急診的班總是波瀾不定,，此時應(yīng)付的是絡(luò)繹不斷的平診患者,，讓你覺得生活的乏味；彼時就來一波垂?；颊?，讓你心跳加速、加速,、再加速,！
不來是不來，一來就來仨,！
某個急診的下午也是這樣,，連續(xù)幾小時都是看絡(luò)繹不斷的平診患者，千篇一律的癥狀與體征與醫(yī)囑,。
突然,，寧靜的天空響起一聲悶雷：「醫(yī)生，救命??！」護(hù)士將患者引導(dǎo)到搶救室，我快步趕過去一看,，原來是一位呼吸困難的老者,。
還沒有來得及查看剛進(jìn)來的患者,，又一聲悶雷劃破已經(jīng)狂風(fēng)亂舞的天空：「醫(yī)生，救命??！」護(hù)士已經(jīng)將另一位呼吸困難的老者引進(jìn)搶救室。雖然突然了點,，但這種情景急診科醫(yī)生也經(jīng)歷不少,，還是可以應(yīng)付……
「醫(yī)生，救命??！」又來？不是吧?。,。∴?，各位猜對了,，又是一位呼吸困難的老者！
三位患者前后腳,，先看誰,？
我們按照先后順序?qū)⑷换颊叻譃?A、B,、C,。由于患者差不多同時入院，不可能同時給三位患者問病史,、做體格檢查,，所以，第一時間要做的是「視診」：
患者 A,，一位體型肥胖的老年男性,，氣促、大汗淋漓,，神志清楚,；
患者 B，一位體型肥胖的老年女性,，也是氣促，大汗淋漓,，意識已經(jīng)有些模糊,；
患者 C，比較特別,，是一位年中男性,，體型偏肥胖,，氣促，神志不清,，左側(cè)肢體陣發(fā)性痙攣,。
同時面對三個危重患者，除了要選擇處理先后次序,，還要將那些常規(guī)必做的醫(yī)囑先下：吸氧,、心電監(jiān)護(hù)、NS 250 mL 開通靜脈通道……趁護(hù)士在執(zhí)行這些必做項目時我趕緊檢查患者,。
首先查看的是患者 C,，因為預(yù)估可以在短時間內(nèi)得出診斷。
簡要病史：患者 C,，中年男性,，有高血壓病史，血壓控制不詳,，1 小時前突發(fā)頭痛,、呼之不應(yīng)、呼吸急促,。
查體：血壓 220/130 mmHg,，昏迷狀態(tài)，R 30 次/分,，左瞳孔 2 mm,，右瞳孔 3 mm，對光反射遲鈍,，肺部聽診肺野清,，心律 120 次/分，律齊,。右則巴氏征陽性,。
第二個查看的是患者 B，因為其已經(jīng)出現(xiàn)意識模糊了,。
簡要病史：患者 B,，老年女性，體型比較肥胖,，自訴有高血壓病史,，平時心、肺功能欠佳,，3 天前感冒,，半小時前出現(xiàn)呼吸困難并意識模糊。
查體：血壓 210/120 mmHg，嗜睡狀態(tài),，R 40 次/分,，雙瞳等大 2.5 mm，光敏,，頸靜脈怒張,，雙肺滿布干濕羅音，HR 130 次/分,，律齊,，雙下肢輕中度浮腫。
患者 A 我留在了最后查看,。
簡要病史：患者 A,，老年男性，自訴平素有「肺病」病史,，3 天前出現(xiàn)感冒癥狀,，半小時前出現(xiàn)呼吸困難。
查體：血壓 210/120 mmHg,，神清,，R 40 次/分，雙瞳等大 2.5 mm,，光敏,，頸靜脈怒張，雙肺滿布干濕羅音,，HR 130 次/分,，律齊，雙下肢輕中度浮腫,。
患者 B 和患者 A 的體征非常像,，但還是有些區(qū)別：患者 A 呼氣時間明顯延長，肺部濕啰音所占比例較小,，濕羅音比較響亮,。
同樣是高血壓伴呼吸急促，A,、B,、C 三位患者，如果是你,，會優(yōu)先處理哪一位,？診斷和處理措施又會如何考慮？
