醫(yī)保的問題非常糾結(jié),。新醫(yī)改提高了醫(yī)保的覆蓋面和保障水平，但卻由此刺激了醫(yī)療需求,，人均醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L。醫(yī)?；饓毫o張的消息頻有傳出,。
為了控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保基金支出,，醫(yī)保開始探索支付方式改革,，但目前的策略和做法主要是總額控制,。但從過往實(shí)踐中可以看到，在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制沒有發(fā)生根本轉(zhuǎn)變的情況下,，總額控制會(huì)造成推諉病人,、使用目錄外藥品和耗材等消極狀況，導(dǎo)致患者不得不去大醫(yī)院和支付更多的費(fèi)用,，改革回到原點(diǎn),，即看病難和看病貴。
醫(yī)保改革正處于尷尬境地,。清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏說：“醫(yī)生吃飯靠自己，財(cái)政可以少出錢,；醫(yī)?；鹂乜傤~，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以少費(fèi)力,；這說明我國醫(yī)療服務(wù)治理和醫(yī)?；鸸芾砭幱诖址烹A段。”
在楊燕綏看來,，符合這種治理需求的支付方式是按病種分組付費(fèi)改革（簡稱DRGs）——基于臨床路徑和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)達(dá)成的多維評價(jià)醫(yī)生行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)共識(shí),。
收入封頂，支出增加
《21世紀(jì)》：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，有兩個(gè)問題常會(huì)引起關(guān)注：基金壓力和繳費(fèi)水平,，且觀點(diǎn)繁雜。對于醫(yī)?；鸬臓顩r,，您是怎么看的？
楊燕綏：經(jīng)過“十一五”階段的努力,，中國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了90%以上居民,，距離十八大報(bào)告提出的全覆蓋并不遠(yuǎn)，且保障水平也有大幅度提升,。但必須要警惕的是,，我們的醫(yī)保體系很快會(huì)面臨來自兩方面的挑戰(zhàn)。
首先是人口老齡化問題,。未來十年,，中國人口結(jié)構(gòu)將發(fā)生很大變化。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，當(dāng)前是中國勞動(dòng)力人口最多的時(shí)期,，勞動(dòng)力人口和老齡人口（以65歲為標(biāo)準(zhǔn)）的供養(yǎng)比是9：1，隨著人口老齡化進(jìn)程加速,，約在2020年降到5：1,，2030降至3：1,，如果繼續(xù)執(zhí)行一孩家庭政策即可能是1：1。根據(jù)實(shí)際贍養(yǎng)比的方法計(jì)算,，應(yīng)當(dāng)減去在校生,、失業(yè)人口、低收入人口和64歲以前退休人口,。實(shí)際數(shù)據(jù)顯示,，中國目前職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部贍養(yǎng)比為3：1。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定,，退休職工不再繳納職工醫(yī)保費(fèi),，但老年人的醫(yī)保基金支付是在職人員的3-4倍,。
其次是人均醫(yī)療費(fèi)用增長過快,。人均醫(yī)療費(fèi)用增長可以拉動(dòng)消費(fèi)和促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，但過快將會(huì)造成居民負(fù)擔(dān)和因病返貧問題,。過去幾年單純“擴(kuò)大覆蓋范圍”和“提高報(bào)銷范圍和比例”,，缺乏對醫(yī)療服務(wù)行為的治理能力，人均醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長,。測算結(jié)果顯示,，1990-2010年歷年人均醫(yī)療費(fèi)用增長率的幾何平均值為19.3%（城市居民）和17.4%（農(nóng)村居民）。按照這個(gè)速度增長,，老年人口的醫(yī)療費(fèi)用很快將在GDP中占有相當(dāng)大的比例,。
