日本大地震引發(fā)的次生災(zāi)害——核輻射，備受關(guān)注,。核輻射所致惡性腫瘤中,，甲狀腺癌、白血病,、惡性淋巴瘤,、皮膚癌等最常見。本期《尋醫(yī)問藥》就甲狀腺癌的診治,，請專家為您解讀,。
甲狀腺癌是一種多發(fā)于中青年的惡性腫瘤，平均發(fā)病年齡為40歲,，且以女性發(fā)病較多,，一般男女之比為1∶3。而核輻射所致的甲狀腺癌中,，以兒童和青少年最為突出,。甲狀腺癌主要有四種類型，即乳頭狀癌,、濾泡癌,、髓樣癌和未分化癌，其中乳頭狀癌所占比例最高,，一般為60~80%,，且不斷升高。這可能與影像檢查的特異性以及環(huán)境,、飲食有關(guān),。核輻射所致的甲狀腺癌的病理類型主要為乳頭狀癌。
早期無癥狀
細胞學(xué)結(jié)合影像檢查更準(zhǔn)確
甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)一般為無癥狀的頸前腫塊,，可偶然發(fā)現(xiàn)或查體時發(fā)現(xiàn),。腫塊可與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)同時存在，少數(shù)患者腫物存在多年而在近期才迅速增大,。有的患者長期無任何不適，到后期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,、聲音嘶啞,、呼吸障礙、吞咽困難才引起注意,。
與其他惡性腫瘤一樣,，甲狀腺癌診治的關(guān)鍵在于早期準(zhǔn)確診斷,，規(guī)范治療。目前國內(nèi)外對于甲狀腺癌的優(yōu)選診斷方法是細針抽吸細胞學(xué)檢查和超聲影像技術(shù),，或?qū)⒍哂行ЫY(jié)合（超聲介導(dǎo)的穿刺病理檢查）,。有些醫(yī)院的診斷準(zhǔn)確率可達90%。而CT和MRI等檢查在腫瘤的定位診斷方面較好,，即了解腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系方面具有優(yōu)勢,，但定性診斷的準(zhǔn)確性相對較低。近十年發(fā)展起來的PET/CT對于中晚期患者的全面評估具有較高價值,，但對早期患者診斷準(zhǔn)確性仍然不高,。以往曾廣泛使用的ECT(即SPECT)，由于其過高的假陰性率,，在國內(nèi)外均逐漸被超聲技術(shù)和針吸技術(shù)所替代,，逐漸淡出甲狀腺癌的診斷。
不同類型的甲狀腺癌惡性程度差別很大,，即便是同一種病理類型也有差異,。如甲狀腺乳頭狀癌又可劃分為十余種腫瘤亞型（變型），其惡性程度呈梯度式上升,，生物學(xué)行為存在一定差異,，治療方案亦應(yīng)不同，更加強調(diào)個體化治療,。少數(shù)患者的甲狀腺癌惡性度較高,，可首先表現(xiàn)為病灶或局部快速發(fā)展侵犯。
以往曾認為甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)較多發(fā)結(jié)節(jié)更有可能為惡性,，但近年來的統(tǒng)計結(jié)果顯示,，惡性比例相近，故不能過度強調(diào)單發(fā)結(jié)節(jié)的危險性,。而且過去很多認為是單發(fā)病變的患者,，由于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和分辨率的提升，復(fù)診時成為多發(fā)結(jié)節(jié),。但應(yīng)當(dāng)提醒的是,，如有下列表現(xiàn)應(yīng)警惕甲狀腺癌的可能。
1.在地方性甲狀腺腫瘤非流行區(qū),，兒童的甲狀腺單個結(jié)節(jié)惡性比例較高,，但多為分化型甲狀腺癌。
2.成年男性甲狀腺的單發(fā)結(jié)節(jié),。
3.多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)突然增大,。
4.沿海地區(qū)居住者單發(fā)結(jié)節(jié)惡性機會較地方性甲狀腺腫流行區(qū)者為高。
5.兒童期頭頸部曾接受一定劑量的射線。
現(xiàn)在,，一些群眾出于恐慌,，會去醫(yī)院檢查甲狀腺。其實,，即使甲狀腺發(fā)現(xiàn)腫物,，也不要盲目地認為就是惡性腫瘤且一定要采取手術(shù)治療。因為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨年齡的增長以每年0.08％的比例遞增,。在臨床上,，正常人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為4％~7％，部分報道超過10％,?？傻接薪?jīng)驗的專科醫(yī)院,，利用超聲影像檢查定性診斷并長期隨訪觀察,。
惡性程度低
因人因病綜合治療好
