(shí)是腦出血,。
從查體到作出大致判斷，再下達(dá)甘露醇脫水降顱壓及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜醫(yī)囑后就轉(zhuǎn)去處理患者 B,，用的時(shí)間不足 5 分鐘,。
緊接著我們來(lái)看患者 B：
患者 B 也有高血壓病史， 3 天前出現(xiàn)感冒,，半小時(shí)前出現(xiàn)呼吸困難并意識(shí)模糊,。嗜睡狀態(tài)，血壓極高,，呼吸急促,，雙瞳等大光敏,，頸靜脈怒張，雙肺滿布干濕羅音,，心率加快,，雙下肢輕中度腹脹。
考慮患者的首要問(wèn)題是急性左心衰,，基礎(chǔ)疾病是高血壓性心臟病,，誘因是呼吸道感染！
患者血壓 210/120 mmHg,，首要措施是擴(kuò)管降血壓,、減輕后負(fù)荷；同時(shí)給予嗎啡推注,。慮到患者近期有發(fā)熱,、呼吸急促，皮膚比較干燥,，體內(nèi)的容量是不足的,，利尿藥暫緩給予。
在血壓降到 150/90 mmHg 后,，患者呼吸困難癥狀明顯緩解,，肺部啰音明顯減少。
患者 B 需要根據(jù)血壓來(lái)調(diào)整降壓藥劑量,，所以處理時(shí)間是相對(duì)長(zhǎng)點(diǎn),，但我在下達(dá)嗎啡、硝普鈉擴(kuò)管起始劑量醫(yī)囑后,，就轉(zhuǎn)去處理患者 A,。
最后來(lái)看患者 A：
患者 A 就躺在患者 B 旁邊，也是呼吸困難,、高血壓,，不過(guò)相對(duì)就簡(jiǎn)單很多。
患者 A 的體征跟患者 B 有很多相識(shí)地方：收縮壓也超過(guò) 200 mmHg,、肺部也滿布干濕啰音,，也有上感病史。
但患者 A 的基礎(chǔ)疾病在肺,，呼氣相明顯延長(zhǎng),，濕羅音所占比例小、音調(diào)較響亮,。因此首先考慮是慢阻肺急性發(fā)作,，也許合并肺炎。
此時(shí)氣道痙攣是主要矛盾,，高血壓是繼發(fā)性的,。所以我選擇給予甲強(qiáng)龍靜推,，異丙托溴銨、沙丁胺純,、布地奈德霧化,。
患者 A 經(jīng)過(guò)處理后氣促明顯緩解，在沒(méi)有給予降壓處理情況下血壓也恢復(fù)到 155/100 mmHg,。
Tips：
臨床上很多急癥患者都伴有血壓升高,，這些患者中，有些需要緊急處理血壓,，有些則需給予對(duì)癥處理,、觀察血壓的變化。這種情況如果給予強(qiáng)效降壓治療,，反而會(huì)讓患者血壓出現(xiàn)一過(guò)性驟然下降,，發(fā)生腦缺血危險(xiǎn)。
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