這兩方面的挑戰(zhàn)，將給醫(yī)?；饚砭薮蟮膲毫?。
《21世紀(jì)》：這個(gè)壓力能否通過籌資的改善而得到解決？
楊燕綏：醫(yī)保費(fèi)率很難再提高了,。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例,，目前個(gè)人繳費(fèi)比例為2%，企業(yè)為6%,，加總應(yīng)為企業(yè)工資總額的8%,，對企業(yè)來說已經(jīng)是非常高的成本了。當(dāng)然,，伴隨提高基本工資和實(shí)現(xiàn)收入倍增計(jì)劃,，醫(yī)保基金在近期可能增加收入,。但當(dāng)工資增長達(dá)到極限,，老齡人口增加，這個(gè)資源將逐漸減少。
城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)將達(dá)到280元,，主要依賴財(cái)政收入,。伴隨土地財(cái)政和人口紅利的淡化，這占政府支出的比重將越來越大,，不可能無限增加,。
這樣的話，在醫(yī)?；鹗杖敕忭?，而支出快速增長的情況下，醫(yī)?；鹑绾尉S持發(fā)展,？
降低醫(yī)療費(fèi)用增速
《21世紀(jì)》：那么在您看來，醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)問題如何解決,？
楊燕綏：開源無望，只有合理節(jié)流,。既要保持醫(yī)療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同比增長，又要滿足職工和居民基本醫(yī)療服務(wù)需求,，只有一條路,，即按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，用有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買合理的醫(yī)療服務(wù),。因此,，建立治理機(jī)制是核心問題。
我們都明白,，能否看好病不在于花費(fèi)200元還是2000元,，而在于醫(yī)生的判斷、決定和醫(yī)囑的執(zhí)行,。什么是“合理的醫(yī)療服務(wù)”,，怎樣持續(xù)解決看病難和看病貴的問題，有兩個(gè)治理指標(biāo)：一個(gè)是宏觀指標(biāo),，一個(gè)是微觀指標(biāo),。
宏觀指標(biāo)即指在衛(wèi)生費(fèi)用支出當(dāng)中，政府,、社會(huì)（醫(yī)療保險(xiǎn)基金）,、個(gè)人的比例達(dá)到30%：50%：20%（按照衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2010年,，政府衛(wèi)生支出占28.7%,，社會(huì)占36.0%，個(gè)人占35.3%）。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的情況下,，醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)當(dāng)占到衛(wèi)生費(fèi)用的50%，政府支出占到30%,，個(gè)人支出降到20%以下,，從而基本解決看病貴的問題。
微觀指標(biāo)即指降低人均醫(yī)療費(fèi)用增長率,。我們的測算顯示,，在人均醫(yī)療費(fèi)用增長率降低50%~60%的條件下，基于現(xiàn)行費(fèi)率即可以保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金長期收支平衡,。
《21世紀(jì)》：也就是說,，關(guān)鍵還是控制人均醫(yī)療費(fèi)用過快增長的問題。其實(shí)也可以說是整個(gè)醫(yī)改的一個(gè)焦點(diǎn)問題,。對此,，您有怎樣的思路？
楊燕綏：我主要考慮三個(gè)問題：第一是公立醫(yī)院回歸公益性問題,，以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主,、完善財(cái)務(wù)制度、合理補(bǔ)償醫(yī)生,，樹立合理醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)桿,，支持多元醫(yī)療服務(wù)市場的治理。沒有這個(gè)標(biāo)桿就沒有治理界限和標(biāo)準(zhǔn),，政府則無從入手治理醫(yī)療服務(wù)市場,；如果標(biāo)桿具有負(fù)面作用，打著公益旗號(hào)滿足私利,，不納稅還盈利,，則會(huì)出現(xiàn)混亂局面。
