日本大地震引發(fā)的次生災(zāi)害——核輻射,，備受關(guān)注。核輻射所致惡性腫瘤中,，甲狀腺癌,、白血病、惡性淋巴瘤,、皮膚癌等最常見,。本期《尋醫(yī)問藥》就甲狀腺癌的診治，請(qǐng)專家為您解讀,。
甲狀腺癌是一種多發(fā)于中青年的惡性腫瘤,，平均發(fā)病年齡為40歲，且以女性發(fā)病較多,，一般男女之比為1∶3,。而核輻射所致的甲狀腺癌中，以兒童和青少年最為突出,。甲狀腺癌主要有四種類型,，即乳頭狀癌、濾泡癌,、髓樣癌和未分化癌,，其中乳頭狀癌所占比例最高，一般為60~80%,，且不斷升高,。這可能與影像檢查的特異性以及環(huán)境,、飲食有關(guān),。核輻射所致的甲狀腺癌的病理類型主要為乳頭狀癌。
早期無(wú)癥狀
細(xì)胞學(xué)結(jié)合影像檢查更準(zhǔn)確
甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)一般為無(wú)癥狀的頸前腫塊,，可偶然發(fā)現(xiàn)或查體時(shí)發(fā)現(xiàn),。腫塊可與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)存在，少數(shù)患者腫物存在多年而在近期才迅速增大,。有的患者長(zhǎng)期無(wú)任何不適,，到后期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、聲音嘶啞,、呼吸障礙,、吞咽困難才引起注意。
與其他惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌診治的關(guān)鍵在于早期準(zhǔn)確診斷,，規(guī)范治療,。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于甲狀腺癌的優(yōu)選診斷方法是細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查和超聲影像技術(shù)，或?qū)⒍哂行ЫY(jié)合（超聲介導(dǎo)的穿刺病理檢查）,。有些醫(yī)院的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%,。而CT和MRI等檢查在腫瘤的定位診斷方面較好，即了解腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系方面具有優(yōu)勢(shì),，但定性診斷的準(zhǔn)確性相對(duì)較低,。近十年發(fā)展起來(lái)的PET/CT對(duì)于中晚期患者的全面評(píng)估具有較高價(jià)值，但對(duì)早期患者診斷準(zhǔn)確性仍然不高,。以往曾廣泛使用的ECT(即SPECT),，由于其過(guò)高的假陰性率，在國(guó)內(nèi)外均逐漸被超聲技術(shù)和針吸技術(shù)所替代,，逐漸淡出甲狀腺癌的診斷,。
不同類型的甲狀腺癌惡性程度差別很大，即便是同一種病理類型也有差異,。如甲狀腺乳頭狀癌又可劃分為十余種腫瘤亞型（變型）,，其惡性程度呈梯度式上升，生物學(xué)行為存在一定差異,，治療方案亦應(yīng)不同,，更加強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。少數(shù)患者的甲狀腺癌惡性度較高,，可首先表現(xiàn)為病灶或局部快速發(fā)展侵犯,。
以往曾認(rèn)為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)較多發(fā)結(jié)節(jié)更有可能為惡性，但近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,，惡性比例相近,，故不能過(guò)度強(qiáng)調(diào)單發(fā)結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)性。而且過(guò)去很多認(rèn)為是單發(fā)病變的患者,，由于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和分辨率的提升,，復(fù)診時(shí)成為多發(fā)結(jié)節(jié)。但應(yīng)當(dāng)提醒的是,，如有下列表現(xiàn)應(yīng)警惕甲狀腺癌的可能,。
1.在地方性甲狀腺腫瘤非流行區(qū)，兒童的甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)惡性比例較高,，但多為分化型甲狀腺癌,。
2.成年男性甲狀腺的單發(fā)結(jié)節(jié)。
3.多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)突然增大,。
4.沿海地區(qū)居住者單發(fā)結(jié)節(jié)惡性機(jī)會(huì)較地方性甲狀腺腫流行區(qū)者為高,。
5.兒童期頭頸部曾接受一定劑量的射線,。
現(xiàn)在，一些群眾出于恐慌,，會(huì)去醫(yī)院檢查甲狀腺,。其實(shí)，即使甲狀腺發(fā)現(xiàn)腫物,，也不要盲目地認(rèn)為就是惡性腫瘤且一定要采取手術(shù)治療,。因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)以每年0.08％的比例遞增。在臨床上,，正常人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為4％~7％,，部分報(bào)道超過(guò)10％?？傻接薪?jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)院，利用超聲影像檢查定性診斷并長(zhǎng)期隨訪觀察,。
惡性程度低
因人因病綜合治療好
