據(jù)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的兩項(xiàng)研究，兩條新確證的臨床預(yù)測(cè)法則可識(shí)別低危胸痛患者群,，這類患者可安全離開急診科而無需再接受診斷性評(píng)估,。
這兩條不同的法則都是從針對(duì)急診科患者群的前瞻性隊(duì)列研究中推導(dǎo)出的,，一項(xiàng)研究是由梅奧醫(yī)院的Erik P. Hess博士公布的,，募集了2,718例患者,，另一項(xiàng)研究是由英國(guó)哥倫比亞大學(xué)Frank Scheuermeyer博士公布的，納入了1,669例患者,。
Hess博士等人所募集的患者來自加拿大的2家急診科和美國(guó)的1家急診科,，入組要求包括：年齡≥25歲，有胸痛綜合征,，且接受急性冠脈綜合征(ACS)肌鈣蛋白評(píng)價(jià),；排除標(biāo)準(zhǔn)包括患ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，使用可卡因，及臨床病史不可靠,。在預(yù)測(cè)變量和患者預(yù)后上對(duì)研究者設(shè)盲,。這2,718例患者的平均年齡為60歲，男性占53%,。隊(duì)列中有23%的患者有MI病史,，33%已知患有冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)。1/3(33%)進(jìn)行了心臟負(fù)荷試驗(yàn),，32%被收治入院,，19%隨后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影檢查。梅奧醫(yī)院在急診科設(shè)有觀察室,，在1,205例患者中有48%通過觀察室被收治入院,。
主要終點(diǎn)包括急性MI、血運(yùn)重建或在30 d內(nèi)死亡,，發(fā)生率為12%：6%發(fā)生了急性MI,，10%進(jìn)行了血運(yùn)重建，0.2%(6例患者)死亡(部分患者有1個(gè)以上主要終點(diǎn)),。
在單變量分析中,，與30 d心臟事件有顯著相關(guān)性的因素包括平均年齡(有事件者與無事件者：66歲 vs. 59歲)、男性(69% vs. 44%),、急性MI (37% vs. 21%),、已知的冠心病(57% vs. 29%)，以及卒中或短暫性缺血發(fā)作(8% vs. 4%),。在胸痛病史方面,，顯著的單變量預(yù)測(cè)因子包括胸膜炎性疼痛(7% vs. 19%)、類似于既往缺血的疼痛(47% vs. 21%),，以及醫(yī)生判斷為ACS不典型性疼痛(24% vs. 64%),。在總共38個(gè)與主要終點(diǎn)有關(guān)的變量中以及另外15個(gè)源于臨床病史的變量中,，根據(jù)以下5個(gè)預(yù)測(cè)變量推導(dǎo)出了一條法則：年齡≤50歲，已知的CAD,，ACS典型疼痛,，心電圖(ECG)無急性缺血性改變，以及各心臟肌鈣蛋白值均在第99百分位數(shù)以上,。該法則的敏感性為100%[336例隨后發(fā)生事件的患者中無一漏診,；95%置信區(qū)間(CI)，97.2~100],，特異性為20.9%(2,382例未發(fā)生事件的患者中陽(yáng)性檢出率為79%,；95%CI，16.9~24.9),。
基于這些結(jié)果,，“北美胸痛法則”聲明，滿足這4項(xiàng)心臟標(biāo)準(zhǔn)且年齡在40歲以下的患者可以安全地從急診科出院而無需做緊急心臟負(fù)荷試驗(yàn),。對(duì)于年齡介于41~50歲的患者,，若在癥狀出現(xiàn)后6 h再次行肌鈣蛋白檢測(cè)顯示陰性，則可準(zhǔn)予出院,。
總之,，根據(jù)這條預(yù)測(cè)法則，18%的患者可以安全出院,，其中包括41歲以下,、心電圖無急性缺血表現(xiàn)且單次肌鈣蛋白檢測(cè)呈陰性的患者(7%)，以及41~50歲,、無急性缺血且2次肌鈣蛋白檢測(cè)均為陰性的患者(11%),。研究者表示，這還需要做進(jìn)一步的前瞻性確證,。
Scheuermeyer博士公布的預(yù)測(cè)法則是基于一家加拿大醫(yī)療中心的數(shù)據(jù)推導(dǎo)出的,。在一個(gè)由763例患者構(gòu)成的推導(dǎo)隊(duì)列中，30 d ACS發(fā)生率(MI和無法停止的心絞痛)為22%,，在由906例患者構(gòu)成的確證隊(duì)列中,，13%患有ACS。根據(jù)推導(dǎo)出的“溫哥華胸痛法則”,，若患者滿足下列標(biāo)準(zhǔn)則屬于極低危ACS患者群：初始ECG顯示為非缺血性,，到達(dá)醫(yī)院時(shí)及2 h肌鈣蛋白水平均正常，既往無ACS病史或硝酸鹽類用藥史,，患者年齡在50歲以下,，觸診時(shí)胸痛性質(zhì)不變。這條法則的敏感性為100%,，特異性為18%,。使用該法則,，在確證隊(duì)列的119例ACS患者中查出了118例，敏感性為99.2%(95%CI,，95.4~100),，在787例能出院的患者中查出了184例，敏感性為23.4%(95%CI,，20.6~26.5),。
既往曾有研究試圖制定ACS預(yù)測(cè)法則，但受到了選擇偏倚,、方法學(xué)不夠理想以及敏感性低的限制,。溫哥華法則使用了可靠的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用廣泛的微創(chuàng)檢測(cè)，通過使1/5的患者快速出院而可以節(jié)省醫(yī)療資源,，同時(shí)又不影響患者的預(yù)后,。
在會(huì)議討論中，一位聽眾提及今年上半年發(fā)表的另一條胸痛判定法則,，該法則是基于3,582例在亞非地區(qū)9個(gè)國(guó)家的14個(gè)急診科就診的連續(xù)病例的觀察數(shù)據(jù),，使用了驗(yàn)前概率評(píng)分方法，涉及心肌梗死溶栓療法危險(xiǎn)評(píng)分,、心電圖以及床旁檢測(cè)生物標(biāo)志物——肌鈣蛋白、肌酐激酶MB以及肌球蛋白(Lancet 2011;377:1077-84),。對(duì)此,，杜克大學(xué)急診醫(yī)學(xué)科緊急護(hù)理研究的主任Alexander T. Limkakeng Jr.表示，非常期待今后能有學(xué)者對(duì)這三條法則進(jìn)行比較,。在同一次會(huì)議上看到兩項(xiàng)高質(zhì)量研究令人興奮,，尤其是這兩項(xiàng)研究不僅推導(dǎo)出法則，而且還進(jìn)行了確證,，他認(rèn)為范式轉(zhuǎn)換或許即將開始,。在急診科僅利用病史、ECG和肌鈣蛋白數(shù)據(jù)就能識(shí)別可以安全出院的一些胸痛患者,，雖然還有必要做進(jìn)一步的外部確證,，但結(jié)果令人期待。
Hess博士的研究由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提供的急診醫(yī)學(xué)醫(yī)師獎(jiǎng),、安大略創(chuàng)新基金以及渥太華大學(xué)聯(lián)合資助,，他本人無其他利益沖突。Scheuermeyer博士報(bào)告無利益沖突,。Limkakeng博士披露因?yàn)橐豁?xiàng)心臟生物標(biāo)志物研究而獲得羅氏的經(jīng)費(fèi)支持,，另外還因?yàn)镻roCESS試驗(yàn)獲得國(guó)立衛(wèi)生研究院的經(jīng)費(fèi)支持。(生物谷 Bioon.com)
