呼吸學(xué)肺炎
核,、肺部腫瘤,、肺不張等肺部疾?。孩偈褂煤粑鼨C48 h后發(fā)?。虎谂c機械通氣前胸片比較出現(xiàn)
肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變,；③肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音,，并具有下
列條件之一者：a．血細胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移,；b．發(fā)熱,，體溫>37
．5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物,；c．起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌,。[5-6]
病原學(xué)診斷
病原學(xué)診斷標準如下：①氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。以消毒吸管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取分泌物行細菌定量培
養(yǎng),，如分離細菌濃度≥10 CFU/mL,，則可診斷，敏感度為93%,、特異度為80%,。②經(jīng)氣管鏡保護
性毛刷。刷取分泌物定量培養(yǎng),，以≥10 CFU/mL為診斷標準,，是VAP最可靠的診斷方法。在未用
抗生素時,，其特異度為90%,，但敏感度僅為40%～60%，這與其取材區(qū)域大小有關(guān),，如預(yù)先使用
了抗生素,，其敏感性則更低。③經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗,。本法可克服氣管鏡保護性毛刷取樣
范圍小的缺點,，以分離細菌≥10 CFU/mL為陽性,，其敏感度和特異度為50%～90%，其陰性培養(yǎng)
結(jié)果 對確認無菌肺組織的敏感度為63%,、特異度為96%,，故在排除VAP時有重要作用。④陽性的
膿液或血培養(yǎng)結(jié)果,。多項研究證實,，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護性毛刷具
有與氣管鏡同樣的效果，而且費用低廉,、操作簡單,。此4項中滿足任何一項即可[7-8],。
組織學(xué)診斷
經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢,，所采集 的分泌物和肺組織，可作組織學(xué)檢查,、特殊病原檢
查和培養(yǎng),，確診率很高，是診斷肺炎的金標準,，但二者均為創(chuàng)傷性檢查,，并發(fā)癥相對較多，且
不能早期診斷,。一般僅用于經(jīng)初始治療無效,，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者
,。
治療及預(yù)防
VAP的治療應(yīng)以抗生素的使用最為重要,，但原發(fā)病的治療、導(dǎo)致VAP的危險因素的預(yù)防和治療,、
營養(yǎng)支持,、免疫治療及加強護理均能改善VAP的預(yù)后。
抗感染治療
早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著,。由于VAP的診斷非常困難,，因此，在臨床
高度懷疑VAP時,，應(yīng)立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療,。近年來隨著病原菌的變遷和多重耐藥
菌株的出現(xiàn)，對 VAP抗生素的選擇上發(fā)生了一些新的變化和趨向,。最初經(jīng)驗性治療的抗生素其
抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌,，包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡
萄球菌)，以提高首次用藥成功率,，有學(xué)者稱此為抗生素首次用藥效應(yīng),。由于臨床疑為VAP的危
重患者事先常常用過抗生素治療,，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗性治療方案時應(yīng)考慮細菌
對先前抗生素耐藥的可能。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃
色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案,，待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果回報后立即改用針對性的,、敏感的
、相對窄譜的抗生素治療,，一般說最初的超廣譜治療在24～72 h后即有可能改用窄譜治療[9]
,。
積極治療原發(fā)病
如果原發(fā)病不能祛除，重癥監(jiān)護病房內(nèi)的一切工作都是徒勞的,。任何的治療均應(yīng)圍繞在祛除原
發(fā)病作出努力,，只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進行,。
免疫治療
雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法,，但是由于當(dāng)前抗生素應(yīng)用不規(guī)范，導(dǎo)致越來越多
的多重耐藥菌株出現(xiàn),，促使人們?nèi)ラ_辟另外的感染治療途徑,。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素
作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視,。近年來有學(xué)者提出了基因治療,，調(diào)節(jié)
宿主的免疫力，優(yōu)點是直接作用于感染細胞或組織,，避免全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引的副作用,。
營養(yǎng)支持
加強營養(yǎng)對于機械通氣患者，特別是VAP患者十分重要,。營養(yǎng)不良患者,，呼吸肌無力，很難脫
機,，這樣患者并發(fā)VAP是很難避免的[10],。營養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營養(yǎng),、胃腸外營養(yǎng)和
胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時進行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng),，糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,。
加強護理工作
在VAP的防治中護理工作起到了相當(dāng)大的作用,，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的
發(fā)生,，主要包括：清除口咽部的分泌物,；充分引流痰液；防止院內(nèi)交叉感染,；呼吸機回路管道
連續(xù)使用48小時后應(yīng)予更換,；回路管道上的冷凝水細菌濃度極高,，清理時避免倒流入氣道；保
持室內(nèi)良好的通風(fēng)環(huán)境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對周圍人群的影響,；呼吸機上的霧化器液所調(diào)
溫度不應(yīng)低于45℃以減少細菌污染,，使用后須徹底消毒。
專家觀點
總之,，臨床上對于VAP的診斷治療是一個十分棘手的難題,，盡管此方面的研究已取得一定的經(jīng)
驗，但仍需進一步的深入研究,。
