7月19日,，國務院醫(yī)改辦公室、衛(wèi)生部,、財政部聯(lián)合召開電視電話會議,，專題部署落實國務院辦公廳《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導意見》和《轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)展改革委財政部衛(wèi)生部關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務意見的通知》，確?；舅幬镏贫群突鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革順利推進,。
在這次會議上最引人關(guān)注的是，國家發(fā)展改革委副主任,、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在講話中表示,，2011年年底前村衛(wèi)生室將全面實施基本藥物制度。
這意味著到今年年底,，基本藥物制度工作將超額完成醫(yī)改方案所規(guī)定的目標,，覆蓋除縣級醫(yī)院之外的所有基層醫(yī)療服務網(wǎng)絡(luò)。對于正在進行的基層醫(yī)改,，這既是一次機遇,，更是一場挑戰(zhàn)。
時間表首次確定
此前公布的《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導意見》,，對基本藥物制度覆蓋村衛(wèi)生室提出了原則性的意見,，但并未給出具體實施要求。而在衛(wèi)生部負責人歷次的表態(tài)中,，對于村衛(wèi)生室實施基本藥物制度也比較謹慎,，主張“鼓勵有條件地區(qū)開展”。
因此,，孫志剛此次表示2011年年底為基本藥物制度在村衛(wèi)生室全面實施的期限,，引起了廣泛關(guān)注，外界將其視作中央為基本藥物制度在村一級擴展確定的時間表,。
實際上,，隨著基本藥物制度在衛(wèi)生院的實施,，村衛(wèi)生室受到的沖擊已經(jīng)越來越明顯。在年初本報進行的百名鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談中,，大部分受訪村醫(yī)表示希望進入基本藥物制度實施范圍,。
記者從衛(wèi)生部藥政司了解到，相關(guān)部門正在對全國村衛(wèi)生室實施基本藥物制度情況進行摸底調(diào)查,。目前,，重慶、四川,、山東,、陜西、云南等省,、市已經(jīng)開始將村衛(wèi)生室全面納入基本藥物制度的實施范圍,。
“基本藥物制度進村是從6月27日開始啟動的，目前已經(jīng)覆蓋全市40個區(qū),、縣1092個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的10500多個村衛(wèi)生室,，涉及的鄉(xiāng)村醫(yī)生超過25萬人。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負責人介紹說,。
記者查閱重慶及其他幾個省,、市的實施文件發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室實施基本藥物制度的內(nèi)容和路徑大致相同,，包括所有村衛(wèi)生室必須全部配備和使用基本藥物,，零差率銷售；通過鄉(xiāng)村一體化管理,，村衛(wèi)生室所需基本藥物由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一采購,、統(tǒng)一配送等。
難題仍是補償
在鄉(xiāng)村醫(yī)生失去最為重要的藥品收入之后,，如何對他們進行合理的補償,，是基本藥物制度進入村衛(wèi)生室之后，政府面臨的最大問題,。
在7月19日的會議上，衛(wèi)生部部長陳竺表示,，要把村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍,，納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌支付范圍，完善補償養(yǎng)老政策,，強化縣級衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一管理,，積極推進鄉(xiāng)村一體化管理，建立科學合理的績效考核機制,，完善監(jiān)管和控費機制,，調(diào)動積極性,，提高服務質(zhì)量和效率，讓每個鄉(xiāng)村醫(yī)生工作得有尊嚴,、有希望,、有保障。
縱觀多個省,、市的改革方案,，補償思路和中央出臺的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)指導意見基本相同。一方面是加強政府對衛(wèi)生室的定額補助,，如四川由省財政每年對每個衛(wèi)生室補助3000元,，陜西各級財政每年共同對每個村衛(wèi)生室補助不低于1萬元等；另一方面是發(fā)放公共衛(wèi)生補貼,，要求能夠由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務盡可能安排給村衛(wèi)生室,。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以通過收取診療費用獲得收入,。