甲狀腺癌治療以外科手術(shù)為主,，但同樣強(qiáng)調(diào)多種治療方法和手段相結(jié)合的綜合治療，尤其是根據(jù)患者癌腫的病理類型和臨床分期制訂合理的個(gè)體化治療方案,。特別需要指出的是,，根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估分組和分層是目前臨床十分強(qiáng)調(diào)的理念。近幾年興起的分子靶向藥物對(duì)于晚期甲狀腺癌具有一定的治療作用,，可能成為今后重要發(fā)展方向之一,。
從專業(yè)診療角度看，兒童和青少年甲狀腺癌一經(jīng)確診,，均應(yīng)仔細(xì)詢問是否有明確的包括X射線在內(nèi)的放射線接觸史,。因?yàn)榉派渚€引起的青少年甲狀腺癌的臨床生物學(xué)特性和分子病因?qū)W常有別于其他病因所致的甲狀腺癌，臨床治療原則亦應(yīng)有別,。分子病因?qū)W研究顯示,，放射性引發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌分子病因?qū)W主要表現(xiàn)為染色體基因的重排，即RET/PTC基因的重排,，這與其他病因誘發(fā)或其他年齡段的甲狀腺乳頭狀癌常常檢出的基因點(diǎn)突變（BRAF,、RAS等）不同。這種病因?qū)W和分子病因?qū)W的差異,，可能決定了臨床生物學(xué)行為的差別,。
根據(jù)切爾諾貝利的經(jīng)驗(yàn),，核輻射所致的甲狀腺癌多為雙側(cè)甲狀腺受累,，病變常為多灶性，雖然致死性沒有變化,，但生長(zhǎng)速度偏快,，更易侵犯甲狀腺被膜和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理以實(shí)性或?yàn)V泡亞型乳頭狀癌為主。部分學(xué)者認(rèn)為組織病理相對(duì)分化不良,，因此臨床處理上更強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除與適當(dāng)?shù)念i淋巴結(jié)清除術(shù),。作為專業(yè)同仁，應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行仔細(xì)充分的術(shù)前檢查和評(píng)估,，同時(shí)不斷總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn),，并最終給予這些年輕的患者以科學(xué)、規(guī)范,、合理的治療,。
一般來(lái)說(shuō)，甲狀腺癌是惡性度最低的腫瘤,，10年的生存率可達(dá)90%,。但仍不能忽略針對(duì)病因?qū)W的一級(jí)預(yù)防和早診早治的二級(jí)預(yù)防。
實(shí)現(xiàn)早診早治的關(guān)鍵是提高防癌抗癌的意識(shí),，定期進(jìn)行專業(yè)的體檢,。而病因?qū)W預(yù)防則應(yīng)盡量避免電磁輻射，若無(wú)法逃離時(shí),，可以穿上防護(hù)衣,；飲食適度，不應(yīng)過(guò)度食用含碘量較高的海產(chǎn)品,，強(qiáng)調(diào)科學(xué)補(bǔ)碘,。對(duì)于高碘和富碘地區(qū)，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)的結(jié)果采取措施,。
鏈 接
輻射是最明確的致病因素
甲狀腺癌的發(fā)生與多種因素有關(guān),，主要可能與下面因素有關(guān)：
遺傳因素：甲狀腺癌的遺傳因素主要體現(xiàn)在甲狀腺髓樣癌，以往認(rèn)為有近10%甲狀腺髓樣癌患者有明顯的家族史,，而且往往合并有多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤,，這類癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān)。近年來(lái)研究顯示,，由于一些甲狀腺髓樣癌的患者為家族遺傳的“先證者”,，因此擁有家族遺傳史的患者比例提高至全部患者的25%。
碘和TSH：攝碘過(guò)量或碘缺乏均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,。實(shí)驗(yàn)證明,，長(zhǎng)期的促甲狀腺激素（TSH）刺激能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)和癌變,。一般認(rèn)為長(zhǎng)期高碘攝入與甲狀腺乳頭狀癌相關(guān),，而碘缺乏則與甲狀腺癌的另外兩種病理類型（濾泡癌和未分化癌）有關(guān)。
放射性損傷：131Ⅰ能使甲狀腺細(xì)胞的代謝發(fā)生變化,，細(xì)胞核變形,，甲狀腺素的合成大為減少,。放射線一方面引起甲狀腺細(xì)胞的異常分裂，導(dǎo)致癌變,；另一方面使甲狀腺濾泡破壞而不能合成甲狀腺激素,，由此引起的TSH大量分泌，也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變,。放射線導(dǎo)致甲狀腺癌的最小潛伏期為4年,，而最長(zhǎng)者可達(dá)40年，多數(shù)在4~10年發(fā)病,。
在上面諸多因素中,，放射性射線致癌成為甲狀腺癌最為明確的病因。一般認(rèn)為,，其只對(duì)15歲之前的青少年造成影響,，而15歲之后則不受其威脅。這主要是因?yàn)榍嗌倌晟L(zhǎng)迅速,，其體內(nèi)組織器官處于分裂期的細(xì)胞較多,，從而因輻射而產(chǎn)生基因編碼錯(cuò)誤與損傷的可能性也大得多。尤其是胎兒,，細(xì)胞分裂最快,，輻射的影響最明顯。其次是兒童,，受輻射較多的兒童若干年后得甲狀腺癌的概率要比普通兒童高出3~5倍,。成人接受頸部放射性輻射后發(fā)生甲狀腺癌的機(jī)會(huì)則不多見。
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