甲狀腺癌治療以外科手術(shù)為主，但同樣強調(diào)多種治療方法和手段相結(jié)合的綜合治療,，尤其是根據(jù)患者癌腫的病理類型和臨床分期制訂合理的個體化治療方案,。特別需要指出的是，根據(jù)危險因素對患者進行危險評估分組和分層是目前臨床十分強調(diào)的理念,。近幾年興起的分子靶向藥物對于晚期甲狀腺癌具有一定的治療作用,，可能成為今后重要發(fā)展方向之一。
從專業(yè)診療角度看,，兒童和青少年甲狀腺癌一經(jīng)確診,，均應(yīng)仔細詢問是否有明確的包括X射線在內(nèi)的放射線接觸史。因為放射線引起的青少年甲狀腺癌的臨床生物學(xué)特性和分子病因?qū)W常有別于其他病因所致的甲狀腺癌,，臨床治療原則亦應(yīng)有別,。分子病因?qū)W研究顯示，放射性引發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌分子病因?qū)W主要表現(xiàn)為染色體基因的重排,，即RET/PTC基因的重排,，這與其他病因誘發(fā)或其他年齡段的甲狀腺乳頭狀癌常常檢出的基因點突變（BRAF、RAS等）不同,。這種病因?qū)W和分子病因?qū)W的差異,，可能決定了臨床生物學(xué)行為的差別。
根據(jù)切爾諾貝利的經(jīng)驗,，核輻射所致的甲狀腺癌多為雙側(cè)甲狀腺受累,，病變常為多灶性，雖然致死性沒有變化,，但生長速度偏快,，更易侵犯甲狀腺被膜和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，病理以實性或濾泡亞型乳頭狀癌為主。部分學(xué)者認為組織病理相對分化不良,，因此臨床處理上更強調(diào)全甲狀腺切除與適當(dāng)?shù)念i淋巴結(jié)清除術(shù)。作為專業(yè)同仁,，應(yīng)對此類患者進行仔細充分的術(shù)前檢查和評估,，同時不斷總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，并最終給予這些年輕的患者以科學(xué),、規(guī)范,、合理的治療。
一般來說,，甲狀腺癌是惡性度最低的腫瘤,，10年的生存率可達90%。但仍不能忽略針對病因?qū)W的一級預(yù)防和早診早治的二級預(yù)防,。
實現(xiàn)早診早治的關(guān)鍵是提高防癌抗癌的意識,，定期進行專業(yè)的體檢。而病因?qū)W預(yù)防則應(yīng)盡量避免電磁輻射,，若無法逃離時,，可以穿上防護衣；飲食適度,，不應(yīng)過度食用含碘量較高的海產(chǎn)品,，強調(diào)科學(xué)補碘。對于高碘和富碘地區(qū),，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)的結(jié)果采取措施,。
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輻射是最明確的致病因素
甲狀腺癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，主要可能與下面因素有關(guān)：
遺傳因素：甲狀腺癌的遺傳因素主要體現(xiàn)在甲狀腺髓樣癌,，以往認為有近10%甲狀腺髓樣癌患者有明顯的家族史,，而且往往合并有多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤，這類癌的發(fā)生可能與染色體遺傳因素有關(guān),。近年來研究顯示,，由于一些甲狀腺髓樣癌的患者為家族遺傳的“先證者”，因此擁有家族遺傳史的患者比例提高至全部患者的25%,。
碘和TSH：攝碘過量或碘缺乏均可使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,。實驗證明，長期的促甲狀腺激素（TSH）刺激能促使甲狀腺增生,，形成結(jié)節(jié)和癌變,。一般認為長期高碘攝入與甲狀腺乳頭狀癌相關(guān)，而碘缺乏則與甲狀腺癌的另外兩種病理類型（濾泡癌和未分化癌）有關(guān),。
放射性損傷：131Ⅰ能使甲狀腺細胞的代謝發(fā)生變化,，細胞核變形,，甲狀腺素的合成大為減少。放射線一方面引起甲狀腺細胞的異常分裂,，導(dǎo)致癌變,；另一方面使甲狀腺濾泡破壞而不能合成甲狀腺激素，由此引起的TSH大量分泌,，也能促發(fā)甲狀腺細胞癌變,。放射線導(dǎo)致甲狀腺癌的最小潛伏期為4年，而最長者可達40年,，多數(shù)在4~10年發(fā)病,。
在上面諸多因素中，放射性射線致癌成為甲狀腺癌最為明確的病因,。一般認為,，其只對15歲之前的青少年造成影響，而15歲之后則不受其威脅,。這主要是因為青少年生長迅速,，其體內(nèi)組織器官處于分裂期的細胞較多，從而因輻射而產(chǎn)生基因編碼錯誤與損傷的可能性也大得多,。尤其是胎兒,，細胞分裂最快，輻射的影響最明顯,。其次是兒童,，受輻射較多的兒童若干年后得甲狀腺癌的概率要比普通兒童高出3~5倍。成人接受頸部放射性輻射后發(fā)生甲狀腺癌的機會則不多見,。
（生物谷Bioon.com）