第二是合理補(bǔ)償醫(yī)生,。醫(yī)生是人力資本最高,、社會(huì)責(zé)任最大和個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)最高的群體之一，他們終生在學(xué)習(xí)和創(chuàng)造（每個(gè)處方都是研發(fā)的結(jié)果,，且人命關(guān)天）,，理應(yīng)得到最高的薪酬收入，且高于公務(wù)員,、教授和律師,。
解決公立醫(yī)院醫(yī)生補(bǔ)償資金來源的辦法，是在財(cái)政和醫(yī)療基金之間建立一個(gè)合理3：7開的比例,，財(cái)政按照社會(huì)平均工資支付的工資等同于醫(yī)生薪酬的30%,，另外70%用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的70%應(yīng)當(dāng)用于支付醫(yī)生的績效薪酬；在此基礎(chǔ)上將賣藥,、索紅包的醫(yī)生和迫使醫(yī)生開具大處方（濫用檢查,、耗材和藥品）的醫(yī)院行政，均視同醫(yī)務(wù)腐敗,，與打擊政府官員腐敗同步進(jìn)行,。醫(yī)患領(lǐng)域不是真空，但也是相對的凈土,，如果這里骯臟不堪,，生命就不再寶貴，社會(huì)倫理道德已經(jīng)沒有了底線,，這是很危險(xiǎn)的,。
第三是如何補(bǔ)償醫(yī)生不能僅有醫(yī)院行政說了算，應(yīng)當(dāng)由患者評價(jià),?；颊呷绾卧u價(jià)呢？患者的背后有專業(yè)團(tuán)隊(duì),、醫(yī)?；穑餐贫ǘ嗑S評價(jià)醫(yī)療行為合理性的標(biāo)準(zhǔn),，基于社會(huì)共識(shí)共同執(zhí)行這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),，按照評價(jià)結(jié)果補(bǔ)償醫(yī)生，并對醫(yī)生建立信用檔案（從醫(yī)保醫(yī)師做起）,。
德國經(jīng)驗(yàn)
《21世紀(jì)》：這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)怎樣確定？
楊燕綏：這就是在總額預(yù)算和控制條件下的DRGs（按病種分組付費(fèi)）的結(jié)算方式,?？傤~控制是行政力量和談判強(qiáng)勢的結(jié)果，是目標(biāo),，不是手段,。關(guān)鍵是DRGs。這方面德國給我們提供了很好的借鑒,。
德國是醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)始國,，醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行130年了。在1990年德國進(jìn)入深度老齡化以后,，開始引入源于美國的DRGs醫(yī)保結(jié)算方式,，但遇到阻力和挫折，直到2009年進(jìn)入超級老齡社會(huì)時(shí),，在老年贍養(yǎng)比不足2：1和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率封頂?shù)那闆r下,，德國社會(huì)達(dá)成了共識(shí)，并頒布了新的法律，依法規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算全面推行德國版的DRGs,。DRGs對醫(yī)生的考核就是多維的,，是相對評價(jià)合理醫(yī)療行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。
中國已經(jīng)付出較長時(shí)間試行DRGs,，但舉步維難,、阻力很大。
2012年在北京市由衛(wèi)生局和醫(yī)療保險(xiǎn)局聯(lián)手推動(dòng)的,，在北醫(yī)三院等六家醫(yī)院開展的DRGs試點(diǎn),，效果十分顯著，醫(yī)療成本降低了12%,；反之,，醫(yī)用耗材沒有列入，其費(fèi)用增加特別快,。但是,，DRGs需要全員實(shí)行，才能真正影響中國的醫(yī)療服務(wù)行為,，使具有天使良知的醫(yī)生得到合理補(bǔ)償,。
中國在實(shí)際上已經(jīng)進(jìn)入深度老齡社會(huì)，距離德國的情況并不遠(yuǎn),，不可回避引入DRGs結(jié)算方式的問題,。必須指出的是，推行DRGs需要政府相關(guān)部門放棄權(quán)力尋租欲望和部門利益,，采取多部門的聯(lián)合行動(dòng),，并得到醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員,、患者和社會(huì)公眾的支持,，這需要一個(gè)宣傳、教育,、對話,、改革和取得社會(huì)共識(shí)的過程。（生物谷Bioon.com）