冷靜判斷,，迅速處理——穩(wěn),、準(zhǔn),、狠,！
首先來看患者 C：
患者 C 平時有高血壓病史,，血壓控制不詳。1 小時前突發(fā)頭痛,、呼之不應(yīng),、氣促?；杳誀顟B(tài),，血壓極高，呼吸急促,，雙側(cè)瞳孔不等大,，對光遲鈍，心率加快,，肺部聽診清音,，右則巴氏征陽性。
第一考慮是腦血管意外,，合并顱內(nèi)高壓,、腦疝行成。血壓 220/130 mmHg 是繼發(fā)性,，肺部聽診肺野是清的,，呼吸困難暫不支持心肺原因?qū)е拢紤]是神經(jīng)性,。
當(dāng)前首要治療是降顱壓,！所以我用了甘露醇及咪達(dá)唑侖，同時讓護(hù)士留置尿管,。
患者 C 在鎮(zhèn)靜及甘露醇脫水降顱壓處理后,，血壓回落到 140/100 mmHg，呼吸逐漸平穩(wěn),，后來行急診頭顱 CT 檢查結(jié)果證實是腦出血,。
從查體到作出大致判斷，再下達(dá)甘露醇脫水降顱壓及咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜醫(yī)囑后就轉(zhuǎn)去處理患者 B,，用的時間不足 5 分鐘,。
緊接著我們來看患者 B：
患者 B 也有高血壓病史， 3 天前出現(xiàn)感冒,，半小時前出現(xiàn)呼吸困難并意識模糊,。嗜睡狀態(tài)，血壓極高,，呼吸急促,，雙瞳等大光敏，頸靜脈怒張，雙肺滿布干濕羅音,，心率加快,，雙下肢輕中度腹脹。
考慮患者的首要問題是急性左心衰,，基礎(chǔ)疾病是高血壓性心臟病,，誘因是呼吸道感染！
患者血壓 210/120 mmHg,，首要措施是擴(kuò)管降血壓,、減輕后負(fù)荷；同時給予嗎啡推注,。慮到患者近期有發(fā)熱,、呼吸急促，皮膚比較干燥,，體內(nèi)的容量是不足的,，利尿藥暫緩給予。
在血壓降到 150/90 mmHg 后,，患者呼吸困難癥狀明顯緩解,，肺部啰音明顯減少。
患者 B 需要根據(jù)血壓來調(diào)整降壓藥劑量,，所以處理時間是相對長點,，但我在下達(dá)嗎啡、硝普鈉擴(kuò)管起始劑量醫(yī)囑后,，就轉(zhuǎn)去處理患者 A,。
最后來看患者 A：
患者 A 就躺在患者 B 旁邊，也是呼吸困難,、高血壓,，不過相對就簡單很多。
患者 A 的體征跟患者 B 有很多相識地方：收縮壓也超過 200 mmHg,、肺部也滿布干濕啰音,，也有上感病史。
但患者 A 的基礎(chǔ)疾病在肺,，呼氣相明顯延長,，濕羅音所占比例小、音調(diào)較響亮,。因此首先考慮是慢阻肺急性發(fā)作,，也許合并肺炎。
此時氣道痙攣是主要矛盾,，高血壓是繼發(fā)性的,。所以我選擇給予甲強(qiáng)龍靜推,，異丙托溴銨、沙丁胺純,、布地奈德霧化,。
患者 A 經(jīng)過處理后氣促明顯緩解，在沒有給予降壓處理情況下血壓也恢復(fù)到 155/100 mmHg,。
Tips：
臨床上很多急癥患者都伴有血壓升高,，這些患者中,，有些需要緊急處理血壓,，有些則需給予對癥處理、觀察血壓的變化,。這種情況如果給予強(qiáng)效降壓治療,，反而會讓患者血壓出現(xiàn)一過性驟然下降，發(fā)生腦缺血危險,。
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