分子靶向藥物的開發(fā)使惡性腫瘤的治療進(jìn)入了一個新時代,。而分子病理學(xué)通過基因檢測為分子靶向治療提供依據(jù),并為尋找新的分子靶點(diǎn)提供線索,。

        伊馬替尼治療胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)

        與c-kit,、PDGFRA基因檢測

          GIST是胃腸道最常見的間葉性腫瘤,。在中國,其發(fā)生率有逐年上升的趨勢,。成功用于難切性和(或)轉(zhuǎn)移性GIST的伊馬替尼,已成為腫瘤靶向治療的范例,目前已開始用于術(shù)后高復(fù)發(fā)危險患者的輔助治療,。

          c-kit基因檢測

          目前認(rèn)為kit獲得功能性突變是發(fā)生GIST的重要機(jī)制,。其中在kit基因編碼近跨膜結(jié)構(gòu)域11號外顯子中的突變最常見,占50%~92%,此外在胞外結(jié)構(gòu)域的9號外顯子,、激酶結(jié)構(gòu)域的13號外顯子和磷酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)構(gòu)域的17號外顯子的突變分別占8%~13%、0%~4%和0%~4%,。其中11號外顯子的突變形式多樣,包括框內(nèi)缺失突變,、點(diǎn)突變和框內(nèi)串聯(lián)重復(fù)(Identical  Tandem  Duplication,ITD)插入突變。國內(nèi)有關(guān)GIST分子檢測的報道還很少,。我們在145例GIST中檢測到70%的患者發(fā)生kit突變,其中63%為11號外顯子突變,5%為9號外顯子突變,13號和17號外顯子突變分別僅占1%,。基因突變情況與腫瘤大小,、核分裂相或分期等因素之間無明顯相關(guān)性,這與目前多數(shù)報道一致,。kit突變本身是否與患者的預(yù)后相關(guān),目前尚無定論。有研究指出,具有11號外顯子點(diǎn)突變者較缺失和插入突變者生存率高,。

          已有資料證實,kit突變的位置可影響GIST對伊馬替尼的反應(yīng),。突變在激酶位點(diǎn)的病例對抑制劑并不有效。幸好大多數(shù)kit突變都位于調(diào)控區(qū),這使抑制劑能有效封閉酶位點(diǎn),而且11號外顯子有突變者與沒有突變者和9號外顯子突變者相比,對伊馬替尼的部分緩解率明顯提高,平均生存期延長,。因此,檢測患者手術(shù)標(biāo)本中c-kit基因突變的情況對判斷應(yīng)用伊馬替尼的預(yù)后有重要意義,。      

          PDGFRA基因檢測

          近年來,缺乏kit突變的GIST日益受到研究者的關(guān)注。國外報道,在28%~67%  無kit突變的GIST中檢出了PDGFRA突變,它與kit突變相互獨(dú)立,。因此目前認(rèn)為,獲得功能性PDGFRA突變是GIST的另一個病因,。我們在4%的病例中檢出了PDGFRA突變,占kit陰性病例的50%,全部為18號外顯子(活化環(huán)結(jié)構(gòu)域)突變;未測到12號外顯子(近膜結(jié)構(gòu)域)突變。目前已證實,PDGFRA  18號外顯子突變病例對抑制劑反應(yīng)不明顯,但仍有約30%對伊馬替尼敏感的報告,提示我們應(yīng)重視kit陰性GIST的診斷,以及應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)基因檢測來判斷伊馬替尼是否適用于這類患者,。

          基因檢測與伊馬替尼治療GIST耐藥

          盡管伊馬替尼治療GIST取得了令人鼓舞的成績,卻不可避免地出現(xiàn)了耐藥問題,。初步的研究表明,多數(shù)病例的耐藥可能源于kit的再活化,其中部分病例是因為獲得了存在于或者接近藥物-蛋白相互作用位點(diǎn)的突變,或是能導(dǎo)致蛋白構(gòu)象發(fā)生改變而使kit與伊馬替尼親和力降低的突變,從而削弱了藥效。例如具有對伊馬替尼敏感的外顯子9或11突變的GIST患者,在用藥過程中獲得新的點(diǎn)突變,如位于kit酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的V654V,甚至是PDGFRA次級突變D842V而產(chǎn)生耐藥,。

        曲妥珠單抗治療乳腺癌

        與檢測HER2/neu(cerbB2)基因過度表達(dá)

          曲妥珠單抗是一種抗HER2/neu抗體,目前已成功用于治療HER2/neu基因擴(kuò)增或過度表達(dá)的乳腺癌患者,。如何準(zhǔn)確、方便地檢測出HER2/neu基因過度表達(dá)的乳腺癌病例,為應(yīng)用曲妥珠單抗提供治療依據(jù),并且有助于判斷預(yù)后,就成為病理工作者不斷研究的課題,。

          目前應(yīng)用的方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗,、免疫組化法(IHC)及原位雜交免疫熒光法(FISH)。IHC因操作簡便而被廣泛應(yīng)用,但其假陰性率較高,且在陽性信號程度的判讀上受主觀因素影響較大,因此影響了其敏感性和特異性,。FISH法可檢查分裂期細(xì)胞的核型,、識別染色體數(shù)目并確定腫瘤細(xì)胞的來源,。此方法的優(yōu)點(diǎn)是特異性高、穩(wěn)定,、敏感,能直接觀察HER2/neu基因的擴(kuò)增量;主要缺點(diǎn)是價格較貴,難以普及,。因此,我們必須統(tǒng)一規(guī)范化各種檢測方法,這樣才能提供準(zhǔn)確的HER2/neu基因狀態(tài),為治療提供可靠的依據(jù)。

        其  他

          除上述兩種藥物外,還有許多分子靶向藥物也顯示出很好的應(yīng)用前景,例如EGFR抑制劑治療部分肺癌患者有效,這與EGFR激酶結(jié)構(gòu)域的突變有關(guān),。