盡管從制度設(shè)計上來看,，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以獲得相對穩(wěn)定的收入，但從部分地區(qū)實際運行的狀況來看,，他們的態(tài)度并不積極,。“在一些地區(qū)，政府補償標準和此前的鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入差距太大,，而醫(yī)療業(yè)務收入基本可以忽略不計,，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入下降還是比較大的，許多人并不滿意,。”一位曾經(jīng)到先行試點地區(qū)調(diào)研的專家告訴記者,。
重慶的“直補”嘗試
重慶最初的改革思路也是實行定額補貼，基本藥物制度在村衛(wèi)生室全面推行以后,，由市財政兜底,，保證每個鄉(xiāng)村醫(yī)生的年收入至少達到1萬元。“但是我們開了好幾次座談會之后發(fā)現(xiàn),，鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性并不高,。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負責人說，鄉(xiāng)村醫(yī)生的消極態(tài)度很可能造成改革的“休克”,，為了保證改革的穩(wěn)定,，他們最終決定采用直補的方式。
所謂直補,，就是“差多少補多少”,。這位負責人告訴記者，鄉(xiāng)村醫(yī)生每次向衛(wèi)生院報告藥品采購計劃之后,，政府按照30%的加成率計算差價,，對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行補償,。
此前重慶市曾做過測算，對村衛(wèi)生室的補償總額大致為1.5個億,。“現(xiàn)在看來可能要超,。”這位負責人分析說，1.5億元是根據(jù)2009年的數(shù)據(jù)測算的,，而在基本藥物制度實施之后,，村衛(wèi)生室業(yè)務量肯定會隨之增長，補償金額也會相應上升,。
在重慶市衛(wèi)生局看來,，直補的方式也是一種探索。在重慶的部分區(qū),、縣,，此前也嘗試過購買服務、定額補償?shù)确绞健?ldquo;現(xiàn)在還不能確定到底哪種補償方式更好,，我們也一直在觀察,。”這位負責人表示，就目前的情況來看,，直補對于鼓勵基層人員的積極性還是有效果的,。
不過，即使改革較為順利的地區(qū)如重慶,，也感受到財政補償?shù)膲毫Α?ldquo;重慶現(xiàn)有18個貧困縣,，自己的財政基本無力支撐改革，只能通過市級財政支持,，我們希望中央能夠通過轉(zhuǎn)移支付或者以獎代補的形式予以支持,。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負責人表示，在國務院關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導意見中已經(jīng)體現(xiàn)了這個意思,，希望配套的補償政策能夠盡快出臺,。
改革剛剛開始
完成了基本藥物制度在村衛(wèi)生室的覆蓋，僅僅是改革的開始,。
記者了解到,，現(xiàn)在重慶已經(jīng)將加強監(jiān)管放在首要位置，防止村衛(wèi)生室通過分解處方,、濫用藥套取補償資金,。為此，他們加強了對村一級機構(gòu)合理用藥的培訓和監(jiān)督,。此外，政府還計劃免費為村衛(wèi)生室配備電腦,，與衛(wèi)生信息中心,、醫(yī)保中心和各醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng),，并對村衛(wèi)生室電子處方實行監(jiān)管。
“下一步,，我們會通過基本藥物制度這個抓手,，推進配套的體制機制改革。”重慶市衛(wèi)生局相關(guān)負責人告訴記者,，改革將包括確定村衛(wèi)生室性質(zhì),，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，保障基層人員的待遇,、養(yǎng)老,、準入、退出等基層人事制度改革以及建立配套的財政補償機制,。
在推進村衛(wèi)生室實施基本藥物制度過程中,，重慶已經(jīng)開始嘗試進行村衛(wèi)生室的配套改革。在全面啟動基本藥物制度前,，黔江,、南岸、大足,、璧山,、永川5個區(qū)、縣先行開展了試點,，各區(qū),、縣試點內(nèi)容各有側(cè)重，如九龍坡,、武隆,、南岸、永川主要探索解決村醫(yī)身份,，榮昌實行鄉(xiāng)村醫(yī)生“工分制”,，銅梁、永川探索實行大學生村醫(yī)制度,，南岸,、永川由區(qū)財政出錢為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買養(yǎng)老保險等。
這些改革將更加深入基層醫(yī)療體制的核心區(qū)域,。中國社會科學院一位專家表示,，與基本藥物制度相伴的配套體制機制改革才是最值得關(guān)注的環(huán)節(jié)。和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比,，村衛(wèi)生室的生存能力更加弱小,，如果在村衛(wèi)生室實施基本藥物制度，而配套的補償和運行機制改革沒有跟上，那對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)的最底層而言,，可能會留下巨大的隱患,。 （生物谷Bioon.com）
